PEMERINTAHAN KABUPATEN KAMPAR

DESA GUNUNG BUNGSU

KECAMATAN XIII KOTO KAMPAR
Jl. Poros Desa Gunung Bungsu Kode
Pos:28453

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

No: 401/ KESRA / 271

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Gunung Bungsu Kecamatan XIII
Koto Kampar Kabupaten Kampar, Provinsi Riau, dengan ini menerangkan bahwa :

NO NAMA ALAMAT

Nama Suami Aswadi Dusun IV Gunung Bungsu

1
Nama Istri Sumiati Dusun IV Gunung Bungsu
Nama Suami Khairunnas Dusun IV Gunung Bungsu
2
Nama Istri Sumarni Dusun IV Gunung Bungsu
Nama Suami Fidal Casro Dusun III Gunung Bungsu
3
Nama Istri Nureti Dusun III Gunung Bungsu
Nama Suami Habibi Dusun III Gunung Bungsu
4
Nama Istri Novita Santi Dusun III Gunung Bungsu
Nama Suami    
5
Nama Istri Nurtis Dusun II Gunung Bungsu
Nama Suami Jasman Dusun I Gunung Bungsu
6
Nama Istri Kasmawati Dusun I Gunung Bungsu
Nama Suami Midir Dusun I Gunung Bungsu
7
Nama Istri Asma Dusun I Gunung Bungsu
Nama Suami    
8
Nama Istri Rodia Dusun I Gunung Bungsu
Nama Suami Rastunidal Dusun I Gunung Bungsu
9
Nama Istri Nurdini Dusun I Gunung Bungsu
Nama Suami Jesri Efendi Dusun II Gunung Bungsu
10
Nama Istri Rini Dusun II Gunung Bungsu
Nama Suami Kasmi Dusun III Gunung Bungsu
11
Nama Istri Asmawati Dusun III Gunung Bungsu
Nama Suami Mujad Dusun III Gunung Bungsu
12
Nama Istri Indah Permata Dusun III Gunung Bungsu
Nama Suami Ery Damanik Dusun IV Gunung Bungsu
13
Nama Istri Nurlia Dusun IV Gunung Bungsu
Nama Suami    
14
Nama Istri Ita Dusun II Gunung Bungsu
Nama Suami Ahmadi Dusun I Gunung Bungsu
15
Nama Istri Karmila Dusun I Gunung Bungsu
Nama Suami Sirajudin Dusun I Gunung Bungsu
16
Nama Istri Ratainis Dusun I Gunung Bungsu
17 Nama Suami Zulpan Dusun I Gunung Bungsu
 Nama Istri Nurlis Dusun I Gunung Bungsu
Nama Suami Andes Dusun I Gunung Bungsu
18
Nama Istri Fatmawati Dusun I Gunung Bungsu
Nama Suami  
19
Nama Istri Yurnalis Dusun II Gunung Bungsu
Nama Suami Almidi Dusun IV Gunung Bungsu
20
Nama Istri Mei Ida Lestari Dusun IV Gunung Bungsu

Yang namanya tersebut diatas adalah benar Penduduk Desa Gunung Bungsu
Kecamatan XIII Koto Kampar Kabupaten Kampar, Provinsi Riau, dan menurut
sepengetahuan serta data yang kami miliki termasuk dalam Rumah Tangga Tidak
mampu/Miskin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar digunakan

sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : GUNUNG BUNGSU

PADA TANGGAL : 05 November 2020
Kepala Desa Gunung Bungsu

Ns. DEDI PUTERA,S.Kep