SURAT PERNYATAAN BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap :................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir :................................................................
JenisKelamin :................................................................
Agama :................................................................
Pendidikan Terakhir :................................................................
Alamat Lengkap :................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertakwa kepada Tuhan
Yang Maha Esa sesuai dengan keyakinan agama yang saya anut.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya tanpa dipengaruhi oleh
siapa pun. Apabila dikemudian hari terbukti atau dapat dibuktikan bahwa saya
menginkari penyataan ini, maka saya bersedia menerima segala akibatnya sesuai
dengan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat penyataan ini saya buat sebagai salah satu persyaratan
melamar Anggota BPD Desa Banjarkemantren.

Sidoarjo, .............................2021
Yang membuat Pernyataan,

...................................................