Anda di halaman 1dari 9

Pemicu Fibrilasi Atrium: Peran Kecemasan

Fibrilasi atrium (AF) adalah aritmia yang paling banyak dikenal. Hipertensi arteri sistemik,

diabetes, obesitas, gagal jantung, dan penyakit katup jantung merupakan faktor risiko utama

timbulnya dan perkembangan AF. Berbagai penelitian telah menekankan peningkatan tingkat

kecemasan di antara pasien AF karena kualitas hidup yang buruk; namun, sedikit informasi

yang diketahui tentang kemungkinan memicu fibrilasi atrium oleh kecemasan. Ulasan ini

berusaha untuk menggarisbawahi kemungkinan hubungan patofisiologis antara AF dan

gangguan kecemasan dan menunjukkan bahwa kecemasan dapat menjadi faktor risiko

independen untuk AF, bertindak sebagai pemicu, menciptakan substrat aritmogenik, dan

memodulasi sistem saraf otonom. Kesadaran akan peran gangguan kecemasan sebagai faktor

risiko AF dapat mengarah pada pengembangan strategi klinis baru untuk pengelolaan AF.

PENDAHULUAN

Fibrilasi atrium (AF) adalah aritmia yang paling umum dalam praktik klinis, dengan

prevalensi keseluruhan 1-2% pada populasi umum [1] dan insiden yang meningkat seiring

bertambahnya usia hingga 20% pada penderita oktogenaria. Dalam 50 tahun mendatang,

prevalensinya diperkirakan akan berlipat ganda, sebagai konsekuensi dari perpanjangan

harapan hidup [2]. Lima jenis AF diklasifikasikan: pertama didiagnosis, paroksismal,

persisten, persisten lama, dan AF permanen (KirchhoffAF dan faktor psikologis). AF

dikaitkan dengan risiko relatif tinggi dari semua penyebab kematian, stroke, mortalitas

kardiovaskular, kejadian jantung, gagal jantung, dan gangguan kognitif kronis dan mewakili

aritmia paling umum yang memerlukan rawat inap dan salah satu penyebab paling sering

rawat inap untuk jantung. penyakit. Beberapa faktor risiko dan penyakit jantung diketahui

terlibat dalam genesis dan / atau pelestarian AF, yang bekerja melalui jalur patofisiologis
yang berbeda dengan adanya substrat elektro-anatomi atrium yang rentan. Di antara faktor

risiko [3], kedua

tidak dapat dimodifikasi, karena kerentanan genetik, usia, jenis kelamin, ras, dan dapat

dimodifikasi, seperti hipertensi arteri sistemik, diabetes mellitus, merokok, apnea tidur

obstruktif, dan obesitas, memiliki efek buruk pada hemodinamik kardiovaskular serta pada

struktur dan fungsi jantung, meningkatkan prevalensi dari AF. Selain itu, gagal jantung (HF)

dan AF sering terjadi bersamaan: HF menjadi predisposisi AF dan sebaliknya. Disfungsi

ventrikel kiri, terlepas dari fraksi ejeksi, terkait dengan AF oleh kelebihan beban

hemodinamik [4]; di sisi lain, seperti yang diketahui, AF dapat menurunkan curah jantung

secara keseluruhan akibat hilangnya tendangan atrium [5].

Selama dekade terakhir, studi epidemiologi menghubungkan berbagai faktor risiko

dengan AF. Selain itu, banyak laporan telah mengajukan hipotesis tentang hubungan timbal

balik antara AF dan gangguan kecemasan, di mana gangguan kecemasan dapat membuka

latar belakang yang menguntungkan untuk inisiasi dan progresi gangguan kecemasan.

Kecemasan secara umum didefinisikan sebagai keadaan atau reaksi psikobiologis emosional

yang terdiri dari perasaan tegang yang tidak menyenangkan, ketakutan, gugup, khawatir, dan

aktivasi sistem saraf otonom [6].

Diagnosis kecemasan meliputi fobia spesifik, fobia sosial, gangguan panik, agorafobia, dan

gangguan kecemasan umum [7]. Secara tradisional, kecemasan telah dianggap sebagai

konsekuensi AF karena penurunan kualitas hidup yang terkait dengan aritmia ini. Meskipun

diketahui bahwa kecemasan merupakan faktor risiko independen untuk penyakit

kardiovaskular, terkait dengan peningkatan risiko 26% insiden penyakit jantung koroner

(PJK) dan peningkatan risiko kematian jantung sebesar 48% [8-10], sedikit yang diketahui

tentang peran gangguan kecemasan dalam onset AF, keparahan, dan hasil klinis. Pengakuan
keterlibatan faktor psikologis tersebut dalam pengembangan AF dapat membantu identifikasi

strategi klinis baru untuk pengelolaan AF.

2. Wawasan Patofisiologis untuk Hubungan antara AF dan Gangguan Kecemasan

Onset dan perkembangan AF adalah hasil dari interaksi antara tiga elemen yang membentuk

tri-angle aritmogenesis Coumel: substrat aritmogenik, faktor pemicu, dan faktor modulasi,

yang paling umum adalah sistem saraf otonom

Beberapa studi menunjukkan kemungkinan hubungan antara gangguan kecemasan

dan AF. Namun demikian, hubungan yang jelas tidak pernah dibuktikan, hubungan ini harus

didasarkan pada konsekuensi patofisiologis dari keadaan cemas pada sistem neuroendokrin,

koagulatif, mikrosirkulasi, dan kekebalan.

Diketahui bahwa peradangan dan stres oksidatif adalah pemain kunci untuk

perkembangan AF melalui fibrosis atrium, apoptosis miosit dan / atau nekrosis, dan hipertrofi

miokeluler tidak teratur dengan ketidakteraturan garis sel dan perekrutan makrofag ke

permukaan endotel [11] . Semua faktor ini membentuk substrat aritmogenik anatomis yang

menghasilkan pemendekan dan dispersi periode retraksi, perlambatan kecepatan konduksi,

dan pembentukan sirkuit masuk kembali. Substrat aritmogenik akibat remodeling atrium

anatomis dan elektrofisiologi menjadi predisposisi onset dan pemeliharaan AF.

Hubungan antara sitokin inflamasi dan risiko AF telah dijelaskan sebelumnya dalam

beberapa pengaturan, dan baik protein C-reaktif dan interleukin-6 terkait secara dependen

dengan AF [12-15]. Banyak penelitian menunjukkan bahwa kecemasan dan gangguan depresi

terkait dengan peradangan sistemik tingkat rendah [12, 16-18]. Misalnya, studi ATTICA

mengevaluasi berbagai penanda peradangan dan koagulasi di antara orang dewasa yang sehat

dalam kaitannya dengan keadaan cemas (dinilai oleh Spielberger's State-Trait Anxiety

Inventory, STAI). Skor STAI berkorelasi positif dengan protein C-reaktif, interleukin-6,
homosistein, dan fibrinogen. Studi ATTICA memberikan bukti yang kuat bahwa kecemasan

berhubungan dengan inflamasi sistemik dan proses koagulasi abnormal, yang mungkin

menyebabkan peningkatan kejadian kardiovaskular [6].

Selain itu, respons stres telah digambarkan sebagai hasil dari reaksi "lawan atau

lari" yang dapat disebabkan oleh sistem endokrin, saraf, dan kekebalan [18].
Keadaan inflamasi yang ditemukan pada gangguan kecemasan dan depresi mungkin
terkait dengan hiperaktivitas
aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal (HPA) yang umum terlihat pada pasien dengan stres
kronis. Meskipun sumbu HPA dalam situasi normal harus meredam reaksi inflamasi,
hiperaktivitas berkepanjangan dari sumbu HPA dapat mengakibatkan respon anti-inflamasi
tumpul untuk glukokortikoid yang mengakibatkan peningkatan inflamasi [16, 19, 20]
Selanjutnya, hiperaktivitas sumbu HPA dengan kortisol hiperproduksi dan overdrive
corticotropin-releasing hormone (CRH) menghasilkan ketidakseimbangan monoamina;
khususnya, stres kronis menyebabkan berkurangnya aktivitas neuron dopaminergik,
serotoninergik, dan noradrenergik [18]. Faktanya, hiperkortisolemia yang menetap
menurunkan produksi serotonin. Untuk alasan ini, antidepresan bekerja pada penggantian
mono- amina serta modulasi reseptor glukokortikoid serebral [21, 22].

Selain itu, pasien yang menderita gangguan kecemasan dan depresi lebih cenderung

mengalami peningkatan aktivitas sistem saraf simpatis [23] dan kemudian kelebihan beban

katekolamin [24, 25]. Diketahui bahwa peningkatan kadar katekolamin serum dapat memicu

Takotsubo (atau stres) kardiomiopati melalui kerusakan endotel mikrovaskuler dan efek

kardiotoksik katekolamin [26, 27]. Di sisi lain, stres emosional akut dan gangguan kecemasan

kronis dianggap faktor risiko predisposisi untuk kardiomiopati stres karena prevalensi yang

lebih tinggi dari faktor psikososial ini dibandingkan pada pasien sindrom koroner akut serta

pada populasi umum [28, 29]. Pada gangguan kecemasan, kadar katekolamin serum

meningkat; dengan demikian, kerentanan terhadap AF mungkin sebagian terkait dengan

gangguan kecemasan melalui cedera miokard yang dimediasi oleh katekolamin yang sama

seperti yang terlihat pada stres kardiomiopati. Kelebihan katekolamin pada gangguan

kecemasan dapat menyebabkan pembentukan substrat aritmogenik dan dapat menjadi pemicu

timbulnya AF paroksismal. Perubahan morfologi yang disebabkan oleh kelebihan

katekolamin meliputi: kelebihan produksi matriks ekstraseluler, nekrosis pita kontraksi, dan
infiltrasi sel mononuklear [26, 27]. Kelebihan katekolamin menyebabkan akumulasi

ekstraseluler rantai kolagen alfa-1 (I) dan peningkatan rasio rantai kolagen alfa-1 (I) dengan

rantai kolagen alfa-1 (III) yang menghasilkan peningkatan besar dan cepat pada fibrosis

atrium [27]. Peningkatan pelepasan katekolamin menghasilkan degradasi katekolamin yang

ditingkatkan, yang pada gilirannya mengarah pada produksi spesies oksigen reaktif [30, 31],

dan peningkatan tingkat mediator profibrotik seperti angiotensin II, TGF beta, dan

osteopontin [32]. Di sisi lain, metaloproteinase matriks tidak diaktivasi secara bersamaan

dengan hasil augmentasi protein matriks ekstraseluler, kekacauan miokard, dan remodeling

atrium negatif. Terakhir, stimulasi berlebihan beta-adrenoreseptor oleh kadar katekolamin

supraphysiologic mengubah ekspresi gen protein pengatur kalsium [33, 34]. Kerusakan

sistem penanganan kalsium menyebabkan remodeling atrium ultrastruktural dan menjadi

predisposisi onset dan progresi AF. Gangguan kecemasan dapat memicu AF melalui

peningkatan aktivitas sistem saraf simpatis yang dikenal sebagai faktor modulasi terpenting

dari segitiga aritmogenesis Coumel. Pasien dengan kecemasan telah mengurangi variabilitas

denyut jantung dan tonus vagal [35], yang menunjukkan regulasi sistem otonom abnormal

dan merupakan faktor risiko independen untuk AF [36].

Terakhir, individu yang menderita kecemasan memiliki sistem renin-angiotensin-

aldosteron terstimulasi (RAAS) [37]. Peningkatan kadar angiotensin II merangsang mitogen-

aktivasi protein kinase dan mengurangi aktivitas kolagenase, yang menyebabkan fibrosis

jantung dan hipertrofi ventrikel kiri. Pengikatan angiotensin II ke reseptor angiotensin II tipe

I menginduksi transformasi produksi faktor pertumbuhan-1 (TGF-1) yang mendorong

fibrosis atrium [27]. Dengan demikian, hiperaktivitas RAAS menyebabkan remodeling

jantung yang merugikan dengan relaksasi ventrikel yang abnormal, gangguan diastolik, dan

peningkatan tekanan dan regangan atrium. Semua mekanisme ini dapat meningkatkan AF
dengan memperlambat kecepatan konstruksi atrium dan menyediakan permukaan atrium

yang lebih besar untuk masuk kembali.

3.diskusi

Seperti disebutkan di atas, stres kronis dan keadaan cemas dapat meningkatkan AF melalui

beberapa mekanisme yang bekerja pada tingkat yang berbeda sebagai pemicu, memodulasi

sistem saraf otonom dan memodifikasi substrat atrium. Singkatnya, gangguan kecemasan

dapat berinteraksi dengan ketiga elemen segitiga Coumel yang mengakibatkan aritmogenesis

AF.

Kami mendasari kemungkinan konsekuensi patofisiologis dari stres kronis dan

keadaan cemas pada sistem neuroendokrin, koagulatif, mikrosirkulasi, dan kekebalan;

namun, hubungan ketat antara AF dan kecemasan belum pernah ditunjukkan sejauh ini.

Namun demikian, beberapa penelitian dengan jelas menunjukkan hubungan yang kuat antara

gejala kecemasan dan onset atau kekambuhan AF yang memperkuat hipotesis adanya

hubungan sebab akibat antara kedua gangguan ini.

Misalnya, Eaker et al. menunjukkan bahwa kecemasan merupakan faktor risiko

insiden AF pada pria dan wanita selama periode waktu 10 tahun [38, 39]. Selain itu, telah

dilaporkan bahwa gejala kecemasan meningkatkan kejadian AF setelah operasi jantung dan

penggunaan beta-blocker dapat mengurangi korelasi ini [40, 41].

Tonus simpatis yang meningkat, tonus vagal yang berkurang, dan gejala utama

kecemasan bisa menjadi faktor provokatif utama AF pasca operasi yang bertindak sebagai

pemicu dan modulasi sistem saraf otonom [24, 40].

Selain itu, Lange dan Herrmann-Lingen [42] menemukan bahwa setelah kardioversi

listrik berhasil, risiko kambuhnya AF tetap ada karena kecemasan. Untuk pasien AF yang

mendapat skor lebih dari 7 pada Skala Kecemasan dan Depresi Rumah Sakit (HADS), 85%
memiliki kemungkinan kambuh. Dalam studi lain, Yu et al. melaporkan peningkatan risiko

kekambuhan AF karena kecemasan setelah mengambil ablasi vena paru melingkar [24, 43].

Studi ini menunjukkan bahwa gangguan kecemasan berdampak pada keberhasilan

pengobatan AF, menunjukkan bahwa gangguan psikologis ini dapat berperan besar pada

perkembangan dan perkembangan AF.

Ada sebuah penelitian kecil yang menemukan bahwa paroxetine mengurangi AF

paroksismal yang resistan terhadap obat, mungkin memodulasi tonus vagal pada level otak

tengah dan

refleks vasovagal [9, 44]. Dalam dekade terakhir, sebagian besar data menunjukkan

kemanjuran inhibitor reuptake serotonin selektif (SSRI) dan serotonin dan norepinefrin

reuptake inhibitor (SNRI) dalam gangguan kecemasan [45]. Studi ini mungkin menyarankan

kegunaan SSRI dan SNRI pada pasien dengan AF dan gangguan kecemasan. Uji coba

terkontrol acak pragmatis dengan antidepresan diperlukan untuk mengeksplorasi

kemungkinan efek pada perjalanan AF pada pasien dengan gangguan psikososial komorbid.

Semua bukti ini menunjukkan bahwa gangguan kecemasan dapat menciptakan

lingkungan yang mendukung inisiasi dan pelestarian AF [9]. Namun demikian, studi yang

disebutkan di atas memiliki beberapa keterbatasan seperti ukuran sampel yang kecil, periode

tindak lanjut yang singkat, dan merupakan pengalaman single-center menggunakan kuesioner

yang berbeda dengan validitas dan reliabilitas yang heterogen. Selain itu, skala penilaian

yang digunakan dalam studi epidemiologi, seperti skala Eaker, belum tentu sama dengan

skala yang digunakan untuk mendiagnosis gangguan kecemasan dalam praktik klinis sehari-

hari. Temuan ini menunjukkan bahwa penelitian masa depan harus melibatkan percobaan

prospektif multisenter yang besar, dengan periode tindak lanjut yang lama menggunakan

wawancara dan skala yang menyeluruh, lengkap, dan homogen untuk diagnosis gangguan

kecemasan.
Identifikasi gangguan kecemasan sebagai faktor risiko independen untuk AF

membuka skenario baru dalam pengelolaan aritmia ini.

Pertama, pada pasien dengan beberapa faktor risiko untuk AF, penilaian kecemasan

harus dilakukan secara rutin melalui kuesioner standar, seperti Hamilton Anxiety Rating

Scale (HAM-A) [46], Spielberger's State Anxiety Inventory (STAI) [47], dan Zung Self-

Rating Anxiety Scale (SAS) [48], untuk mengidentifikasi faktor risiko psikososial ini dan

mungkin mencegah onset dan perkembangan AF. Selain itu, dalam pengaturan ini, penting

untuk menggarisbawahi perlunya diagnosis klinis gangguan kecemasan untuk membuat

diagnosis banding dengan gangguan depresi yang mungkin juga muncul sebagai

komorbiditas.

Kedua, mungkin menarik untuk mengevaluasi identifikasi dan pengobatan keadaan

cemas yang dapat berguna untuk meningkatkan hasil dan mengoptimalkan pengelolaan

aritmia ini pada pasien dengan AF berulang, atau AF yang resisten terhadap pengobatan.

Terakhir, studi prospektif yang dirancang dengan baik di masa depan harus

mengklarifikasi kemungkinan peran kausal dari gangguan kecemasan pada timbulnya AF

pada pasien setelah operasi. Mempertimbangkan kemungkinan hubungan kausal antara AF

dan kecemasan pada pasien setelah operasi jantung, kegunaan beta-blocker, benzodazepine,

dan SSRI harus dievaluasi dalam mengurangi kejadian dan dalam pengelolaan AF pasca

operasi.

4.kesimpulan

Ulasan ini menggarisbawahi kemungkinan mekanisme patofisiologis dimana gangguan

kecemasan dapat meningkatkan onset, perkembangan, dan pemeliharaan AF. Mungkin ada

hubungan antara aritmia klinis yang paling umum dan keadaan cemas. Pengakuan atas
keterlibatan faktor psikologis seperti itu dalam perkembangan AF dapat membantu

identifikasi strategi klinis baru

untuk pengelolaan AF. Namun demikian, beberapa penelitian menunjukkan kemungkinan

peran faktor psikologis pada perkembangan AF, dan hubungan yang jelas belum ditunjukkan.

Mempertimbangkan keterbatasan penelitian saat ini yang menangani peran gangguan

kecemasan sebagai faktor risiko untuk AF dan beban kesehatan yang tinggi dari AF,

penelitian prospektif yang besar diperlukan untuk menjelaskan hubungan multifaset ini dan

untuk menilai manfaat penilaian kecemasan rutin di Pasien AF dan kegunaan anxiolytics dan

antidepresan dalam pencegahan dan pengobatan AF.

Konflik kepentingan

Penulis menyatakan bahwa tidak ada konflik kepentingan terkait penerbitan makalah ini.