Anda di halaman 1dari 8

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

1. Pengkajian
a. Identitas
Identitas pasien meliputi : nama, alamat, tanggal lahir, jenis,
kelamin, umur, pekerjaan, pendidikan, alamat, agama, suku,
bangsa, tanggal masuk rumah sakit, no.register/MRS, serta
penanggung jawab.
b. Keluhan utama
Pada klien pendarahan postpartum untuk mengetahui yang
dihadapi yang berkaitan dengan pendarahan tersebut.
c. Riwayat kesehatan lain
Untuk mengetahui kemungkinan adanya penyakit yang seperti
riwayat atau penyakit akut, kronis seperti DM, jantung, hipertensi
dll.
d. Riwayat keturunan
Adanya penyakit keturunan atau bawaan atau penyakit dengan
penularannya seperti gen.
e. Riwayat obsetik
Kehamilan berapa, apakah pernah abortus, jumlah anak, cara
bersalin yang lalu.
f. Riwayat KB
Untuuk mengetahui apakah pasien pernah ikut KB dengan
kontrasepsi jenis apa dan berapa lama.
g. Pola kebutuhan
1. Nutrisi
Rentang pola makanan dan minuman, frekuensi, banyaknya,
jenis makanan.
2. Eliminasi
Pola fungsi seleksi yaitu kebiasaan BAB meliputi frekuensi,
jumlah konsistensi, dan biasanya sulit untuk BAB dan BAK.
3. Istirahat
Pola istirahat dan tidur pasien itu akan sangat dibutuhkan,
karena akan terjadi penurunan istirahat dan tidur akibat
kecemasannya.
4. Personal hygiene
Kaji klien untuk mengetahui apakah ibu slalu menjaga
kebersihan tubuhnya terutama di daerah genetalianya.
5. Aktivitas
Mengkaji aktivitas klien apakah aktivitas tersebut mengganggu
atau berpengaruh pada kesehatannya.

h. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
a) Tingkat kesadaran : pada klien pendarahan postpartum
tingkat kesadaran akan composmentis
b) Keadaan tubuhnya akan lemah.
c) Tanda-Tanda vital
pada klien pendarahan post partum tekanan darah
sistolik <90 mmHg, nadi > 100x/menit dan akan terdapat
pernafasan yang cepat.
2) Head to To
a) Kepala:
 Inspeksi : pada klien pendarahan post partum bentuk
kepala akan simetris, tidak ada lesi, dan tidak terdapat
perlukaan.
 Palpasi : pada klien pendarahan post partum tidak ada
nyeri tekan, tidak adanya deformitas, dan tidak ada
karakter lesi.
b) Rambut:
 Inspeksi : pada klien pendarahan post partum akan
melihat atau mengamati warna rambut, kebersihan,
tekstur rambut.
 Palpasi : pada klien pendarahan post partum akan tetap
terdapat kekuatan rambut, konsistensinya akan tetap
normal.
c) Wajah:
 Inspeksi : pada klien pendarahan post partum wajah
akan simetris, tidak ada lesi dan edema.
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, lesi atau perlukaan
d) Mata:
 Inspeksi : pada klien pendarahan post partum mata akan
simetris, konjungtifa akan anemis, sklera tidak ikterik
dan gerak pupil akan tetap isokor.
 Palpasi : pada klien pendarahan post partum tidak akan
terdapat nyeri tekan.
e) Hidung
 Inspeksi : pada klien pendarahan post partum tidak
terdapat adanya perlukaan, hidung simetris, tidak ada
tanda radang, dan tidak ada pernafasan pernafasan
cuping hidung.
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, dan deformitas
f) Mulut:
 Inspeksi : pada klien psoriasis mulut akan simetris, dan
bibir akan nampak pucat, serta tidak akan ada
stomatitis.
g) Leher:
 Inspeksi : tidak adanya pembesaran kelenjar tiroid.
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, perlukaan atau lesi
h) Dada/Thorak (paru-paru)
 Inspeksi :bentuk dada akan simetris, terdapat
pernafasan cepat, dan tidak ada pernafasan cuping
hidung.
 Palpasi : pada klien pendarahan postpartum tidak
terdapat nyeri tekan, dan taktil fremitus akan simetris
dan seimbang antara kanan dan kiri.
 Perkusi : pada klien pendarahan postpartum terdapat
suara sonor
 Auskultasi : suara paru normal dan tidak terdengar
suara tambahan.
i) Jantung
 Inspeksi : pada klien pendarahan postpartum akan
terdapat ictus cordis.
 Palpasi : pada klien pendarahan postpartum tidak
ada nyeri tekan, dan teraba ictus cordis.
 Perkusi : pada klien pendarahan postpartum akan
terdapat suara pekak.
 auskultasi : pada klien pendarahan postpartum akan
normal s1 dan s2 tunggal atau tidak ada suara
tambahan.
j) Payudara
 Inspeksi : pada klien pendarahan postpartum tidak akan
terdapat lesi, bentuk akan simetris, dan akan
membengkak.
 Palpasi : pada klien pendarahan postpartum terdapat
nyeri tekan dan teraba keras.
k) Perut/Abdomen
 Inspeksi : pada klien pendarahan postpartum bentuk
akan semetris, tidak ada lesi, dan tidak ada edema.
 Auskultasi : pada klien pendarahan postpartum bising
usus akan terdapat gangguan menurun atau meningkat.
 Palpasi : pada klien pendarahan postpartum
mengukur tinggi TFU
 Perkusi : pada klien pendarahan postpartum akan
terdapat suara timpani
l) Genetalia
 Inspeksi : pada klien pendarahan postpartum ada
terlihat adanya pendarahan atau lochea, robekan
persalinan, dan lihat apakah ada tanda-tanda radang
atau tidak serta resiko infeksi.
m) Palpasi : akan terdapat nyeri tekan.
n) Kulit dan kuku
 Inspeksi : pada klien pendarahan postpartum kuku
akan berwarna merah muda, dan tidak ada lesi serta
tidak ada edema pada kulit dan kuku.
 Palpasi : pada kuku CRT dan pada turgor kulit akan
normal kembali < 2 detik.
o) Ekstermitas
 Inspeksi : pada klien pendarahan postpartum tidak ada
lesi dan edema, akan tetapi akan terdapat kelemahan
otot sehingga mengalami penurunan mobilitas secara
umum.
 Palpasi : pada klien pendarahan postpartum tidak ada
nyeri tekan.
p) 12 saraf cranial
1. Saraf 1 : pada klien pendarah post partum tidak ada
kelainan fungsi penciuman
2. Saraf 2 : Tes ketajaman penglihatan pada klien
pendarahan postpartum kondisi akan normal
3. Saraf 3,4 dan 6 : pada klien pendarah post partum
gerakan kelopak mata pada sisi akan normal.
4. Saraf 5 : pada klien pendarah post partum otot wajah
akan normal.
5. Saraf 7 : pada klien pendarah post partum ketajaman
pengecapan, tidak akan terdapat gangguan
6. Saraf 8 : Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan
tuli persepsi
7. Saraf 9 dan 10 : pada klien pendarah post partum otot
orofaring, tidak akan kesulitan berbicara, mengunyah
dan menelan. Kemampuan menelan akan baik.
8. Saraf 11: Tidak ada aktofi otot
sternokleidomastoideus dan trapezius. Kemampuan
mobilisasi leher baik
9. Saraf 12 : Lidah simetris tidak ada defiasi pada satu
sisi dan tidak ada fasikulasi. Indra pengecapan
mengalami kelumpuhan dan pengecapan pada 2/3
lidah sisi kelumpuhan kurang tajam.
q) Motorik
Jika tidak melibatkan disfungsi neurogis lain,
kekuatan otot normal, control keseimbangan dan
koordinasi pada klien psoriasis tidak ada kelainan.
r) Reflek
Gerakan infolunter. Tidak ditemukan adanya
tremor, kejang dan distonia, pada beberapa keadaan
seiring ditemukan ticfasialis.
s) Sensorik
Kemampuan penilaian sensorik raba, nyeri dan suhu
tidak ada kelainan.
t)

i. Diagnosa Keperawatan
1. Kekurangan volume cairan
2. Nyeri akut
3. Resiko infeksi
j. Rencana asuhan keperawatan
1. Infeksi Resiko
1) Batasan karakteristik
a. Kurang pengetahuan untuk menghindari pemanjanan
patoghen
b. Malnutrisi
c. Penyakit kronis
2) NOC
Indikator Keterangan 1 2 3 4 5
070301 Kemerahan 1 2 3 4 5
070304 Sputum purulen 1 2 3 4 5
070307 Demam 1 2 3 4 5
070333 Nyeri 1 2 3 4 5
070312 Menggigil 1 2 3 4 5
3) NIC
1. Manajemen penyakit menular
 Monitor sanitasi
 Monitor keberlanjutan yang adekuat akan
imunisasi pada populasi target
 Monitor faktor – faktor lingkungan yang
mempengaruhi penyebaran penyakit menular
2. Control infeksi, intraoperatif
 Monitor dan jaga suhu ruangan
 Monitor dan jaga aliran udara yang berlapis
 Batasi dan kontrol lalu lalang pengunjung
3. Perawatan luka tekan
 Berikan salep
 Lakukan pembalutan dengan tepat
 Catat karakteristik cairan luka
4. Pencegahan luka tekan
 Pasang perlak dari bahan dari bahan yang
nyaman
 Lembabkan kulit yang kering dan pecah –
pecah
 Fasilitasi pergerakan kecil pada tubuh setiap
shift
5. Indentifikasi resiko
 Identifikasi strategi koping yang digunakan
 Pertimbangkan fungsi dimasa lalu dan saat ini
 Pertimbangkan status pemenuhan kebutuhan
sehari – hari