d SURAT RUJUKAN

BUKTI PEMBAYRAN TRANSPORTASI

Nomor :
Dari Puskesmas :
Tujuan :

Mohon Pemeriksaan dan pemberian lebih lanjut atas pasien :

Nama :
Umur :
Alamat :
No.Kartu Identitas :
Status : Umum/jamkesra/jamkesmas
Diagnosa Sementara :
Keterangan :

Atas bantuannya ,di ucapkan Terima Kasih...

Simpang Teritip, 20
Yang Merujuk
Yang Di rujuk ( Tujuan ) dokter yang memeriksa
Dokter/Direktur RS

........................................... ................................................

JUMLAH PASIEN RAWAT INAP dan RUJUKAN JANUARI S/D 15 DESEMBER 2012

N BULAN JMLH NO B U L A N JMLH

O PASIEN PASIEN
1. JANUARI 5/6 7. JULI 50/14
2. FEBRUARI 68/8 8. AGUSTUS 22/10
3. MARET 73/11 9. SEPTEMBER 46/11
4. APRIL 64/11 10. OKTOBER 45/10
5. MEI 59/14 11. NOVEMBER 62/13
6. JUNI 49/27 12. DESEMBER 19/9
TOTAL= 539 PASIEN RANAP
140 PASIEN DI RUJUK

No,tanggal,nama bahan ,jmlh ,jmlah pengembalian,tgl,paraf

N Tanggal Nama Jmlh di cuci Jmlah kering Tggal/paraf

O

N tanggal Nama bahan jumlah Jumlah Tanggal/paraf

 O pengembalian

JUMLAH PASIEN RAWAT INAP dan RUJUKAN& rawat jalan ps jamkesra JANUARI S/D
15 DESEMBER 2012

N BULAN JMLH NO B U L A N JMLH

O PASIEN PASIEN
1. JANUARI 1/6/77 7. JULI 22/13/200
2. FEBRUARI 26/8/183 8. AGUSTUS 11/8/216
3. MARET 32/10/301 9. SEPTEMBER 24/10/181
4. APRIL 32/11/221 10. OKTOBER 32/8/252
5. MEI 27/15/224 11. NOVEMBER 35/10/262
6. JUNI 22/24/221 12. DESEMBER 26/9/199
TOTAL= 539 PASIEN RANAP
140 PASIEN DI RUJUK

SURAT PERJANJIAN
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl.Raya pangkalpinang-Muntok Km 102 Kecamatan Simpang Teritip

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Meri Puspitadewi

Alamat : Pelangas simpang Teritip
Instansi : Puskesmas Simpang Teritip
Status : PHL

Menyatakan dengan ini bahwa saya:

1.Tidak akan Meninggalkan tugas pada saat jam dinas.
2.Akan menjalin kerjasama antara sesama perawat jaga di rawat inap.
3.Setiap dinas pagi akan memakai baju PHL.
4.Tidak akan membawa masalah keluarga ke tempat tugas.

Demikian Surat Perjanjian ini saya buat,dan bila saya melanggar isi perjanjian di atas, saya
bersedia untuk mendapatkan sangsinya.

Simpang Teritip Februari 2013

Mengetahui
Kepala Puskesmas Simpang Teritip
Saya yang berjanji

Dr.Fatrisia
Meri puspita dewi NIP.19810316 200804 1 001
Kepala Ruangan rawat inap

Rasipan
NIP.19790324 200604 100 3

Tembusan :
1.Dinas Kesehatan
2.Bersangkutan

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl. Poros Muntok - Pangkal Pinang Km 35 Kecamatan Simpang Teritip

NOTA PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP

N URAIAN JUMLAH
O
1. RUANGAN Rp.10.000 /Hari
2. OBAT Rp.10.000 /Hari
3. MAKAN Rp.12.000 /Hari
4. INJEKSI Rp. 3.000 /
injeksi
5. INFUS Rp. 5.000
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl. Poros Muntok - Pangkal Pinang Km 35 Kecamatan Simpang Teritip
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Umur :
Alamat :
Hubungan dengan keluarga :
Atas permintaan sendiri tidak mau ..............................................
dan jika setelah pulang terjadi sesuatu hal terhadap saya/keluarga saya/teman saya,
saya tidak akan menuntut apapun terhadap pihak puskesmas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat,dengan sadar dan menerima segala resiko nya.

Sp.teritip,

Saksi 1:
yang membuat pernyataan
...........................
Saksi 2:

...............................
............................ ...............
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl.Raya Pangkal Pinang-Muntok Km 102 Kecamatan Simpang Teritip

NAMA : RUANGAN :
UMUR : JAM :
J.KELAMIN : TANGGAL MASUK :
AGAMA : TANGGAL KELUAR :
ALAMAT : PASIEN PULANG DALAM KEADAAAN
PEKERJAAN : 1.SEMBUH
DOKTER YG MERAWAT : 2.MENINGGAL
DIAGNOSIS : 3.RUJUK
NO REGISTER : 4.ATAS PERMINTAAN SENDIRI
RIWAYAT PENYAKIT : LABORATORIUM :
TANGGAL :

HEMATOLOGI :
HB : Gr %
LEUKOSIT :
MAL :
ERITR :
LED :
GOL. :
TROMB. :

URINE
PROTEIN :
GLUOSA :
UROBILIN :
BILIRUBIN :
TEST KEHAMILAN :
THERAPY
KIMIA
GULA DARAH SEWAKTU :
GULA DARAH PUASA :
KOLESTEROL :
URIC ACID :

DIET:
 LIST KONTROL PASIEN
TGL KELUHAN TD P RR T THERAPY
PASIEN
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl. Poros Muntok - Pangkal Pinang Km 35 Kecamatan Simpang Teritip
______________________________________________________________________________

TUPOKSI KEPERAWATAN

1. MEMELIHARA KEBERSIHAN DAN KERAPIHAN DI DALAM RUANGAN

2. MENERIMA PASIEN BARU

3. MELAKSANAKAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN METODE PROSES

KEPERAWATAN

4. MEMPERSIAPKAN PASIEN PULANG

5. MEMBIMBING DAN MENGAWASI PEKARYA KESEHATAN

6. MENGATUR TUGAS JAGA

7. MENGELOLA PERALATAN MEDIK DAN KEPERAWATAN BAHAN HABIS

PAKAI DAN OBAT

8. MENGELOLA ADMINISTRASI.

KEPAL RUANGAN SIMPANG TERITIP, 13

MENGETAHUI,
PLH. PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
 RASIPAN PARIDAH
NIP.197903242006041003 NIP. 19650203 198912 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl. Poros Muntok - Pangkal Pinang Km 35 Kecamatan Simpang Teritip
TUGAS POKOK CLEANING SERVICE

1. JAM KERJA : DI MULAI JAM 06.00 WIB Sd. JAM 11.00

2. WILAYAH KERJA : RUANG RAWAT INAP DAN RUANG TENGAH

PUSKESMAS

 MEMBERSIHKAN SELURUH RUANGAN RANAP ( MENYAPU DAN MENGPEL)

 MEMBUANG SAMPAH DI DALAM RUANGAN RAWAT INA

 MEMBERSIHKAN KACA INDOOR DAN OUTDOOR SETIAP HARI

 MEMBERSIHKAN KAMAR MANDI DI SELURUH RUANGAN RANAP SETIAP

HARI :
a. MENYIKAT LANTAI DAN MEMBERSIHKAN CLOSET
b. MEMBERSIHKAN DINDING KAMAR MANDI
c. MENGURAS BAK AIR KAMAR MANDI 1 MINGGU SEKALI SETIAP HARI
JUM’AT

 MEMBERSIHKAN WASTAFEL

 MENYAPU HALAMAN SETIAP HARI

 MEMBERSIHKAN DAN MENGEPEL LANTAI HALAMAN/TERAS SETIAP HARI

 SEBELUM PULANG RUANGAN DI BERSIHKAN KEMBALI.

 KEPAL RUANGAN SIMPANG TERITIP, 03 Sep. 13
MENGETAHUI,
PLH. PUSKESMAS SIMPANG TERITIP

RASIPAN PARIDAH
NIP.197903242006041003 NIP. 19650203 198912 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl.Raya PangkalPinang- Muntok Km.102 Kecamatan Simpang Teritip

SURAT PERNYATAAN MENOLAK DI RUJUK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Hubungan dengan pasien :

Menyatakan menolak untuk di rujuk ke .......................................................terhadap pasien:

Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :

Dan jika terjadi sesuatu hal yang tidak di inginkan ,maka pihak keluarga tidak akan menuntut
pihak Puskesmas Simpang Teritip.
 Sp.teritip,................................
Yang menyatakan

...............................................

Saksi 1:.................................

Saksi 2:.................................

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl.Raya PangkalPinang- MUNTOK Km 102 Kecamatan Simpang Teritip

SURAT PERNYATAAN PULANG APS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Hubungan dengan pasien :

Menyatakan meminta pulang atas permintaan sendiri terhadap pasien:

Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :

Dan jika terjadi sesuatu hal yang tidak di inginkan ,maka pihak keluarga tidak akan menuntut
pihak Puskesmas Simpang Teritip.
 Sp.teritip,................................
Yang menyatakan

...............................................

Saksi 1:.................................

Saksi 2:.................................

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl.Raya PangkalPinang- Muntok Km 102 Kecamatan Simpang Teritip
_____________________________________________________________________________

SURAT PERINTAH RUJUKAN

NOMOR : 800/ /PKMST/ /2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Simpang Teritip dengan ini:

MENUGASKAN
1. Nama :
NIP/GOL :
Pangkat / Gol :
Jabatan :

2.Nama : Julian Apriadi

NIP/GOL : Sopir Ambulance Puskesmas Simpang Teritip

Tujuan Perjalanan :
Lama Perjalanan : 1 Hari
Untuk : Merujuk Pasien

Nama :
Umur :
Status :
Alamat :
Diagnosa :

Tiba di : Ditetapkan di :Simpang Teritip

Pada Tanggal : ........................... Pada Tanggal :
__________________________ ____________________________
Kepala puskesmas Simpang Teritip
 Rusian,SKM
(......................................................) (NIP.19780728 200501 1 005)

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl.Raya pangkalpinang-Muntok Km 102 Kecamatan Simpang Teritip
______________________________________________________________________________

SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Nomor : 441/ /SPRI/PKMST/

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa yang tersebut di bawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
No Kartu BPJS :

Untuk dirawat di puskesmas Simpang Teritip dengan diagnosa

Demikian perintah ini di buat tanpa paksaan pihak manapun untuk dapat di gunakan
sebagaimana mestinya.

Simpang teritip,
 dr.
-------------------------------
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl.Raya pangkalpinang-Muntok Km 102 Kecamatan Simpang Teritip
______________________________________________________________________________
SURAT PERINTAH RAWAT INAP
Nomor : 441/ /SPRI/PKMST/2014

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Novi Aktari Utami
NIP :
Jabatan : Dokter Pelaksana

Dengan ini menyatakan bahwa yang tersebut di bawah ini :

Nama : Masro’ah
Umur : 66 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Air Nyato
No Kartu BPJS : 0000362299588

Untuk dirawat di puskesmas Simpang Teritip dengan diagnosa Hipertensi Urgency.

Demikian perintah ini di buat tanpa paksaan pihak manapun untuk dapat di gunakan
sebagaimana mestinya.
 Simpang teritip,18 Desember 2014

dr.Novi aktari Utami

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl.Raya pangkalpinang-Muntok Km 102 Kecamatan Simpang Teritip
______________________________________________________________________________
SURAT PERINTAH RAWAT INAP
Nomor : 441/ /SPRI/PKMST/2014

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Novi Aktari Utami
NIP :
Jabatan : Dokter Pelaksana

Dengan ini menyatakan bahwa yang tersebut di bawah ini :

Nama : Manila
Umur : 49 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Mayang
No Kartu BPJS : 000028364196

Untuk dirawat di puskesmas Simpang Teritip dengan diagnosa Observasi Vertigo.

Demikian perintah ini di buat tanpa paksaan pihak manapun untuk dapat di gunakan
sebagaimana mestinya.
 Simpang teritip,20 Desember 2014

dr.Novi aktari Utami

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl.Raya pangkalpinang-Muntok Km 102 Kecamatan Simpang Teritip

___________________________________________________________________________

BUKTI PELAYANAN

Nama :

Umur :

Alamat :

No.Kartu BPJS :

Diagnosa :

Jenis Pelayanan :

Tanggal Pelayanan :

Yang Memberi Pelayanan Bidan Jaga

.......................................... ....................................................

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl.Raya pangkalpinang-Muntok Km 102 Kecamatan Simpang Teritip
BUKTI PELAYANAN BPJS KESEHATAN PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
NOMOR: /PKMST/BPJS/2015

NAMA PASIEN :

UMUR :

ALAMAT :

HUBUNGAN :

NAMA PESERTA :

NO BPJS :

DIAGNOSA PENYAKIT :

TINDAKAN PERAWATAN :

TANGGAL MASUK :

TANGGAL KELUAR :
 Simpang Teritip,

Tanda Tangan Peserta Kepala puskesmas simpang teritip

( ) Rusian,SKM
NIP : 19780728 200501 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl.Raya pangkalpinang-Muntok Km 102 Kecamatan Simpang Teritip
SURAT PENGANTAR

Simpang Teritip, Maret 2015

Kepada
Yth.Kepala BPJS Kesehatan
Cabang Pangkal Pinang
di-

Pangkal Pinang

Bersama ini kami sampaikan Data Pelayanan Peserta BPJS yang ada
di Puskesmas Simpang Teritip, Kecamatan Simpang Teritip Kabupaten Bangka Barat Bulan
Januari 2015.

N Jenis Pelayanan Kasus Jumlah Biaya

O
1. Rawat Inap Tingkat pertama 2 Rp 720.000
2. Persalinan - -
3. Rujukan - -
No.Rekening :162.30.00001,Bank Sumsel BaBel Cabang Muntok,an.Kas Umum Daerah
Kabupaten Bangka Barat.

Demikianlah data tersebut kami sampaikan.Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas Simpang Teritip

Rusian,SKM
NIP : 19780728 200501 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl.Raya pangkalpinang-Muntok Km 102 Kecamatan Simpang Teritip
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl.Raya pangkalpinang-Muntok Km 102 Kecamatan Simpang Teritip

SURAT PERNYATAAN

NO :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rusian,SKM

Jabatan : Kepala Puskesmas Simpang Teritip

Faskes : Puskesmas Simpang Teritip

Menyatakan bahwa tidak ada klaim pelayanan non kapitasi di faskes Simpang Teritip bulan

Pelayanan Januari tahun 2015.Dengan demikian,apabila dalam periode selanjutnya di temukan

Klaim sesuai bulan pelayanan diatas maka kami tidak akan menagihkan kembali ke BPJS

Kesehatan.

Simpang Teritip, 2015

Mengetahui yang membuat pernyataan

Kepala Dinas Kesehatan Kepala PKM Simpang teritip
Kota/kabupaten Bangka Barat
dr.H.Andri Nurtito,Mars Rusian,SKM____________
NIP.19670909 20112 1 001 NIP. 19780728 200501 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Alamat : Jl.Raya pangkalpinang-Muntok Km 102 Kecamatan Simpang Teritip
______________________________________________________________________________

SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan di kirimnya klaim non kapitasi bulan desember tahun 2015 kami
menyatakan bahwa :

1.Tidak adanya klaim rujukan pada bulan tersebut (Desember).

2.Tidak adanya klaim persalinan pada bulan tersebut (Desember ).

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Sp.Teritip,
Mengetahui

Kepala Puskesmas Simpang teritip

Rusian,SKM
NIP.19780728 200501 1 005