PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RSUD MAS AMSYAR KASONGAN
Jl. Rumah Sakit No.01 Kasongan Telp. (0536) 4041041,
4041222 Fax. 4041041
e-mail : rsudkasongan_kalteng@yahoo.co.id ;
rsud@katingankab.go.id
KASONGAN 74412

PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Nomor Rekam Medis:
Tanggal Lahir :
Alamat :

PASIEN DAN / ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA,

MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
No Telp :
Selaku Pasien / Wali hukum RSUD MAS AMSYAR Kasongan
dengan ini menyatakan persetujuan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit Umum
Daerah Mas Amsyar Kasongan sebagai pasien rawat jalan atau
rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan
dapat meliputi pemeriksaan x-ray/radiology, tes darah,
perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infuse atau
suntikan dan evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan
fisik).
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan
untuk prosedur/tindakan invasive (misalnya, operasi) atau
tindakan yang mempunyai resiko tinggi.
 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD MAS AMSYAR KASONGAN
Jl. Rumah Sakit No.01 Kasongan Telp. (0536) 4041041,
4041222 Fax. 4041041
e-mail : rsudkasongan_kalteng@yahoo.co.id ;
rsud@katingankab.go.id
KASONGAN 74412

Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan

medis untuk diri saya sendiri. Saya memahami dan menyadari
bahwa Rumah Sakit Umum Daerah Mas Amsyar Kasongan atau
dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan Saya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada didalam diri Saya,
termasuk Diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostic
yang akan digunakan untuk perawatan medis, Rumah Sakit
Umum Daerah Mas Amsyar Kasongan akan menjamin
kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk
memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan
pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim
asuransi/perusahaan dan atau lembaga pemerintah.
Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk
memberikan informasi tentang diagnosis hasil pelayanan dan
pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada:
1. __________________
2. __________________

III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam
keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan
medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan tanggung
jawab pasien“ di Rumah Sakit Umum Daerah Mas Amsyar
Kasongan melalui Leaflet dan banner yang di sediakan oleh
petugas.
 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD MAS AMSYAR KASONGAN
Jl. Rumah Sakit No.01 Kasongan Telp. (0536) 4041041,
4041222 Fax. 4041041
e-mail : rsudkasongan_kalteng@yahoo.co.id ;
rsud@katingankab.go.id
KASONGAN 74412

Saya memahami bahwaRumah Sakit Umum Daerah Mas

Amsyar Kasongan tidak bertanggung jawab atas kehilangan
barang-barang pribadi dan barang berharga yang di bawa ke
RumahSakit.

IV.INFORMASI RAWAT INAP

Saya Tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang
berharga ke ruang rawat inap, jika ada anggota keluarga atau
teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau
perhiasan. Bila tidak ada anggota keluarga, Rumah Sakit
menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat
resmi yang telah disediakan Rumah Sakit.
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang
diberlakukan oleh Rumah Sakit dan saya beserta keluarga
bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam
berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit,
Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk
selalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh
Rumah Sakit, dan demi keamanan seluruh pasien setiap
keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya diluar jam
berkunjung, bersedia untuk diminta/diperiksa identitas nya dan
memakai identitias yang diberikan oleh Rumah Sakit.

V. PRIVASI
Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan (coret salah satu)
Rumah Sakit memberi akses bagi: Keluarga dan handaitaulan
serta orang orang yang akan menengok saya ( sebutkan nama)
: ………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD MAS AMSYAR KASONGAN
Jl. Rumah Sakit No.01 Kasongan Telp. (0536) 4041041,
4041222 Fax. 4041041
e-mail : rsudkasongan_kalteng@yahoo.co.id ;
rsud@katingankab.go.id
KASONGAN 74412

VI. INFORMASI BIAYA

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau
biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas Rumah Sakit.

TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa
saya telah membaca dan memahami item pada Persetujuan
Umum/ General Consent.

(Tanda Tangan dan Nama)

(wali jika pasien < 18 tahun) Tanggal

(Tanda Tangan dan Nama)

Saksi Tanggal