FAKULTAS KEDOKTERAN UNHAS MAKASSAR

BAGIAN ORTOPEDI & TRAUMATOLOGI

RUMAH SAKIT WAHIDIN SUDIROHUSODO
Perintis Kemerdekaan Km.11, Tamalanrea Makassar 90245, Telp/Fax: 0411-590190, E-Mail: ortopedi_unhas@yahoo.com

PANDUAN INFORMED CONSENT

PENGGUNAAN NAILING
 IDENTITAS PASIEN
NAMA :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
NO. REGISTER :
NO. TELPON/HP I :
NO. TELPON/HP II :
NO. TELPON/HP III :
ALAMAT (DAERAH) :

RUMAH SAKIT (DAERAH) :

ALAMAT (MAKASSAR) :

 DIAGNOSIS :

 RENCANA TINDAKAN : OPEN/CLOSED NAILING

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengerti dengan kewajiban saya untuk datang kontrol ke
poliklinik ortopedi RS Wahidin pada waktu yang ditentukan (6 minggu dan 12 minggu
sesudah operasi) dan jikalau hal tersebut tidak memungkinkan saya akan mengirimkan data-
data yang diperlukan (foto klinis dan xray) dari RS daerah terdekat.

Makassar, Pukul:
WITA

TANDA TANGAN PASIEN / KELUARGA TANDA TANGAN SAKSI KELUARGA

TANDA TANGAN CHIEF RUANGAN TANDA TANGAN DPJP / SUPERVISOR