SURAT PERNYATAAN IZIN SISWA

Saya yang bertanda di bawah ini :

Nama : .....................................

Alamat : .....................................

No. HP : .....................................

Adalah orang tua dari :

Nama : .....................................

NIS : .....................................

Kelas : ......................................

Dengan ini mengizinkan anak saya untuk mengikuti kegiatan belajar tatap muka di sekolah
pada semester ganjil tahun pelajaran 2020/2021 selama masa pandemi COVID-19 dengan
mematuhi protokol kesehatan yang ditetapkan sekolah. Apabila terjadi sesuatu yang
mengakibatkan terganggunya kondisi kesehatan anak saya selama belajar di sekolah pada
masa pandemi COVID-19 ini, maka saya tidak akan menuntut siapapun dari pihak sekolah.

Demikian surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lhoksukon, 27 Agusutus 2020

Orang tua,
Materai 6000

.................................................................

Catatan :

Bila tidak di izinkan maka siswa akan belajar dari rumah (BDR)