Depok, 12 Desember 2020

Kepada
Yth. Wali Kota Depok

di-
Depok

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Dengan ini mengajukan lamaran untuk mengikuti sebagai Calon Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Pemerintah Kota Depok:
Jabatan : Ahli Pertama - Guru Agama Islam
Unit Kerja : UPTD SD NEGERI RATUJAYA 3
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut:
1. KTP / Surat Keterangan Kependudukan;
2. Pasphoto;
3. Ijasah;
4. Transkrip Nilai;
5. Surat Pernyataan
6. Daftar Riwayat Hidup
7. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
8. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani
9. Surat Keterangan Tidak Mengonsumsi / Menggunakan NAPZA ;
Demikian surat lamaran ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari
ditemukan data/keterangan/dokumen yang tidak sesuai/tidak benar dengan persyaratan
dan peraturan lainnya, maka saya menerima segala tindakan yang diambil Pemerintah
Kota Depok.

Hormat saya,

()
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan
Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia ;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlihat politik praktis ;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Depok, 12 Desember 2020

Yang Membuat Pernyataan

()