Anda di halaman 1dari 1

DEWAN PIMPINAN PUSAT

LSM BPPI
LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT
BARISAN PATRIOT PEDULI INDONESIA

BPPI Maju Jaya Abadi-BPPI Maju Jaya Abadi- BPPI Maju Jaya Abadi

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

Nomor Pendaftaran : ............................. Nomor Anggota : ...................................

1. NamaLengkap : ....................................................................................................
2. NIK : …………………………………………………………………..
3. TempatTanggalLahir : ....................................................................................................
4. Agama : ....................................................................................................
5. Pendidikan : ....................................................................................................
6. Pekerjaan : ....................................................................................................
7. Alamatrumah : ....................................................................................................
8. No telp/HP/Email : ....................................................................................................
9. Keterwakilan : DPP …………………………… ……………………………..
: DPW…………………………… DPC ……………………….
: DPD :........................................... DPAC……………………...
10. Tahun masuk : ....................................................................................................

Pernyataan:

Dengan ini menyatakan diri bahwa saya bersedia secara ikhlas untuk bergabung di lembaga Swadaya
Masyarakat Barisan Patriot Peduli Indonesia ( LSM-BPPI ) atas kehendak dan kesadaran diri sendiri tanpa ada
unsur paksaan maupun tekanan serta bujukan dari siapapun dan siap tunduk dan patuh terhadap segala peraturan
yang berlaku di lembaga, dan tidak akan melakukan hal hal yang bertentangan dengan adat / adab / norma dan
etika yang berlaku di masyarakat seperti,minum-minuman keras / prostitusi / club malam/diskotik/judi/narkoba
psikotropika dan sejenis lainnya dan Mentaati segala peraturan perundang-undangan yang berlaku di negara
Indonesia dan apabila saya tidak aktif mengikuti kegiatan atau tugas organisasi selama 3 ( Tiga Bulan )
berturut-turut maka terhadap keanggotaan saya dapat dinyatakan sebagai bentuk pengunduran diri dan segala
atribut yang saya terima akan saya kembalikan dan atau saya hibahkan untuk lembaga.

Data pendukung :

1. Foto copy KTP elektronik 1 Buah


2. Pas Foto berwarna 3x4 = 4 Lembar
3. Membayar Pembuatan KTA Rp. 15.000,-

Demikian formulir pendaftaran ini saya isi dengan sebenar-benarnya

.................................,............................................. Pas photo

Materai 6000

AKTE NOTARIS :Nomor: 01 Tanggal 2 Januari 2020, SHIDHIQ MURTADHO, SH,M.Kn


SK KEMENKUMHAM RI : NOMOR AHU-0000208.AH.01.07.TAHUN 2020, Tanggal 16 Januari 2020
Sekretariat Dewan Pimpinan Pusat : Jl.Yos Sudarso Utara No.313,Seturi, Karangasem Utara KP.51216, Batang,Jawa Tengah
Call Center : 0285-3970661, 0852 9013 8434, 0823 2303 5665, email : dpplsmbppi@gmail.com