LAPORAN KASUS

BAGIAN ILMU ANESTESI

JANUARI 2021
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

GAGAL NAPAS

Oleh :
Renaldy Rajab, S.Ked

Pembimbing :
dr. Zulfikar Djafar, M.Kes., Sp.An

(Dibawakan dalam rangka tugas kepaniteraan klinis bagian Ilmu Anestesi)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
2020
 KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr. Wb

Syukur alhamdulillah penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah

memberikan rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulisan laporan kasus ini dapat
diselesaikan. Shalawat serta salam semoga selalu tercurahkan kepada Baginda Besar
Nabi Muhammad SAW.

Laporan kasus ini dapat terselesaikan dengan baik dan tepat pada waktunya sebagai
salah satu syarat dalam menyelesaikan Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Anestesi.
Secara khusus penulis sampaikan rasa hormat dan terima kasih yang mendalam
kepada dr. Zulfikar Djafar, M.Kes., Sp.An selaku pembimbing yang telah banyak
meluangkan waktu dengan tekun dan sabar dalam membimbing, memberikan arahan
dan koreksi selama proses penyusunan tugas ini hingga selesai.
Penulis menyadari bahwa penyusunan laporan kasus ini belum sempurna adanya
dan memiliki keterbatasan tetapi berkat bantuan dan dorongan dari berbagai pihak,
baik moral maupun material sehingga dapat berjalan dengan baik. Akhir kata, penulis
berharap agar laporan kasus ini dapat memberi manfaat kepada semua orang.

Makassar, Januari 2021

Penulis

1
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Renaldy Rajab, S.Ked

NIM : 105505404318

Judul Lapsus : Gagal Napas

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian

Ilmu Anestesi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Makassar.

Makassar, Januari 2021

Pembimbing Mahasiswa

dr. Zulfikar Djafar, M.Kes., Sp.An Renaldy Rajab, S.Ked

3
 LAPORAN KASUS

SKENARIO
Seorang perempuan berusia 28 tahun dibawa oleh keluarganya ke unit gawat
darurat RS dengan keluhan sesak napas sejak 2 jam yang lalu. Riwayat kecelakaan
lalu lintas (+), tidak ada penyakit penyerta. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
tampak sianosis, tekanan darah 130/90 mmHg, denyut nadi 120x/menit,frekuensi
napas 32 x/menit, suhu 37oC. Regio thoraks nampak jejas pada dada kiri dan jejas
pada region abdomen kiri atas.

KATA/KALIMAT KUNCI :

1. Perempuan, 28 tahun

2. Sesak napas sejak 2 jam yang lalu.

3. Riwayat kecelakaan (+)

4. Tidak ada penyakit penyerta

5. Tampak sianosis

6. Tanda-tanda vital :

 Tekanan Darah 130/90 mmHg

 Nadi 120x/menit

 Frekuensi napas 32x/menit

 Suhu 37o C

4
 7. Regio thoraks nampak jejas pada dada kiri dan jejas pada region abdomen kiri
atas.
PERTANYAAN

1. Jelaskan patomekanisme gejala pada skenario!

2. Jelaskan etiologi gagal napas!

3. Jelaskan penanganan awal pada pasien gagal napas akibat trauma!

4. Jelaskan secondary survey pada pasien!

5. Jelaskan differential diagnosis dari skenario!

5
 PEMBAHASAN

1. Patomekanisme gejala pada skenario

Trauma dada memanifestasikan trauma pada berbagai struktur yang

berada pada dinding dada dan rongga dada. Dada dibagi menjadi empat
komponen termasuk dinding dada, ruang pleura, parenkim paru dan
mediastinum. Dinding dada termasuk tulang dada dan otot terkait. Rongga
pleura terletak di antara pleura viseral dan parietal dan dapat terisi dengan
darah atau udara setelah terjadi trauma pada dada. Pasien - pasien trauma
thorakx cenderung akan memburuk sebagai akibat dari efek pada fungsi
respirasinya dan secara sekunder akan berhubungan dengan disfungsi jantung.
Pengobatan dari trauma Toraks bertujuan untuk mengembalikan fungsi
kardiorespirasi menjadi normal, menghentikan perdarahan dan mencegah
sepsis.

Adanya kerusakan anatomi yang terjadi akibat trauma dapat ringan

sampai berat tergantung besar kecilnya gaya penyebab terjadinya trauma.
Kerusakan anatomi yang ringan berupa jejas pada dinding thorax fraktur kosta
simpel. Sedangkan kerusakan anatomi yang lebih berat berupa fraktur kosta
multiple dengan komplikasi, pneumotoraks, hematotoraks dan kontusio paru.
Trauma yang lebih berat menyebabkan perobekan pembuluh darah besar dan
trauma langsung pada jantung. Akibat kerusakan anatomi dinding toraks dan
organ didalamnya dapat menganggu fungsi fisiologi dari sistem pernafasan
dan sistem kardiovaskuler. Gangguan sistem pernafasan dan kardiovaskuler
dapat ringan sampai berat tergantung kerusakan anatominya. Gangguan faal
pernafasan dapat berupa gangguan fungsi ventilasi, difusi gas, perfusi dan

6
 gangguan mekanik/alat pernafasan. Salah satu penyebab kematian pada
trauma toraks adalah gangguan faal jantung dan pembuluh darah.

2. Etiologi Gagal Napas

Gagal napas adalah suatu kondisi dimana sistem respirasi gagal untuk
melakukan fungsi pertukaran gas, pemasukan oksigen dan pengeluaran
karbondioksida. Ketidakmampuan itu dapat dilihat dari kemampuan jaringan
untuk memasukkan oksigen dan mengeluarkan karbondioksida. Gagal nafas
dibagi menjadi dua yaitu gagal nafas tipe I dan gagal nafas tipe II.

A. Gagal Napas Tipe I

Gagal nafas akut. Keadaan dimana pada pemeriksaan AGD didapatkan

tekanan parsial O2 < 60 mmHg dengan keadan tekanan parsial CO2
(PaO2) normal atau mengalami penurunan. Gagal napas tipe I terjadi
oleh karena kegagalan paru untuk mengoksigenasi darah, ditandai
dengan PaO2 menurun dan PaCO2 normal atau menurun. Gagal napas
tipe I ini terjadi pada kelainan pulmoner dan tidak disebabkan oleh
kelainan ekstrapulmoner. Mekanisme terjadinya hipoksemia terutama
terjadi akibat :

a) Gangguan ventilasi/perfusi (V/Q mismatch), terjadi bila darah

mengalir ke bagian paru yang ventilasinya buruk atau rendah.
Keadaan ini paling sering. Contohnya adalah posisi (terlentang di
tempat tidur), ARDS, atelektasis, pneumonia, emboli paru,
dysplasia bronkupulmonal.

7
 b) Gangguan difusi yang disebabkan oleh penebalan membrane
alveolar atau pembentukan cairan interstitial pada sambungan
alveolar-kapiler. Contohnya adalah edema paru, ARDS,
pneumonia interstitial.

c) Pirau intrapulmonal yang terjadi bila aliran darah melalui area

paru-paru yang tidak pernah mengalami ventilasi. Contohnya
adalah malformasi arterio-vena paru, malformasi adenomatoid
kongenital.

B. Gagal Napas Tipe II

Gagal nafas kronik. Keadaan dimana pada pemeriksaan AGD

didapatkan tekanan parsial CO2 (PaCO2) > 50 mmHg, keadaan ini
seringkali disertai hipoksemia. Gagal napas tipe II terjadi oleh karena
kegagalan tubuh untuk mengeluarkan CO2, pada umumnya disebabkan
oleh kegagalan ventilasi yang ditandai dengan retensi CO2
(peningkatan PaCO2 atau hiperkapnia) disertai dengan penurunan PH
yang abnormal dan penurunan.PaO2. Kegagalan ventilasi biasanya
disebabkan oleh hipoventilasi karena kelainan ekstrapulmonal.
Hiperkapnia yang terjadi karena kelainan ekstrapulmonal dapat
disebabkan karena penekanan dorongan pernapasan sentral atau
gangguan pada respon ventilasi.

3. Penanganan Awal (Initial Assessment) pasien gagal napas

Penatalaksanaan pasien gawat darurat yang mengalami cedera multiple

membutuhkan pengenalan yang jelas tentang bagaiman prioritas
penatalaksanaan dan tujuannya. Untuk menentukan penilaian awal cedera
yang mengancam nyawa pasien, dilakukan Primary Survey yang jika

8
dilakukan dengan benar akan mengidentifikasi cedera yang mengancam jiwa
seperti :

a) Obstruksi jalan napas

b) Cedera dada yang disertai dengan kesulitan bernapas

c) Perdarahan internal dan eksternal yang berat

d) Cedera abdomen

Primary survey mencakup ABCDE perawatan trauma dan mengidentifikasi

kondisi yang mengancam jiwa dengan mengikuti urutan berikut :

A. Airway

Pada pasien trauma setelah evaluasi awal, pertama-tama kaji jalan

napas untuk memastikan tidak ada sumbatan. Penilaian cepat untuk tanda-
tanda obstruksi jalan napas ini termasuk pemeriksaan benda asing;
mengidentifikasi fraktur wajah, rahang bawah, dan / atau trakea / laring
dan cedera lain yang dapat menyebabkan obstruksi jalan napas; dan
penyedotan untuk membersihkan darah atau sekresi yang terkumpul yang
dapat menyebabkan atau menyebabkan obstruksi jalan napas. Mulailah
langkah-langkah untuk membangun jalan napas yang paten sambil
membatasi gerakan tulang servikal.

Jika pasien dapat berkomunikasi secara verbal, jalan napas

kemungkinan besar tidak dalam bahaya. Namun, penilaian berulang
terhadap patensi jalan napas tetap perlu dilakukan. Selain itu, pasien
dengan cedera kepala parah yang memiliki tingkat kesadaran yang
berubah atau skor Glasgow Coma Scale (GCS) 8 atau lebih rendah

9
biasanya memerlukan pemasangan jalan napas definitif. Manuver jaw-
thrust atau chin-lift sering kali cukup sebagai intervensi awal. Jika pasien
tidak sadar dan tidak memiliki refleks muntah, pemasangan saluran napas
orofaring dapat membantu untuk sementara. Tetapkan jalan napas definitif
jika ada keraguan tentang kemampuan pasien untuk menjaga integritas
jalan napas.

B. Breathing dan Ventilasi

Jalan napas yang bebas tidak menjamin adanya ventilasi yang

memadai. Pertukaran gas yang memadai diperlukan untuk
memaksimalkan oksigenasi dan pengeluaran karbon dioksida. Ventilasi
membutuhkan fungsi paru-paru, dinding dada, dan diafragma yang
memadai; oleh karena itu, dokter harus segera memeriksa dan
mengevaluasi setiap komponen. Lakukan auskultasi untuk memastikan
aliran udara di paru-paru. Inspeksi visual dan palpasi dapat mendeteksi
adanya cedera pada dinding dada yang mungkin mengganggu ventilasi.
Perkusi dada juga dapat mengidentifikasi kelainan, tetapi selama resusitasi
yang bising evaluasi ini mungkin tidak akurat.

Cedera yang secara signifikan akan mengganggu ventilasi dalam

jangka pendek meliputi tension pneumothorakx, hemothorax masif,
pneumothorakx terbuka, dan cedera trakea atau bronkial. Cedera ini harus
diidentifikasi selama primary survey dan seringkali memerlukan perhatian
segera untuk memastikan ventilasi yang efektif. Karena tension
pneumothorax mengganggu ventilasi dan sirkulasi, dekompresi dada harus
segera dilakukan jika dicurigai melalui evaluasi klinis.

Setiap pasien yang cedera harus menerima oksigen tambahan. Jika

pasien tidak diintubasi, oksigen harus diberikan dengan masker reservoir

10
untuk mencapai oksigenasi yang optimal. Gunakan pulse oksimeter untuk
memantau kecukupan saturasi oksigen hemoglobin. Simple
Pneumotoraks, simple hemotorak, fraktur tulang rusuk, l chest, dan
memar paru dapat mengganggu ventilasi ke tingkat yang lebih rendah dan
biasanya teridentifikasi selama secondary survey. Simple Pneumotoraks
dapat berubah menjadi tension pneumotoraks ketika pasien diintubasi dan
ventilasi tekanan positif disediakan sebelum mendekompresi
pneumotoraks dengan chest tube.

C. Circulation

Gangguan peredaran darah pada pasien trauma dapat disebabkan oleh

berbagai cedera. Volume darah, curah jantung, dan perdarahan adalah
masalah peredaran darah utama yang perlu dipertimbangkan. Perdarahan
adalah penyebab utama kematian yang dapat dicegah setelah cedera. Oleh
karena itu, mengidentifikasi, mengontrol perdarahan dengan cepat, dan
memulai resusitasi merupakan langkah penting dalam menilai dan
menangani pasien tersebut. Setelah tension pneumothorax disingkirkan
sebagai penyebab syok, pertimbangkan bahwa hipotensi setelah cedera
disebabkan oleh kehilangan darah sampai terbukti sebaliknya. Penilaian
yang cepat dan akurat dari status hemodinamik pasien cedera sangat
penting. Elemen pengamatan klinis yang menghasilkan informasi penting
dalam hitungan detik adalah tingkat kesadaran, perfusi kulit, dan denyut
nadi.

Syok yang berhubungan dengan cedera paling sering berasal dari

hipovolemik. Dalam kasus tersebut, mulai terapi cairan IV dengan
kristaloid. Semua larutan IV harus dihangatkan baik dengan penyimpanan

11
di lingkungan yang hangat (yaitu, 37 ° C hingga 40 ° C, atau 98,6 ° F
hingga 104 ° F) atau diberikan melalui perangkat penghangat cairan.
Bolus 1 L larutan isotonik mungkin diperlukan untuk mencapai respon
yang tepat pada pasien dewasa. Jika pasien tidak responsif terhadap terapi
kristaloid awal, dia harus menerima transfusi darah. Cairan diberikan
dengan bijaksana, karena resusitasi agresif sebelum kontrol perdarahan
telah terbukti meningkatkan mortalitas dan morbiditas.

D. Disability

Penyakit medis, cedera otak traumatis, keracunan alkohol, obat-

obatan, dan keracunan dapat menyebabkan penyimpangan dalam status
neurologis dan fisiologis pasien dengan cara yang menyebabkan tingkat
kesadaran abnormal. AVPU adalah skala langsung yang berguna untuk
menilai dengan cepat tingkat kesadaran kasar, daya tanggap, atau status
mental pasien.

Awake : Pasien sadar akan pemeriksa dan dapat merespon lingkungan

sekitar mereka sendiri. Pasien juga dapat mengikuti perintah, membuka
mata secara spontan, dan melacak objek.

Verbal Response : Mata pasien tidak terbuka secara spontan. Mata

pasien terbuka hanya sebagai respons terhadap rangsangan verbal yang
diarahkan padanya. Pasien mampu bereaksi terhadap rangsangan verbal
tersebut secara langsung dan bermakna.

Painful Response : Mata pasien tidak terbuka secara spontan. Pasien

hanya akan merespon dengan rangsangan nyeri oleh pemeriksa. Pasien

12
mungkin bergerak, mengerang, atau berteriak secara langsung sebagai
respons terhadap rangsangan yang menyakitkan.

Unresponsive : Pasien tidak merespon secara spontan. Pasien tidak

merespon rangsangan verbal atau nyeri.

E. Exposure

Selama primary survey, buka seluruh pakaian pasien, biasanya dengan

memotong pakaiannya untuk memudahkan pemeriksaan dan penilaian
menyeluruh. Setelah menyelesaikan penilaian, tutupi pasien dengan
selimut hangat atau alat penghangat eksternal untuk mencegah pasien
mengalami hipotermia di area penerima trauma. Cairan intravena hangat
sebelum diinfuskan, dan pertahankan lingkungan yang hangat.

PENGELOLAAN JALAN NAPAS

Prioritas utama pembebasan jalan napas dan mempertahankannya :

1. Bicara pada pasien

Pasien yang dapat berbicara dengan adalah tanda memiliki jalan nafas
yang bebas. Pasien yang tidak sadar mungkin memerlukan bantuan
jalan napas dan ventilasi. Jika ada cedera kepala, leher atau dada maka
pada waktu intubasi trachea tulang leher (cervical spine) harus
dilindungi dengan imobilisasi inline. Obstruksi jalan nafas paling
sering disebabkan oleh obstruksi oleh lidah pada pasien yang tidak
sadar.

2. Berikan oksigen dengan sungkup muka (masker) atau kantung

nafas ( self-inflating)

13
3. Menilai jalan napas

Tanda adanya obstruksi jalan napas yaitu :

 Suara mendengkur atau berkumur

 Suara napas abnormal (stridor)

 Agitasi (hipoksia)

 Menggunakan otot bantu pernapasan/gerakan dada paradox

 Sianosis

4. Menjaga stabilitas servikal

5. Mempertimbangkan perlunya manajemen jalan nafas tingkat

lanjut.

Indikasi untuk teknik pengelolaan jalan nafas tingkat lanjut untuk

mengamankan jalan nafas, meliputi

 Obstruksi jalan napas yang menetap

 Trauma penetrasi pada leher dengan hematoma

 Apnea

 Hipoksia

 Cedera kepala yang berat

 Trauma dada

 Cedera maksilofasial

14
PENGELOLAAN NAPAS (VENTILASI)

Prioritas kedua adalah memberikan ventilasi yang adekuat.

a. Inspeksi (LOOK) laju pernapasan sangat penting. Apakah ada salah satu
dari hal berikut ini :

 Sianosis

 Luka penetrasi

 Fail chest

 Sucking wounds

 Penggunaan otot bantu napas

b. Palpasi (FEEL) :

 Pergeseran trakea

 Tulang rusuk yang patah

 Emfisema subkutan

 Perkusi berguna untuk diagnosis haemothorax dan pneumothorax.

c. Auskultasi (LISTEN) :

 Suara napas menurun pada pneumothoraks

 Identifikasi suara napas abnormal di dada

TINDAKAN RESUSITASI

15
 Jika terdapat distres pernapasan maka rongga pleura harus dikosongkan dari
udara dan darah dengan memasang drainage toraks segera tanpa menunggu
pemeriksaan sinar X. Jika diperlukan intubasi trakhea tetapi sulit, maka lakukan
krikotiroidotomi.
- Jika tersedia, pertahankan pasien dengan oksigen sampai stabilisasi total
tercapai.
- Jika dicurigai adanya tension pneumothorax, maka satu jarum berdiameter
besar harus dimasukkan ke dalam rongga pleura melalui ruang interkostal
kedua, garis mid clavicular untuk menghilangkan tekanan. Pertahankan posisi
jarum hingga pemasangan drain toraks selesai.
- Jika intubasi telah dilakukan satu atau dua kali namun gagal, krikotiroidotomi
harus dipertimbangkan sebagai prioritas. Hal ini bergantung pada ketersediaan
tenaga medis berpengalaman, dengan peralatan yang sesuai.
4. Secondary Survey
Secondary survey adalah evaluasi dari kepala sampai kaki pasien
trauma, riwayat lengkap dan pemeriksaan fisik, termasuk penilaian ulang
semua tanda vital. Setiap bagian tubuh diperiksa secara lengkap. Potensi
untuk melewatkan cedera terutama pada pasien yang tidak responsif atau tidak
stabil.
A. Anamnesis
Setiap penilaian medis lengkap mencakup riwayat mekanisme cedera.
Seringkali, riwayat seperti itu tidak dapat diperoleh dari pasien yang
mengalami trauma; oleh karena itu, personel pra-rumah sakit dan keluarga
harus memberikan informasi ini. Riwayat AMPLE perlu ditanyakan, yang
terdiri atas :
 Allergies : alergi
 Medication : Obat yang digunakan saat ini
 Past illness/pregnancy : Penyakit terdahulu/kehamilan

16
  Last meal : makanan terakhir
 Events/environment : peristiwa/lingkungan yang terkait
B. Pemeriksaan Fisik
Selama secondary survey, pemeriksaan fisik lengkap dilakukan
meliputi kepala, struktur maksilofasial, servikal dan leher, dada, perut dan
panggul, perineum / rektum / vagina, sistem muskuloskeletal, dan sistem
saraf. Kondisi pasien sangat dipengaruhi oleh mekanisme cedera.
Pengetahuan tentang mekanisme cedera dapat meningkatkan pemahaman
tentang keadaan fisiologis pasien dan memberikan petunjuk untuk cedera
yang diantisipasi. Beberapa cedera dapat diprediksi berdasarkan arah dan
jumlah energi yang terkait dengan mekanisme cedera. Pola cedera juga
dipengaruhi oleh kelompok usia dan aktivitas. Cedera dibagi menjadi dua
kategori besar: trauma tumpul dan tembus. Jenis cedera lain yang
memerlukan informasi historis termasuk cedera termal dan cedera yang
disebabkan oleh lingkungan berbahaya.
Penilaian awal dan pengobatan pasien dengan trauma toraks terdiri
dari primary survey dengan resusitasi fungsi vital, secondary survey
secara terperinci, dan perawatan definitif. Karena hipoksia adalah akibat
paling serius dari cedera toraks, maka tujuan intervensi dini adalah untuk
mencegah atau memperbaiki hipoksia.

Cedera yang mengancam jiwa harus ditangani secepat mungkin.

Sebagian besar cedera toraks yang mengancam jiwa dapat ditangani
dengan mengontrol jalan napas atau melakukan dekompresi dada dengan
jarum, jari, atau selang. Secondary survey dipengaruhi oleh riwayat cedera
dan indeks kecurigaan yang tinggi untuk cedera tertentu.
Ekspos seluruh bagian toraks dan leher pasien untuk memungkinkan
penilaian pada vena leher dan pernapasan. Pada saat melakukan inspeksi

17
neck collar pada leher di lepas sementara, dalam kasus ini, secara aktif
batasi gerakan serviks dengan memegang kepala pasien saat kerah
dilonggarkan. Lihat dinding toraks untuk menilai gerakan dan tentukan
apakah itu sama. Nilai kecukupan pernapasan. Evaluasi suara napas yang
sama dan identifikasi suara tambahan yang mungkin menunjukkan efusi
atau memar. Lakukan palpasi untuk menentukan apakah ada area nyeri
tekan, krepitasi, atau cacat.
Tanda-tanda cedera dada dan / atau hipoksia yang signifikan, namun
sering tidak kentara, termasuk peningkatan laju pernapasan dan perubahan
pola pernapasan pasien, yang sering kali ditunjukkan dengan pernapasan
yang semakin dangkal. Ingatlah bahwa sianosis adalah tanda akhir
hipoksia pada pasien trauma dan sulit terlihat pada kulit berpigmen gelap;
ketiadaannya tidak selalu menunjukkan oksigenasi jaringan yang adekuat
atau jalan napas yang adekuat.

18
 Gambar 1. Mekanisme cedera

5. Deferential Diagnosis

A. Tension Pneumothorax

Tension Pneumothorax terjadi ketika kebocoran udara "One-Way-

Valve" terjadi dari paru-paru atau melalui dinding dada. Hal ini terjadi
pada 40 sampai 50% pasien yang menderita trauma toraks. Adanya udara
pada rongga potensial di antara pleura visceral dan pleura parietal
menyebabkan paru-paru terdesak sesuai dengan jumlah udara yang masuk
kedalam rongga pleura tersebut, semakin banyak udara yang masuk
kedalam rongga pleura akan menyebabkan paru –paru menjadi kolaps
karena terdesak akibat udara yang masuk meningkat tekanan pada
intrapleura. Secara otomatis terjadi juga gangguan pada proses perfusi
oksigen kejaringan atau organ, akibat darah yang menuju kedalam paru
yang kolaps tidak mengalami proses ventilasi, sehingga proses oksigenasi
tidak terjadi.

Pada trauma tumpul, pneumothorax dapat terjadi karena oleh patah

tulang rusuk atau dislokasi yang menyebabkan robekan pada pleura

19
viseral. Mekanisme alternatifnya adalah melalui trauma thoraks tumpul,
dimana peningkatan tekanan alveolar dapat menyebabkan alveoli pecah,
yang mengakibatkan udara memasuki rongga pleura. Pasien yang
bernapas secara spontan sering mengalami takipnea yang ekstrim dan rasa
lapar akan udara, sedangkan pasien yang memiliki ventilasi mekanik
mengalami kolaps hemodinamik. Tension pneumothorax ditandai dengan
beberapa atau semua tanda dan gejala berikut:

a. Nyeri dada

b. Air Hunger

c. Takipnea

d. Gangguan pernapasan

e. Takikardia

f. Hipotensi

g. Deviasi trakea menjauhi sisi cedera

h. Hilangnya bunyi nafas unilateral

i. Hemitoraks yang meningkat tanpa gerakan pernapasan

j. Distensi vena leher

k. Sianosis (manifestasi akhir)

Diagnosis tension pneumothorax harus segera dilakukan melalui

penilaian klinis karena menunggu pencitraan, jika tidak tersedia, dapat
menunda penatalaksanaan dan meningkatkan mortalitas. Tension
pneumothorax membutuhkan dekompresi segera dan dapat dikelola pada

20
 awalnya dengan memasukkan kateter jarum ke dalam rongga pleura secara
cepat. Karena ketebalan dinding dada yang bervariasi, kateter yang
bengkok, dan komplikasi teknis atau anatomi lainnya, dekompresi jarum
mungkin tidak berhasil. Dalam kasus ini, torakostomi jari merupakan
pendekatan alternative. Setelah dekompresi jarum, chest tube biasanya
dipasang, dan foto toraks segera dilakukan untuk menilai resolusi
pneumotoraks.

B. Hemothorax

Hemothorax adalah jenis efusi pleura di mana darah (<1500 mL)

menumpuk di rongga pleura. Penyebab utama hemothorax adalah laserasi
paru-paru, pembuluh darah besar, pembuluh interkostal, atau arteri
mammae internal akibat trauma tembus atau tumpul. Fraktur tulang
belakang toraks juga dapat dikaitkan dengan hemotoraks. Perdarahan
biasanya sembuh sendiri dan tidak memerlukan intervensi operasi.

Hemothorax adalah manifestasi yang paling sering dari cedera

traumatis (tumpul atau tembus) pada struktur toraks. Sebagian besar kasus
hemotoraks timbul dari mekanisme tumpul dengan mortalitas keseluruhan
sebesar 9,4%. Penyebab non traumatis lebih jarang. Contohnya termasuk
iatrogenik, sekuestrasi paru-paru, vaskular, neoplasia, koagulopati, dan
proses infeksi.

Cedera thorax terjadi pada sekitar 60% kasus multi-trauma dan

bertanggung jawab atas 20 hingga 25% kematian akibat trauma. Cedera
pada struktur thorax mungkin timbul dari benturan langsung atau gaya
deselerasi yang cepat. Studi terbaru menunjukkan patah tulang rangka
thorax, memar paru, dan cedera diafragma adalah temuan umum pada
trauma tumpul dada. Tiga puluh hingga lima puluh persen pasien dengan

21
 cedera dada tumpul yang parah mengalami kontusio paru, pneumothorax,
dan hemothorax bersamaan. Pneumothorax, hemothorax, atau
hemopneumothorax ditemukan di 72,3% dari kasus patah tulang rusuk
traumatis, dalam sebuah penelitian oleh Sirmali et al.

Adapun tanda dan gejala adanya hemothorax dapat bersifat

simptomatik namun dapat juga asimptomatik. Asimptomatik didapatkan
pada pasien dengan hemothorax yang sangat minimal sedangkan
kebanyakan pasien akan menunjukan simptom, diantaranya: Nyeri dada
yang berkaitan dengan trauma dinding dada, tanda-tanda shok seperti
hipotensi, dan nadi cepat, pucat, akral dingin, tachycardia, dyspnea,
hypoxemia, anxiety (gelisah), sianosis, anemia, deviasi trakea ke sisi yang
tidak terkena, gerak dan pengembangan rongga dada tidak sama
(paradoxical), penurunan suara napas atau menghilang pada sisi yang
terkena, dullness pada perkusi, adanya krepitasi saat palpasi.

Tujuan utama tatalaksana dari hemothorax adalah untuk menstabilkan

hemodinamik pasien, menghentikan perdarahan dan mengeluarkan darah
serta udara dari rongga pleura. Langkah pertama untuk menstabilkan
hemodinamik adalah dengan resusitasi seperti diberikan oksigenasi,
cairan infus, transfusi darah, dilanjutkan pemberian analgetik dan
antibiotic. Setelah hemodinamik pasien stabil dapat direncanakan untuk
pengeluaran cairan (darah) dari rongga pleura dengan pemasangan chest
tube yang disambungkan dengan water shield drainage dan didapatkan
cairan (darah). Pemasangannya selama beberapa hari untuk
mengembangkan paru ke ukuran normal.

C. Kontusio Paru

22
 Kontusio paru adalah cedera atau peradangan pada paru akibat trauma
dada, ada kerusakan langsung atau tidak langsung pada parenkim paru
yang menyebabkan edema atau hematoma alveolar dan hilangnya struktur
fisiologis dan fungsi paru. Jenis cedera ini menyebabkan berkurangnya
pertukaran gas, peningkatan resistensi vaskular paru, dan penurunan
kepatuhan paru dalam waktu 24 jam. Dalam kasus pasien yang terluka
parah, respon inflamasi menghasilkan ARDS. Berdasarkan mekanisme
cederanya, kontusio paru dapat berkembang sebagai akibat dari cedera
tumpul atau tembus, atau karena kombinasi keduanya.

Akibat kontusio, alveoli dan kapiler akan mengalami robekan, darah

dan cairan interstisial bocor ke dalam alveoli dan jaringan. Hematoma
akan muncul di area cedera, kemudian, dalam beberapa jam, edema akan
berkembang di dalam dan sekitar area yang terkena. Ventilasi selanjutnya
terganggu oleh karena perkembangan respon inflamasi dan protein yang
muncul di alveoli. Terjadi penurunan jumlah surfaktan dan alveoli. Cairan
patologis yang muncul di alveoli menjadi semakin kental, jaringan paru-
paru kehilangan elastisitasnya. Setelah cedera hanya pada satu sisi dada,
reaksi inflamasi yang dihasilkan dapat memicu edema dan reaksi inflamasi
pada sisi lain yang sehat juga.

Kontusio ringan mungkin dapat bersifat asimtomatik. Dalam kasus

kontusia paru yang parah, pertukaran gas alveolar yang terganggu
menurunkan konsentrasi oksigen arteri. Hipoksia jaringan yang dihasilkan
menyebabkan dispnea, takipnea, dan akibatnya takikardia. Gejala klinis
yang terlihat tidak khas dan sering berkembang secara perlahan.
Auskultasi dapat menilai suara pernapasan yang berkurang di atas area
yang memar, kesulitan bernapas dan batuk juga dapat diamati. Bronkorea
dan hemoptisis yang berlebihan muncul pada kontusio berat. Nyeri, patah

23
 tulang rusuk, hematoma, dan emfisema subkutan dapat terjadi di area dada
yang terkena, di samping takikardia dan hipotensi.

Perawatan pasti untuk flail chest dan memar paru melibatkan

memastikan oksigenasi yang adekuat, pemberian cairan dengan bijaksana,
dan memberikan analgesia untuk meningkatkan ventilasi. Rencana
penatalaksanaan definitif dapat berubah seiring waktu dan respons pasien,
memerlukan pemantauan dan evaluasi ulang pasien secara cermat.

Tujuan pemberian oksigen dan penggunaan ventilasi tekanan positif

adalah untuk mencapai oksigenasi darah yang memadai. Landasan kedua
dari terapi yang adekuat adalah penggantian cairan intravena. Sangat
penting untuk menangani hipovolemia. Kelebihan cairan, sebaliknya,
harus dihindari karena hipervolemia meningkatkan edema paru dan
akibatnya memperberat pertukaran gas. Mengenai volume yang
direkomendasikan untuk resusitasi cairan, literatur menyarankan
pemantauan tekanan arteri pulmonalis, kisaran normalnya adalah 25-30 /
9-10 mmHg. Dengan menggunakan efek venodilator dari furosemid, kita
dapat menurunkan resistensi vaskuler paru dan tekanan intra kapiler di
paru-paru serta dapat juga diberikan sebagai diuretik pada kasus
hipervolemia. Manajemen nyeri yang memadai sangat penting. Nyeri dada
yang memburuk saat inspirasi menyebabkan hipoventilasi, jenis nyeri lain
menyebabkan hiperventilasi, keduanya memengaruhi fungsi pernapasan
secara negatif.

D. Traumatic Diaphragmatic Injury

Diafragma akan ruptur apabila terjadi trauma akselerasi-deselerasi

dengan energi yang tinggi akibat dari peningkatan tekanan intraabdomen

24
yang tiba-tiba meninggi. Cedera diafragma traumatis sering terjadi pada
trauma tumpul atau tembus ke perut atau dada; bisa timbul secara akut
dengan gangguan hemodinamik dan pernapasan dan berhubungan dengan
cedera yang signifikan pada organ lain atau mungkin tidak didiagnosis
pada trauma awal sama sekali dan muncul kemudian sebagai hernia
diafragma.

Sulit untuk secara akurat untuk melaporkan insiden keseluruhan

sebenarnya dari cedera diafragma karena tingginya jumlah diagnosis yang
terlewat atau tertunda dan kematian pra-rumah sakit. Pada sebuah literatur
dijelaskan bahwa ruptur diafragma dapat terjadi 4 kali lebih sering pada laki-
laki dengan dekade usia ke-3. Trauma tumpul menjadi penyebab tersering
yaitu sebesar 80% kasus, diikuti dengan jatuh dari ketinggian (10%) dan
trauma tajam (10%). Ruptur diafragma bagian kiri sebesar 68,5-73,9%, 24,2-
26,1% terjadi pada bagian kanan, 1,5% terjadi bilateral, 0,9% perikardial, dan
5% tidak terklasifikasi.

Grimes mendeskripsikan tiga fase presentasi gejala dan tanda yang

terdapat pada ruptur diafragma, yaitu fase akut, fase laten dan fase
obstrutif.

25
 Gambar 3 : fase gejala dan tanda rupture diafragam

Pada minoritas pasien yang memperlihatkan tanda dan gejala ruptur

diafragma termasuk di dalamnya distres pernapasan, abnormalitas
jantung, deviasi trakea dan suara usus pada rongga dada. Walaupun gejala
dan tanda dapat ditemukan, biasanya gejala dan tanda kelainan organ lain
akibat multipel trauma lebih dominan tampak.

Distres pernapasan merupakan keadaan mengancam nyawa dari gejala

ruptur diafragma akibat herniasi organ intra-abdominal ke dalam rongga
toraks sehingga paru menjadi kolaps dan pergeseran mediastinum ke arah
kontralateral.2 Pada keadaan hemopneumotoraks, chest tube dengan
WSD harus dipasang. Pada beberapa kasus rongga yang tercipta setelah
darah atau udara intrapleura dialirkan melalui chest tube akan digantikan
dengan organ abdomen yang terherniasi akibat perbedaan tekanan antara
rongga abdomen dengan rongga intrapleura.

Pemasangan chest tube tidak akan memperbaiki distres pernapasan,

namun dapat meningkatkan kerusakan iatrogenik terhadap organ
abdomen yang masuk ke dalam rongga toraks. Jika pasien tidak dapat
mengompensasi oksigen dengan mask, intubasi dan ventilasi mekanik
merupakan tatalaksana yang tepat untuk ruptur diafragma, Intubasi dan
ventilasi mekanik dengan tekanan positif bahkan akan dapat mengurangi
hernia visera, sehingga dapat memperbaiki status hemodinamik, namun
terlambat mendiagnosis.

26
 Pemeriksaan foto polos toraks secara rutin pada pasien multipel trauma
merupakan hal terbaik yang harus dilakukan. Foto polos toraks
merupakan alat untuk mengevaluasi pasien dengan ruptur diafragma.
Computed Tomography (CT) merupakan alat diagnostik selanjutnya yang
dilakukan pada pasien dengan trauma tumpul dengan hemodinamik stabil.
Selain itu dengan CT, dapat juga dinilai kelainan pada organ-organ
lainnya intratorakal dan intraabdomen. Magnetic Resonance Imaging
(MRI) memperlihatkan pencitraan seluruh diafragma dan memperlihatkan
perbedaan yang sangat jelas antara diafragma dan struktur di sekitarnya.
Hambatan pada pasien dengan multipel trauma disebabkan oleh ruang
magnetik yang tidak sesuai dengan beberapa alat monitoring serta
prosedur yang dilakukan cukup lama. Biasanya, MRI dilakukan pada
pasien dengan hemodinamik yang stabil.

Tindakan operasi pada ruptur diafragma harus dilakukan secepat

mungkin, sehingga tidak terjadi perburukan dari gangguan pernafasan dan
sirkulasi akibat efek volume, cairan pada pleura, pneumoperitoneum, jika
terdapat herniasi organ intraabdomen, maka tidak terjadi perburukan
obstruksi, inkarserata atau strangulasi. Tindakan operasi ini dapat
merupakan tindakan diagnostik maupun terapeutik. Pilihan pendekatan
operasi untuk menatalaksana termasuk laparoskopi, torakoskopi,
laparotomi dan torakotom.

Pemilihan tindakan operasi yang dilakukan diawali dengan

menstabilkan kondisi pasien dan mendiagnosis kelainan pada organ
lainnya. Kemudian pasien akan terbagi menjadi dua kategori :

l. Ruptur diafragma terisolasi (kurang dari 10% dari semua pasien

trauma dengan ruptur diafragma)

27
 m. Hernia diafragma berkaitan dengan multipel trauma.

Tindakan terbaik pada pasien dengan ruptur diafragma adalah dengan

torakoskopi dan laparoskopi. Teknik ini dapat digunakan untuk
mendiagnosis dan Perbaiki diafragma secara aman untuk mengurangi
ukuran defek diafragma. Defek yang besar termasuk organ herniasi dapat
diperbaiki melalui torakotomi atau laparotomi. Ruptur diafragma akut
direkomendasikan melalui melalui perut sebesar 89% pasien dengan
trauma ini memiliki organ perut atau panggul kelainan. Sementara pasien
dengan ruptur diafragma laten (lebih dari hari ketujuh) memiliki
perlengketan (adhesi) antara organ perut yang terherniasi dengan organ
intratoraks sehingga terbaik melalui torakotomi.

Niville dkk. menambahkan pilihan yang direkomendasikan oleh

mereka adalah perut melalu, karena melalui insisi ini dapat dengan mudah
ditambahkan ke rongga toraks jika diperlukan. McCune dkk. Diperlukan
lebih dari sekadar ditunda untuk memperbaiki ruptur diafragma kanan
karena diagnosis lebih sering ditegakkan. Laparotomi lebih tepat pada
pasien tidak stabil dengan kelainan berbaring pada intra-abdominal.
Selanjutnya pemeriksaan kedua hemidiafragma wajib dilakukan.
Torakotomi lebih tepat pada pasien yang lebih stabil tanpa adanya
kelainan organ lain intra-abdominal dan tanpa kelainan pada
hemidiafragma kontralateral.

28
 DAFTAR PUSTAKA

1. Amaliah R. Diagnosis dan Tatalaksana Ruptur Diafrgama pada Fase Akut dan
Fase Laten. Jurnal Bedah Nasional Vol.4 No.1. 2020. Hal: 26-36
2. Wilkinson DA, Skinner MW. 2000. Primary Trauma Care : A Manual for
Trauma Managementin District and Remote Locations. Oxford: Primary
Trauma Care Foundation. 2000
3. American College of Surgeons. ATLS : Advanced Trauma Life Support 10th
Ed. 2018
4. Romanelli D, Farrell MW. AVPU Score. StatPearls Publishing; 2020 Jan-
Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538431/
5. Saaiq M et al. Chest Trauma : Significant source of Morbidity and Mortality.
Ann. Pak. Inst. Med. Sci. 2010; 6(3): 172-177
6. Syarani & Fajrinur, (2017). Gagal Napas in Buku Ajar Respirasi. Medan:
USU Press
7. Pumarejo Gomez L, Tran VH. Hemothorax. StatPearls Publishing; 2020 Jan.
Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538219/

29
8. Mayasari, D, Pratiwi, A. I. Penatalaksanaan Hematotoraks Sedang Et Causa
Trauma Tumpul. Argomed Unila. Vol 4 No.1. 2017. Hal: 37-41
9. Rendeki, Szilárd, and Tamás F Molnár. “Pulmonary contusion.” Journal of
thoracic disease vol. 11,Suppl 2. 2019. : S141-S151.
10. Perera TB, King KC. Flail Chest. StatPearls Publishing; 2020 Jan-.
Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534090/
11. Long B, Koyfman A. The Emergency Medicine Trauma Handbook.
Cambridge University Press. 2020.p: 175-92
12. Morgan BS, Jones TW, Garner JP. Traumatic Diphragma Injury. JR Army
Med Corps. 2010:156 (3). p: 139-43

30