Anda di halaman 1dari 23

BAB I

PENDAHULUAN

Achalasia adalah suatu keadaan khas yang ditandai dengan tidak adanya
peristaltik korpus esofagus bagian bawah dan sfingter esofagus bagian bawah yang
hipertonik sehingga tidak bisa mengadakan relaksasi secara sempurna sewaktu
menelan makanan. Secara histopatologis kelainan ini ditandai oleh degenerasi
ganglia pleksus mesentrikus. Akibat keadaaan ini akan terjadi statis makanan dan
selanjutnya akan timbul pelebaran esofagus.1,2

Achalasia dideskripsikan pertama kali pada tahun 1672 oleh Sir Thomas
Willis. Pada tahun 1881, von Mikulicz mendeskripsikan penyakit ini sebagai suatu
kardiospasme, di mana gejalanya lebih disebabkan oleh suatu gangguan fungsional
daripada suatu gangguan mekanik. Pada tahun 1929, Hurt dan Rake menyatakan
bahwa penyakit tersebut disebabkan oleh kegagalan spinchter esofagus bawah untuk
berelaksasi. Mereka lalu menyebutnya sebagai “achalasia”, sebuah kata dari bahasa
Yunani yang berarti gagal untuk berelaksasi.3

Penyakit yang relatif jarang ditemui. Sebagian besar terjadi dalam umur
pertengahan dengan perbandingan jenis kelamin yang hampir sama. Kelainan ini
tidak diturunkan dan biasanya memerlukan waktu bertahun-tahun untuk
menimbulkan gejala.2

BAB II

1
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Achalasia ialah ketidakmampuan bagian distal esofagus untuk relaksasi dan


peristaltik esofagus berkurang, karena diduga terjadi inkoordinasi neuromuskuler.
Akibatnya bagian proksimal dari tempat penyempitan akan melebar.1,2

B. Epidemiologi

Prevalensi achalasia sekitar 10 kasus per 100.000 populasi. Namun, hingga


sekarang, insidens penyakit ini telah cukup stabil dalam 50 tahun terakhir yaitu
sekitar 1 kasus per 100.000 populasi per tahun. Rasio kejadian penyakit ini sama
antara laki-laki dengan perempuan.3 Di Indonesia terdapat 48 kasus dalam kurun
waktu 5 tahun yang tercatat pada Departemen Penyakit Dalam RSCM.4

C. Etiologi

Bila ditinjau dari etiologinya, achalasia dibagi menjadi 2 bagian, yaitu:



Achalasia Primer. Penyebab tidak diketahui, diduga disebabkan oleh
virus neurotropik yang berakibat lesi pada nucleus dorsalis vagus pada
batang otak dan ganglia misentrikus pada esophagus.

Achalasia sekunder. Disebabkan oleh infeksi (penyakit Chagas), tumor
intraluminer seperti tumor kardia atau pendorongan ekstraluminer
seperti pseudokista pancreas, dapat pula disebabkan oleh obat
antikolinergik atau paska vagotomi.4

D. Patofisiologi

Fungsi utama esofagus adalah mengantarkan makanan tertelan dari faring ke

lambung oleh gerakan peristaltik yang berkisar dari 5-15 detik. Di bagian atas dan

bawah esofagus, sfingter penting untuk kondisi lambung atau penyempitan, kecuali

selama konsumsi makanan. Mukosa esofagus adalah basa dan tidak cocok untuk

asam dari sekresi lambung. Lapisan submukosa memiliki sel-sel sekret yang

menghasilkan lendir untuk membantu pergerakan makanan selama proses

pencernaan. Pada keadaan normal, esofagus menunjukkan dua jenis peristaltik:

2
peristaltik primer dan peristaltik sekunder. Peristaltik primer hanya merupakan

gerakan mengikuti gerakan peristaltik sebelumnya dalam berjalan dan berlanjut ke

kerongkongan selama proses pencernaan. Periode pergerakan ini dimulai dari faring

ke perut diperkirakan selama 8 hingga 10 detik. Jika gerakan peristaltik primer gagal

mendorong semua makanan ke perut, gerakan peristaltik sekunder di mulai. Gerakan

ini dimulai dari saraf mienterik dan beberapa otot berfungsi sebagai gastroesophageal

sphincter. Secara anatomis, sfingter ini tidak berbeda dengan bagian esofagus

lainnya. Secara fisiologis, sfingter akan memiliki konstriksi tonik (dengan tekanan

intraluminal 30 mmHg), berbeda dengan esofagus tengah yang dalam kondisi normal

berada dalam keadaan relaksasi. Ketika gerakan peristaltik selama proses pencernaan

melewati esophagus, proses relaksasi reseptif akan mengendurkan sfingter esofagus

bagian bawah sebelum gerakan peristaltik dan memungkinkan makanan masuk ke

perut., sfingter tidak rileks, sehingga kondisi yang disebut Achalasia terjadi.5

Gambar 1. Patofisiologi Achalasia Oesophagus

E. Manifestasi klinis

3
Disfagia makanan padat dan cair adalah gejala yang paling umum dari

akalasia, diikuti oleh regurgitasi, nyeri dada, mual, muntah, penurunan berat badan,

dan batuk malam.. Pada pasien dengan Achalasia, gejala ini bisa disebabkan oleh

retensi asam lambung atau toksin yang diproduksi oleh fermentasi laktat oleh bakteri

di kerongkongan. Achalasia dibagi menjadi tiga jenis (berdasarkan motilitasnya. Tipe

pertama adalah hipermotile Akalasia, Achaalasia yang kuat, dengan gejala nyeri

disfagia dan regurgitasi. Tipe kedua adalah hypomotile Akalasia dengan disfagia,

nyeri, dan regurgitasi sebagai gejalanya. Tipe terakhir adalah amotil. Achalasia

dengan gejala disfagia dan regurgitasi. Pada Achalasia amotil, ada kegagalan

peristaltik normal sehingga esofagus dilebarkan secara luas pada Achalasia kronis.6,7

F. Diagnosis

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

A. FOTO POLOS THORAX

Pada pemeriksaan foto polos thorax ditemukan meliputi8:


opasitas cembung tumpang tindih mediastinum kanan. Kadang-
kadang dapat hadir sebagai opasitas cembung kiri jika aorta torakalis
berliku-liku.

tingkat cairan udara karena stasis di esofagus toraks diisi dengan
sekresi dan makanan yang ditahan

gelembung lambung yang kecil atau tidak ada

perpindahan anterior dan membungkuk dari trakea pada tampilan
lateral

opasitas alveolar tambal sulam, biasanya bilateral, dapat dilihat. Ini
merupakan pneumonitis akut atau pneumonia aspirasi kronis yang
berhubungan dengan disfagia.8

4
Gambar 2. Gambaran foto thorax memperlihatkan penebalan esophagus

5
B. ESOFAGOGRAFI

Gambar 3.Gambaran Esofagografi

Esofagografi adalah pemeriksaan esofagus dengan menggunakan


kontras. Pemeriksaan esofagografi ini dilakukan sebelum endoskopi untuk
identifikasi terlebih dahulu, dimana disfagia pada keganasan akan mudah
terjadi perforasi karena alat endoskopi.9
Sebelum dilakukan tindakan, pasien dipuasakan terlebih dahulu
selama 4 – 6 jam sebelumnya, untuk pasien dengan kecurigaan akalasia maka
dilakukan puasa 5 hari sebelum tindakan, pasien hanya diberi makanan cair.9
Pada akalasia akan tampak kontras mengisi esophagus yang melebar
mulai dari proksimal sampai distal di mana terjadi penyempitan pada daerah
esophagogastric junction yang menetap pada perubahan posisi. Kontras masih
dapat melewati daerah penyempitan ke dalam gaster.9
Esofagus berdilatasi dan material kontras masuk ke dalam lambung
secara perlahan-lahan bagian distal menyempit dengan gambaran paruh
burung (bird’s beak).10

6
Tampak dilatasi pada daerah dua pertiga distal esophagus dengan
gambaran peristaltic yang abnormal atau hilang dengan gambaran
penyempitan di bagian distal menyerupai ekor tikus (rat tail appearance)9,10,11

Gambar 4. Gambaran normal esofagus dalam pemeriksaan barium swallow

7
Gambar 5. Gambaran akalasia pada esofagografi “bird’s beak” appearance
Dilatasi esofagus dan perlahan-lahan bagian distal menyempit
dengan gambaran paruh burung

Gambar 6. Barium swallow memperlihatkan rat-tail appearance


dilatasi pada daerah dua pertiga distal esofagus dengan gambaran peristaltic
yang abnormal atau hilang dengan gambaran penyempitan di bagian distal
menyerupai ekor tikus

8
C. MANOMETRI ESOFAGUS

Manometrik esofagus adalah pemeriksaan yang terbaik (gold standar)


untuk mendiagnosis achalasia esofagus. Guna pemeriksaan manometrik
adalah untuk menilai fungsi motorik esofagus dengan melakukan
pemeriksaan tekanan di dalam lumen dan spinchter esofagus. Pemeriksaan ini
untuk memperlihatkan kelainan motilitas secara kuantitatif maupun kualitatif.
Pemeriksaan dilakukan dengan memasukkan pipa untuk pemeriksaan
manometri melalui mulut atau hidung. Hal-hal yang dapat ditunjukkan pada
pemeriksaan manometrik esofagus, antara lain12:

Relaksasi spingter esofagus bawah yang tidak sempurna

Tidak ada peristaltik yang ditandai dengan tidak adanya kontraksi
esofagus secara simultan sebagai reaksi dari proses menelan.

Tanda klasik achalasia esofagus yang dapat terlihat adalah tekanan
yang tinggi pada spinchter esofagus bawah (tekanan spinchter
esofagus bawah saat istirahat lebih besar dari 45 mmHg), dan tekanan
esofagus bagian proksimal dan media saat istirahat (relaksasi)
melebihi tekanan di lambung saat istirahat (relaksasi)

9
Gambaran manometri esofagus pada pasien dengan akalasia esofagus

Gambar 7. Gambaran hasil pemeriksaan manometri esofagus

D. ENDOSKOPI (ESOFAGOSKOPI)

Peran utama Endoskopi dalam upaya achalasia difokuskan pada


mengesampingkan obstruksi mekanik atau pseudoachalasia karena mereka
dapat meniru achalasia baik secara klinis dan manometrik. Mirip dengan fitur
manometrik di akalasia, obstruksi mekanik dapat mengakibatkan kedua
gangguan EGJ relaksasi dan esofagus abnormal fungsi tubuh (aperistalsis atau
kontraksi spastik). Presentasi klinis dari disfagia terhadap zat padat dan cairan
yang berhubungan dengan usia yang lebih tua, penurunan berat badan, dan
durasi singkat dari gejala-gejala dapat secara klinis mengarah pada kanker
yang menyusup; Namun, mereka tidak sensitif atau spesifik. Dengan
demikian, pasien yang datang dengan pola motorik atau esofagram yang
konsisten dengan akalasia harus dirujuk untuk penilaian endoskopi dengan
evaluasi hati-hati terhadap EGJ dan kardia lambung pada pandangan
retrofleksi untuk menyingkirkan kanker infiltrasi.
Evaluasi endoskopi juga dapat berguna dalam meningkatkan
kecurigaan awal untuk diagnosis akalasia pada pasien yang salah didiagnosis
dengan GERD. Dalam kelompok ini, temuan endoskopi dari esophagus yang
melebar dengan makanan yang ditahan atau air liur dan persimpangan

10
gastroesophageal yang berkerut sangat membantu dalam menegakkan
diagnosis yang benar.
Temuan endoskopik di akalasia dapat berkisar dari pemeriksaan yang
tampaknya normal ke esofagus sigmoid berliku dilatasi dengan makanan dan
sekresi yang ditahan. Dengan demikian, endoskopi mungkin tidak sensitif
pada mereka dengan esophagus yang tidak berkerut, dan tes motilitas
esofagus diindikasikan jika ada kecurigaan klinis untuk akalasia.
Endoskopi juga memainkan terapi pasca peran pada mereka yang
memiliki kembalinya gejala-gejalanya untuk mengevaluasi kembali EGJ yang
mengecil dibandingkan dengan pengerasan yang diinduksi oleh refluks dari
GERD

Gambar 8. Gambaran esofagus normal pada pemeriksaan endoskopi

11
Gambar 9. Perbandingan achalasia esofagus jika dilihat secara:
A. Anatomis, B. Endoskopi, C. Esofagografi

E. CT SCAN

Computed tomography (CT) scanning dengan peningkatan kontras


oral dapat menunjukkan kelainan esofagus struktural yang terkait dengan
akalasia, terutama dilatasi, yang terlihat pada stadium lanjut.14
Temuan CT tidak spesifik dan sensitif pada tahap awal dari akalasia.
Temuan CT harus selalu dikonfirmasi melalui studi barium swallow dengan
fluoroscopi, endoskopi pencernaan bagian atas, dan manometri
kerongkongan.14,15

Gambar 10. Tampak gambaran dilatasi esofagus pada gambaran CT Scan Thorax15

12
Gambar 11. Tampak pelebaran pada bagian distal esophagus disertai penebalan
dinding15

G. Penatalaksanaan Achalasia Oesophagus

Farmakologi

Calcium channel blocker dan long acting nitrate efektif untuk menurunkan

tekanan di LES dan kadang-kadang mengurangi disfagia, tetapi tidak meningkatkan

kemampuan relaksasi atau gerakan peristaltik LES. Karena waktu transit yang lebih

lama dan tertunda dalam pengosongan esofagus, yang merupakan karakteristik dari

Achalasia, penyerapan dan efektivitas obat oral apa pun tidak dapat dihitung. Obat-

obatan tersebut lebih baik digunakan melalui rute sublingual, seperti nifedipine 10-30

mg sublingual selama 30-45 menit sebelum makan dan ISDN 5 mg sublingual 10-15

menit sebelum makan. Obat-obatan tersebut mengurangi tekanan pada LES sekitar

50%. Ong acting nitrat memiliki waktu yang lebih singkat, 3-27 menit, dan

menunjukkan perbaikan klinis yang lebih baik dalam 53-87% kasus dibandingkan

dengan nifedipine yang bekerja selama 30-120 menit dengan efektivitas 0-75 %.7

13
Batas utama pada mereka obat adalah durasi singkat tindakan yang hanya

mengurangi beberapa gejala dan mengurangi edema perifer, sakit kepala, dan

hipotensi dapat ditemukan pada 30% pasien. Obat yang digunakan terbatas pada

pasien dalam kondisi awal tanpa dilatasi esofagus, atau pada pasien yang menolak

menjalani prosedur invasif. Obat-obatan juga diindikasikan pada Achalasia berat

dengan gejala nyeri dada. Farmakoterapi dalam kondisi ini sangat dianjurkan.16

Injeksi Botolium Toxin Endoskopi

Toksin botulinum adalah toksin neuro yang bekerja untuk menghambat

neurotransmiter pada reseptor kolinergik terminal. Toksin botulinum-A yang

digunakan untuk terapi Achalasia bekerja dengan memecah molekul protein SNAP-

25 di membran presinaptik, sehingga pelepasan asetilkolin diblokir dan menghambat

eksositosis asetilkolin ke area sinaptik. Ini akan menghasilkan kelemahan otot

sementara dengan menghalangi stimulasi kolinergik di LES.16

Injeksi toksin botulinum secara lokal dapat mengurangi tekanan LES dan

meningkatkan pengosongan esofagus pasif. Toksin disuntikkan melalui skleroterapi

selama endoskopi. Dalam kondisi normal, 80 hingga 100 unit Botulinum toxin-A

disuntikkan di setiap kuadran LES untuk mengurangi tekanannya, meningkatkan

pembukaan esofagus, dan memperbaiki pengosongan esofagus.16

Dilatasi Pneumatik

Prosedur dilatasi pertama kali dilakukan untuk mengobati akalasia. Prinsip

terapi ini adalah melemahkan esofagus. Dilatasi endoskopi dipercaya sebagai terapi

bedah yang paling aman untuk akalasia. Dilator pneumatik adalah preffered

dibandingkan dilator kaku dalam terapi akalasia karena efeknya yang melebar dan

memecah serat otot di LES. Beberapa dilator pneumatik hanya sedikit data yang bisa

mendukungnya. Perawatan dilatasi secara perlahan mengurangi gejalanya. Perawatan

yang paling sederhana untuk dilakukan adalah prosedur penyumbatan Hurst, terbuat

dari karet yang mengandung merkuri, memiliki empat ukuran yang berbeda dalam

14
skala F (France). Ia bekerja terutama berdasarkan gravitasi menggunakan steker

radius terkecil ke yang terbesar. Efektivitasnya hanya 50% tanpa kasus kekambuhan,

35% dengan kekambuhan, dan 15% gagal merespons.16

15
BAB III

Laporan Kasus

A. Identitas

 Nama : Tn.K

 Jenis Kelamin : Laki-Laki

 Umur : 28 Tahun

 Pekerjaan : Buruh

 Pendidikan terakhir : SMA

 Tanggal Pemeriksaan : 01/11/2018

B. Anamnesis
 Keluhan Utama : Sulit makan dan minum

 Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RS dengan keluhan sulit makan dan minum sejak kurang lebih 3

bulan yang lalu. Pasien mengaku sering muntah dan merasa tidak nyaman di dada

setiap kali makan terutama pada makanan yang padat. Pasien juga mengeluh

merasa nyeri pada dada dan kadang ada rasa terbakar di dada ketika memaksa

untuk makan ataupun minum. Keluhan sesak tidak ada, batuk tidak ada,demam

tidak ada. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya tidak ada dan riwayat keluarga

juga tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat DM (-)

Riwayat HT (-)

Riwayat Jantung (-)

 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa

16
C. Pemeriksaan fisis

 Keadaan umum : Sakit ringan


 Kesadaran : Compos mentis

Anggota gerak
 Atas : Akral hangat, edema (-/-), tidak ada hambatan gerak
 Bawah : Akral hangat, edema (-/-), hambatan gerak (-/-)

D. Pemeriksaan penunjang
Radiologi

17
18
Gambar 12. Gambar CT Scan Thorax Tn.K

Foto CT Scan Thorax :


- Tampak penyempitan pada distal oesophagus disertai dilatasi bagian
proximalnya mucosa reguler
- Corakan bronchovasculer dalam batas normal
- Tidak tampak proses spesifik maupun nodul metastasis
- Tidak tampak pembesaran KGB peribronchial maupun subcarina
- Cor dalam batas normal
- Sinus dan diafragma dalam batas normal
- Hepar dalam batas normal
- Tulang-tulang intak

Kesan : Achalasia Oesophagus

E. Resume
Pasien laki-laki usia 28 tahun datang ke RS dengan keluhan sulit makan dan

minum sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu. Pasien mengaku sering muntah dan

merasa tidak nyaman di dada setiap kali makan terutama pada makanan yang padat.

Pasien juga mengeluh merasa nyeri pada dada dan kadang ada rasa terbakar di dada

ketika memaksa untuk makan ataupun minum. Keadaan umum : sakit ringan,

berdasarkan pemeriksaan radiologi didapatkan kesan Achalasia oesophagus.

F. Diagnosa kerja
19
Achalasia Oesophagus

G. Diagnosis banding

- Carsinoma oesophagus

H. Penatalaksanaan

- ISDN 5 mg 3x1

BAB IV

PEMBAHASAN

Akalasia ialah ketidakmampuan bagian distal esofagus untuk relaksasi dan

peristaltik esofagus berkurang, karena diduga terjadi inkoordinasi neuromuskuler.

Akibatnya bagian proksimal dari tempat penyempitan akan melebar.

Pasien laki-laki usia 28 tahun datang ke RS dengan keluhan sulit makan dan

minum sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu. Pasien mengaku sering muntah dan

merasa tidak nyaman di dada setiap kali makan terutama pada makanan yang padat.

Pasien juga mengeluh merasa nyeri pada dada dan kadang ada rasa terbakar di dada

ketika memaksa untuk makan ataupun minum. Keadaan umum : sakit ringan,

berdasarkan pemeriksaan radiologi didapatkan kesan Achalasia oesophagus

Berdasarkan keluhan yang diperoleh dari hasil anamnesis, terdapat beberapa

keluhan yang mengarahkan diagnosis ke Achalasia oesophagus dan juga pada

pemeriksaan radiologis menunjukkan adanya dilatasi pada bagian proximal serta

penyempitan pada bagian distal esofagus. Pada kasus ini pasien merupakan pasien

rawat jalan.

20
BAB V

PENUTUP

Kesimpulan

Akalasia ialah ketidakmampuan bagian distal esofagus untuk relaksasi dan

peristaltik esofagus berkurang, karena diduga terjadi inkoordinasi neuromuskuler.

Akibatnya bagian proksimal dari tempat penyempitan akan melebar.

Ada beberapa pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan untuk

mendiagnosa Achalasia oesophagus. Pemeriksaan Manometrik esofagus adalah

pemeriksaan gold standar untuk mendiagnosis achalasia esofagus. Endoskopi dalam

upaya achalasia difokuskan pada mengesampingkan obstruksi mekanik atau

pseudoachalasia karena mereka dapat meniru achalasia baik secara klinis dan

manometrik. Pemeriksaan esofagografi juga dilakukan sebelum endoskopi untuk

identifikasi terlebih dahulu, dimana disfagia pada keganasan akan mudah terjadi

perforasi karena alat endoskopi. CT Scan dapat menunjukkan kelainan esofagus

struktural yang terkait dengan akalasia, terutama dilatasi, yang terlihat pada stadium

lanjut. Selain itu pemeriksaan polos thorax dapat juga dilakukan tetapi kurang

bermakna dikarenakan pada foto polos kelainan khas pada achalasia sulit dinilai.

DAFTAR PUSTAKA

21
1. Vaezi, M. Diagnosis and Management of Achalasia . ACG Clinical
Guideline. 2013.

2. Patti, MG. (2011). Medscape. Dipetik November 9, 2018, dari


www.medscape.com: https://emedicine.medscape.com/article/169974

3. Kurniawan A, Simadibrata M. 2013. Approach for diagnostic and treatment


of Achalasia. Jakarta. The Indonesia Journal of Gastroenterology,Hepatology
and Digestive Endoscopy.

4. Bakry HA. Akalasia. Dalam : Sudoyo A, Setyohadi B, Alwi I, Simadibrata


M, Setiati S, et. al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 4th ed. Jakarta: Interna
Publ 2014.Hal.1743.

5. David C, Sabiston. Buku Ajar Bedah. 2nd ed. Jakarta:ECG 1995:II.Hal.460-


7

6. Marco, EA. (2017, Desember 28). Medscape. Dipetik November 9, 2018, dari
www.medscape.com: https://reference.medscape.com/article/169974-clinical

7. Schulz G. Disturbances of the motor function of the esophagus (2012).


Dipetik November 9, 2018, dari http:// www. achalasia.eu

8. Hacking, C. (2018). Radiopaedia. Dipetik November 10, 2018, dari


www.radiopaedia.com: https://radiopaedia.org/articles/achalasia

9. Guy E, 2014. Achalasia. Belgium. Department of Gastroenterology


University Hospital Leuven.

10. Rasad, Syahriar. 2005. Radiologi Diagnostik. Fakultas Kedokteran


Universitas Indonesia. Jakarta. Hal. 406

11. Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Rastuti RD. Buku ajar ilmu
kesehatan telinga, hidung, tenggorok, kepala, dan leher edisi keenam. Jakarta:
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007. Hal. 290

12. O Neill. (2013,). Achalasia: A review of clinical diagnosis, epidemiology,


treatment and outcome. Retrieved November 10, 2018, from
www.wjgnet.com

13. Vaezi, M, 2015. The Pathogenesis and Management of Achalasia: Current


Status and Future Directions. USA. Department of Gastroenterology
University Hospital Vanderbilt.

22
14. Dave, S. (2018). Radiopaedia. Dipetik November 10, 2018, dari
www.radiopaedia.com: https://radiopaedia.org/cases/achalasia-24

15. Gernstenmaier, F. (2018). Radiopaedia. Dipetik November 10, 2018, dari


www.radiopaedia.com: https://radiopaedia.org/cases/achalasia-11

16. Hedayanti,N,. 2016. Achalasia: A Review of Etiology, Pathophysiology, and


Treatment. Jakarta. The Indonesia Journal of Gastroenterology,Hepatology
and Digestive Endoscopy.

23