Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR DETEKSI TUMBUH KEMBANG ANAK

PUSKESMAS : Pandanarum ,Kecamatan Pandanarum ,Kabupaten Banjarnegara ,Provinsi Jawa Tengah

I . IDENTITAS ANAK

1. Nama :Kanza ,jenis kelamin laki laki


2. Nama ayah : Tn Yanto ,Nama ibu : Ny Leni
3. Alamat : Pasegeran Rt 03 ,Rw 02
4. Tanggal pemeriksaan : 18 -04 -2016
5. Tanggal lahir : 01-06-2013
6. Umur anak : 35 bulan

. II ANAMNESA

1. Keluhan Utama : Kurang napsu makan


2. Apakah anak punya masalah tumbuh kembang ; tidak

III .PEMERIKSAAN RUTIN SESUAI JADWAL /JIKA ADA KELUHAN

1.BB= 13 Kg , TB =91 cm . 1 .Gizi baik

2.Gizi kurang

3.Gizi buruk

4.Gizi lebih

5. Rujuk : ya /tidak

2 .LIKA ; 1 .Normal

. 2 Mikrosefal

3 .Makrosefal

Anda mungkin juga menyukai