LAPORAN PRAKTIK KLINIK

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DISUSUN OLEH :

ISNA UMI NUR AFIFAH

(201849025)

AKPER DHARMA HUSADA KEDIRI

TAHUN 2018/2019
 LAPORAN PENDAHULUAN

Kasus:

Keluarga klien Ny K mengatakan klien mengeluhkan batuk ±2 berdahak minggu

dan sesak ±2 hari lalu klien dibawa ke IGD lalu dipindah keruangan. Diagnosa medis
adalah Efusi Pleura. Dari hasil pemeriksaan KU lemah, TD 100/80 mmHg, Nadi
94x/menit, suhu 36,5o C, RR 30x/menit. Klien terpasang nasal canul 4lpm Irama nafas
tidak teratur. Pemeriksaan focus pada daerah thoraks didapatkan Palpasi : Tidak ada nyeri
tekan Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi Palpasi : Taktil fremitus redup di interkosta 4-
6,Tidak ada nyeri tekan, Perkusi : Suara redup pada interkostake 4-6 bagian kanan
Auskultasi : Terdapat suara ronchi di paru-paru sebelah kanan. Pemeriksaan penunjang
analisa gas darah : PCO2 55 mm/dL, PO2 73 mm/dL, PH 7,43 mm/dL. Hasil rontgen
nampak ada penumpukan cairan pada interkosta kanan.

1. Konsep Dasar Teori

a. Definisi Efusi Pleura
Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak
antara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi
tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain (Huda,
2015).
Pada keadaan normal rongga pleura hanya mengandung cairan sebanyak 10-
-20 ml, cairan pleura komposisinya sama dengan cairan plasma, kecuali pada
cairan pleura mempunyai kadar protein lebih rendah yaitu < 1,5 gr/dl (Sudoyo,
2005).

b. Anatomi Fisiologi Paru-Paru

Paru-paru terletak didalam rongga dada. Paru terbagi menjadi dua bagian
yaituparu kanan dan paru kiri. Paru kanan dibagi oleh dua buah visura kedalam
tiga lobus yaitu lobus atas, tengah dan bawah. Paru kiri dibagi oleh sebuah
visura kedalam dua lobus atas dan bawah.
Paru-paru manusia dibungkus oleh selaput tipis yang bernama pleura. Pleura
terbagi menjadi pleura viseralis dan pleura pariental. Pleura viseralis yaitu
selaput tipis yang langsung membungkus paru, sedangkan pleura parietal yaitu
selaput yang menempel pada rongga dada (Hedu 2016).
Paru-paru dan dinding dada mempunyai struktur yang elastis. Dalam
keadaan normal terdapat lapisan cairan tipis antara paru-paru dan dinding dada
sehingga paru-paru dengan mudah bergeser pada dinding dada karena memiliki
struktur yang elastis. Tekanan yang masuk pada ruangan antara paru-paru dan
dinding dada berada di bawah tekanan atmosfer (Guyton, 2007).
 Fungsi utama dari paru-paru adalah untuk pertukaran gas antara darah dan
atmosfer. Pertukaran gas tersebut bertujuan untuk menyediakan oksigen bagi
jaringan dan mengeluarkan karbon dioksida. Kebutuhan oksigen dan karbon
dioksida terus berubah sesuai dengan tingkat aktivitas dan metabolisme
seseorang, akan tetapi pernafasan harus tetap dapat berjalan agar pasokan
kandungan oksigen dan karbon dioksida bisa normal (Jayanti, 2013).
Menurut Guyton (2007) untuk melaksanakan fungsi tersebut, pernafasan
dapat dibagi menjadi empat mekanisme dasar, yaitu :
 Ventilasi paru yang berfungsi untuk proses masuk dan keluarnya udara
antara alveoli dan atmosfer.
 Difusi dari oksigen dan karbon dioksida antara alveoli dan darah.
 Transport dari pasokan oksigen dan karbon dioksida dalam darah dan
cairan tubuh ke dan dari sel.
 Pengaturan ventilais pada sistem pernapasan.

c. Etiologi Efusi Pleura

Secara umum penyebab efusi pleura adalah sebagai berikut :
1) Efusi pleura karena kelainan intra abdominal, seperti : sirosis hati, pankretitis, abses
ginjal, abses hati, dll.
2) Efusi pleura karena gangguan sirkulasi, seperti pada decompensasi kordis, emboli
pulmonal dan hipoalbuminemia.
3) Efusi pleura karena neoplasma, seperti : mesolioma, karsinoma bronkhus,
neoplasma metastati, dan limfoma malignum,
4) Efusi pleura karena trauma, yakni trauma tumpul, laserasi, luka tusuk pada dada,
ruptur esophagus (Sarwono Waspadji, 2000 Hal. 931-935)

Berdasarkan jenis cairan yang terbentuk, cairan pleura terbagi lagi menjadi
transudat, eksudat, dan hemoragi.

1) Transudat dapat disebabkan oleh kegagalan jantung kongestif (gagal jantung kiri)
sindrom nefrotik, asites (oleh karena sirosis hepatis), sindrom vena kava superior,
tumor, dan sindrom meias.
2) Eksudat dapat disebabkan oleh infeksi, TB, pnemonia, tumor, infrak paru, radiasi,
dan penyakit kolagen.
3) Efusi hemoragi dapat disebabkan oleh adanya tumor, trauma, infrak paru, dan
tuberkolosis Berdasarkan lokasi cairan yang terbentuk, efusi dibagi menjadi
unilateral dan bilateral.

Efusi unilateral tidak mempunyai kaitan yang spesifik dengan penyakit penyebabnya
akan tetapi efusi bilateral diteukan pada kegagalan jantung kongestif, sindrom nefrotik,
asites, infrak paru, lupus eritematosus sistemis, tumor, dan tuberkolosis.

d. Manifestasi Klinis Efusi Pleura

 Kebanyakan efusi pleura bersifat asimtomatik, timbul gejala sesuai dengan
penyakit yang mendasarinya. Pneumonia akan menyebabkan demam, menggigil, dan
nyeri dada pleuritik. Ketika efusi sudah membesar dan menyebar, kemungkinan timbul
dispnea dan batuk. Efusi pleura yang besar akan megakibatkan nafas pendek. Tanda
fisik meliputi deviasi trakea menjauhi sisi yang terkena, dullnes pada perkusi dan
penurunan bunyi pernapasan pada sisi yang terkena. (Irman Soemantri, 2007 Hal. 98).
Manifestasi klinik yang muncul ( Tierney, 2002 dan Tucker , 1998 ) adalah:
 Sesak nafas
 Nyeri dada
 Kesulitan bernafas
 Peningkatan suhu tubuh jika ada infeksi
 Keletihan
 Batuk

e. Patofisiologi Efusi Pleura

Dalam keadaan normal tidak ada rongga rongga kosong antara pleura
parietalis dan pleura viceralis, karena di antara pleura tersebut terdapat cairan
anatara 1-20cc yang merupakan lapisan tipis serosa dan selalu bergerak teratur.
Cairan yang sedikit ini merupakan pelumas diantara kedua pleura, sehingga
pleura tersebut mudah bergeser satu sama lain. Normalnya hanya terdapat 10-
20ml cairan dalam rongga pleura. Jumlah cairan di rongga pleura tetap, karena
adanya tekanan hidrostatis pleura parietalis sebesar 9 cmH2O. akumulasi cairan
pleura dapat terjadi apabila tekanan osmotic koloid menurun (misalnya pada
penderita hipoalbuminia dan bertambahnya permeabilitas kapiler akibat ada
proses peradangan atau neoplasma, bertambahnya tekanan hidrostatik akibat
kegagalan jantung) dan tekanan negative intrapleura apabila terjadi atelectasis
paru (Alsagaf, 1995).
Diketahui bahwa cairan di produksi oleh pleura parietalis dan selanjutnya
diabsorbsi tersebut dapat terjadi karena adanya tekanan hidrostatik pada pleura
parietalis dan tekanan osmotic koloid pada pleura viceralis. Cairan kebanyakan
di absorbs oleh istem limfatik dan hanya sebagian kecil di absorbs oleh sistem
kapiler pilmonal. Hal yang memudahkan penyerapan cairan yang pada
pleuravisceralis adalah terdapatnya banyak mikrovili disekitar sel-sel misofelial.
Jumlah cairan dalam rongga tetap, karena adanya keseimbangan antara produksi
dan absorbs keadaan ini bias terjadi karena adanya tekanan hidrostatik sebesar
9cmH2O dan tekanan osmotic koloid sebesar 10cmH2O. Keseimbangan
tersebut dapat terganggu oleh beberapa hal, salah satunya adalah infeksi
tuberkulosa paru (Alsagaf, 1995).
Terjadi tuberkulosa paru, yang pertama basil mikobakterium tuberkulosa
masuk melalui saluran nafas menu alveoli, terjadilah infeksi primer. Dari infeksi
primer ini akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus
 (limphadinitis local) dan juga diikuti dengan pembesaran kelenjar getah bening
hilus (limpangitisc local) peradangan pada saluran getah bening akan
mempengaruhi permeabilitas membran. Permeabilitas membrane akan
meningkat yang akhirnya dapat menimbulkan akumulasi cairan dalam rongga
pleura. Kebanyakan terjadinya efusi pleura akibat dari tuberkulosa paru melalui
focus subpleura yang robek atau melalui aliran getah bening. Sebab lain dapat
juga dari robeknya pengkerjaan arah saluran getah bening yang menuju rongga
pleura iga atau columna vitebralis.
Adapun bentuk cairan efusi pleura akibat tuberkulosa paru adalah
merupakan eksudat, yaitu berisi protein yang terdapat pada cairan pleura
tersebut katrena kegagalan cairan ini biasanya serausa kadangkadang juga bias
hemorogic. Dalam setiap ml cairtan pleura biasanya mengandung leukosit antara
500-2000. Mula-mula yang dominan adalah sel-sel polimor fonuklear, tapi
kemudian sel limfosit cairan efusi pleura sangat sedikit mengandung kuman
tuberkulosa. Timbulnya cairan efusi pleura bukanlah karena adanya bakteri
tuberkolosis, tapi karena akibat adanya efusi pleura dapat menimbulkan
beberapa perubahan fisik anatara lain: irama pernapasan tidak teratur, frekuensi,
pernapasan meningkat, pergerakan dada asimetris, bentuk dad yang lebih
cembung, fremitus teraba melemah, perkusi redup. Selain hal-hal di atas ada
perubahan lain yang di timbulkan oleh peningkatan suhu, batuk dan berat badan
menurun. Effusi pleura berarti terjadi penumpukan sejumlah besar cairan bebas
dalam kavum pleura. Kemungkinan proses akumulasi cairan di rongga pleura
juga bias terjadi akibat beberapa proses yang meliputi (Guyton dan Hall, 1997):
1) Adanya hambatan drainase limfatik dari rongga pleura
2) Gagal jantung yang menyebabkan tekana kapiler paru dan tekanan perifer
menjadi sangat tinggi sehingga menimbulkan transudasi cairan yang
berlebihan ke dalam rongga pleura.
3) Menurunnya tekanan osmotic koloid plasma juga memungkinkan terjadinya
transudasi cairan yang berlebuhan.
4) Adanya proses infeksi atau setiap penyebab peradangan apa pun pada
permukaan pleura dari rongga pleura dapat menyebabkan pecahnya
membrane kapiler dan memungkinkan pengaliran protein plasma dan cairan
ke dalam rongga pleura terhadi secara cepat.
f. Pathway
 Etiologi

Kuman (Kuman TB, Diplococus Malnutrisi Pengaruh Onkotik

pneumonia, streptococus pyogenes,
stafilococcus aureus dan hemofilik.

Inflamasi Pleura Demam Ketidakseimbangan antara

menggigil tekanan hidrostatik dan
tekanan osmotik kapiler
Merangsang sel Hipertermi pleura dan paru
saraf eferen

Eksudasi Transudasi
Hipothalamus
Neurotransmiter
(BPH : bradikinin, Di dalam Di dalam
prostaglandin dan histamin) alveolus pleura

Peningkatan permeabilitas
Saraf Eferen Penumpukan
kapiler/gangguan absorbsi
eksudat
getah bening

Nyeri Ekspansi
dipersepsikan Batuk Penumpukan
paru bersputum cairan
menurun dalam rongga
Nyeri akut pleura
Sesak
Mendorong diafragma

Ketidakefektifan
pola nafas Penekanan pada lambung

Ketidakefektifan bersihan Mual dan Muntah

jalan nafas
Anoreksia

Mual
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
2. Konsep Asuhan Keperawatan
A. Pengkajian
1) Identitas Klien
Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin,
alamat rumah, agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa yang dipakai,
status pendidikan dan pekerjaan pasien.
2) Keluhan utama
Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien mencari
pertolongan atau berobat ke rumah sakit. Biasanya pada pasien dengan
effusi pleura didapatkan keluhan berupa sesak nafas, rasa berat pada dada,
nyeri pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat tajam dan terlokasilir
terutama pada saat batuk dan bernafas
3) Riwayat penyakit sekarang
Pasien dengan effusi pleura biasanya akan diawali dengan adanya tanda-
tanda seperti batuk, sesak nafas, nyeri pleuritik, rasa berat pada dada, berat
badan menurun dan sebagainya. Perlu juga ditanyakan mulai kapan keluhan
itu muncul.
4) Riwayat penyakit dahulu
Tanyakan kepada pasien apakah pasien pernah menderita penyakit seperti
TBC paru, pneumoni, gagal jantung, trauma, asites dan sebagainya. Hal ini
diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisi.
5) Riwayat penyakit keluarga
Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit-
penyakit yang disinyalir sebagai penyebab effusi pleura seperti Ca paru,
asma, TB paru dan lain sebagainya.
6) Pengkajian Pola-Pola Fungsi Kesehatan
a. Pola aktivitas atau istirahat
Klien mengalami kelemahan, ketidakmampuan kebiasaan rutin,
dipsnea karena aktivitas. Untuk memenuhi kebutuhan ADL
sebagian kebutuhan pasien biasanya di bantu oleh perawat dan
keluarganya (Arif Muttaqin, 2008)
b. Pola Eliminasi
Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai
kebiasaan defekasi sebelum dan sesudah MRS. Karena biasanya pada
pasien efusi pleura keadaan umum pasien lemah, pasien akan
lebih banyak bedrest, sehingga akan menimbulkan konstipasi.
c. Pola nutrisi dan metabolism
Perlu ditanyakan kebiasaan makan
dan minum sebelum dan sesudah MRS pasien dengan efusi pleura
akan mengalami penurunan nafsu makan akibat dari sesak nafas.
 Peningkatan metaboplisme
akan terjadi akibat proses penyakit pasien dengan efusi pleura
keadaan umumnya lemah. (Arif Muttaqin, 2008).
d. Pola aktivitas dan latihan
Karena adanya sesak napas pasien akan cepat mengalami kelelahan pada
saat aktivitas.
e. Pola istirahat dan tidur
Karena adanya sesak nafas akan berpengaruh terhadap pemenuhan
kebutuhan istirahat
tidur pada pasien dengan ganguan efusi pleura. Hospitalisasi juga dapat
membuat pasien merasa tidak tenang karena suasananya yang berbeda
dengan lingkungan di rumah.
f. Pola hubungan dan peran
Karena proses penyakitnya, pasien dengan gangguan efusi
pleura akan mengalami perubahan peran, baik peran dalam
keluarga maupun dalam lingkungannya (Arif Muttaqin, 2008).
g. Pola persepsi dan konsep dirti
Persepsi pasien terhadap dirinya akan berubah. Pasien yang tadinya
sehat, tiba-tiba mengalami sakit, sesak nafas. Sebagai seorang awam,
pasien mungkin akan beranggapan bahwa penyakitnya adalah penyakit
berbahaya dan mematikan. Dalam hal ini pasien mungkin akan
kehilangan gambaran positif terhadap dirinya.
h. Pola sensori dan kognitif
Fungsi panca indera pasien tidak mengalami perubahan, demikian juga
dengan proses berpikirnya.

B. Diagnosa Keperawatan
1) Gangguan Pertukaran Gas b.d Ketidak Seimbangan Ventilasi-Perfusi d.d
PCO2 Meningkat
Definisi: Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi
karbondioksida pada membrane alveolus-kapiler.
Penyebab:
a. Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
b. Perubahan membrane alveolus-kapiler
Gejala dan Tanda Mayor:
 Subjektif: dyspnea
 Objektif:
a. PCO2 meningkat/ menurun
b. PO2 menurun
c. Takikardia
 d. PH arteri meningkat/ menurun
e. Bunyi nafas tambahan
Gejala dan Tanda Minor:
 Subjektif
a. Pusing
b. Penglihatan kabur
 Objektif:
a. Sianosos
b. Diaphoresis
c. Gelisah
d. Nafas cuping hidung
e. Pola nafas abnormal (cepat/lambat, regular/ireguler,
dalam/dangkal)
f. Warna kulit abnormal (pucat kebiruan)
g. Kesadaran menurun

2) Pola Nafas Tidak Efektif b.d Hiperventilasi d.d Pola Nafas Abnormal
Definisi: Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan
ventilasi adekuat.
Penyebab:
a. Depresi pusat pernafasan
b. Hambatan upaya nafas (mis. Nyeri saat bernafas, kelemahan otot
pernafasan)
c. Deformitas dinding dada, derormitas tulang dada, gangguan
neuromuscular, gangguan neurologis (mis. Elektroensefalogram
atau EEG positif, cedera kepala, gangguan kejang
d. Imaturitas neurologis
e. Penurunan energy
f. Obesitas
g. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
h. Sindrom hipoventilasi
i. Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf C5 keatas)
j. Cedera medulla spinalis
k. Efek agen farmakologis
l. Kecemasan
Gejala dan Tanda Mayor:
 Subjektif:
a. Dispnea
 Objektif:
a. Penggunan otot bantu nafas
 b. Fase ekspirasi memanjang
c. Pola nafas abnormal (mis. Takipnea, bradipnea,
hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes)
Gejala dan Tanda Minor:
 Subjektif:
a. Ortopnea
 Objektif:
a. Pernafasan pursed-lip
b. Pernafasan cuping hidung
c. Diameter thoraks anterior-posterior meningkat
d. Ventilasi semenit menurun
e. Kapasitas vital menurun
f. Tekanan ekspirasi menurun
g. Tekanan inspirasi menurun
h. Ekskursi dada berubah.

3) Intoleransi Aktivitas b.d Ketidakseimbangan Antara Suplai dan Kebutuhan

Oksigen d.d Sesak
Definisi: Ketidakcukupan energy untuk melakukan aktivitas sehari-
hari
Penyebab:
a. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
b. Tirah baring
c. Kelemahan
d. Imobilitas
e. Gaya hodup monoton
Gejala dan Tanda Mayor
 Subjektif
a. Mengeluh lelah
 Objektif
a. Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat
Gejala dan Tanda Minor
 Subjektif
a. Dyspnea saat/setelah aktivitas
b. Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas
c. Merasa lemah
 Objektif
a. Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat
b. Gambaran EKG menunjukkan aritmia saat/setelah aktivitas
c. Gambaran EKG menunjukkan iskemia
 d. Sianosis

C. Kriteria Hasil
1) Gangguan Pertukaran Gas
Luaran Utama: Pertukran Gas (oksigenasi dan/atau eliminasi
karbondioksida pada membrane alveolus–kapiler dalam batas
normal)
Ekspektasi: Meningkat
- Tingkat kesadaran meningkat
- Dyspnea menurun
- Bunyi nafas tambahan menurun
- Pusing menurun
- Penglihatan kabur menurun
- Diaphoresis menurun
- Gelisah menurun
- Pernafasan cuping hidung menurun
- PCO2 membaik
- PO2 membaik
- Takikardi membaik
- PH arteri membaik
- Sianosis membaik
- Pola nafas membaik
- Warna kulit membaik.

2) Pola Nafas Tidak Efektif

Luaran Utama: Pola Nafas (Insiparasi dan/atau ekspirasi yang
memberikan ventilasi adekuat)
Ekspektasi: Membaik
- Ventilasi semenit meningkat
- Kapasitas vital meningkat
- Diameter thoraks anterior-posterior meningkat
- Tekanan espirasi inspirasi meningkat
- Dispnea menurun
- Penggunaan otot bantu nafas menurun
- Pemanjangan fase ekspirasi menurun
- Ortopnea menurun
- Pernafasan pursed-tip menurun
- Pernafasan cuping hidung menurun
- Frekuensi nafas membaik
- Kedalaman nafas membaik
 - Ekpirasi dada membaik.

3) Intoleransi Aktivitas
Luaran Utama: Toleransi Aktivitas (Respon fisiologis terhadap
aktivitas yang membutuhkan tenaga)
Ekspektasi: Meningkat
- Frekuensi nadi meningkat
- Saturasi oksigen meningkat
- Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari meningkat
- Kecepatan berjalan meningkat
- Jarak berjalan meningkat
- Kekuatan tubuh bagian atas meningkat
- Kekuatan tubuh baian bawah meningkat
- Toleransi dalam menaiki tangga meningkat
- Keluhan lelah menurun
- Dyspnea saat aktivitas menurun
- Dyspnea setelah aktivitas menurun
- Perasaan lemah menurun
- Aritmia saat aktivitas menurun
- Aritmia setelah aktivitas menurun
- Sainosis menurun
- Warna kulit membaik
- Tekanan darah membaik
- Frekuensi nafas membaik
- EKG iskemia membaik

D. Intervensi
1) Gangguan Pertukaran Gas
Pemantauan Respirasi: Mengumpulkan dan menganalisis data untuk
memastikan kepatenan jalan nafas dan keefektifan pertukaran gas.
 Tindakan:
 Observasi
a. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
b. Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kissmaul, cheyney-stokes, biot, ataksik)
c. Monitor kemampuan batk efektif
d. Monitor adanya produksi sputum
e. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
f. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
g. Auskultasi bunyi nadas
 h. Monitor saturasi oksigen
i. Monitor nilai AGD
j. Monitor hasil x-ray thoraks
 Terpeutik:
a. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
b. Dokumentasikan hasil pemantauan
 Edukasi:
a. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
b. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu.

Terapi Oksigen: memberikan tambahan oksigen untuk mencegah dan

menatasi kekurangan oksigen jaringan.
 Tindakan
 Observasi:
a. Monitor aliran kecepatan oksigen
b. Monitor posisi alat terapi oksigen
c. Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan fraksi
yang diberikan cukup
d. Monitor efektifitas terapi oksigen (mis. Oksimetri, analisa
gas darah), jika perlu
e. Monitor kemampuar melepaskan oksigen saat makan
f. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
g. Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelectasis
h. Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
i. Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat
mobilitas pasien
 Edukasi:
a. Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen di
rumah
 Kolaborasi:
a. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
b. Kolaborasi oenggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur

2) Pola Nafas Tidak Efektif

Manajemen Jalan Nafas: Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan
jalan nafas.
 Tindakan
 Observasi
a. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
 b. Monitor bunyi nafas tambahan (mis. Gurgling, mengi,
wheezing, ronkhi kering)
c. Monitor sputum (jumlah warna, aroma)
 Terapeutik:
a. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head tilt and chin
lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
b. Posisikan semi fowlwer atau fowler
c. Berikan minuman hangat
d. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
e. Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
f. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
g. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forcep McGill
h. Berikan oksigen, jika perlu
 Edukasi
a. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
b. Jika tidak kontraindikasi
c. Ajarkan teknik batuk efektif
 Kolaborasi:
a. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

Pemantauan Respirasi: Mengumpulkan dan menganalisis data untuk

memastikan kepatenan jalan nafas dan keefektifan pertukaran gas.
 Tindakan:
 Observasi
a. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
b. Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kissmaul, cheyney-stokes, biot, ataksik)
c. Monitor kemampuan batk efektif
d. Monitor adanya produksi sputum
e. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
f. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
a. Auskultasi bunyi nadas
b. Monitor saturasi oksigen
c. Monitor nilai AGD
d. Monitor hasil x-ray thoraks
 Terpeutik:
a. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
b. Dokumentasikan hasil pemantauan
 Edukasi:
 a. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
b. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu.

3) Intoleransi Aktivitas
Manajemen Energi: Mengidentifikasi dan mengelola penggunaan
energy untuk mengatasi atau mencegah kelelahan dan
mengoptimalkan proses pemulihan.
 Tindakan
 Observasi
a. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
b. Monitor kelelahan fisik dan emosional
c. Monitor pola dan jam tidur
d. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan
aktivitas
 Terapeutik
a. Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus
(mis. Cahaya, suara, kunjungan)
b. Lakukan rentang gerak pasif/aktif
c. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
d. Fasilitasi duduk di tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
 Edukasi
a. Anjurkan tirah baring
b. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
c. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang’
d. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
 Kolaborasi
a. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan
Terapi Aktivitas: menggunakan aktivitas fisik, kognitif, social dan
spiritual tertentu untuk memulihkan keterlibatan, frekuensi, atau
durasi aktivitas individu atau kelompok.
 Tindakan
 Observasi
a. Identifikasi deficit tingkat aktivitas
b. Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivitas
tertentu
c. Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yang diinginkan
 d. Identifikasi startegi untuk meningkatkan pasrtisipasi
dalam aktivitas
e. Identifikasi makna aktivitas rutin (mis. berkerja) dan
waktu luang
f. Monitor respons emosional, fisik, social, dan spiritual
terhadap aktivitas
 Terapeutik
a. Fasilitasi focus pada kemampuan, bukan deficit yang
dialami
b. Sepakati komitmen untuk meningkatkan frekuensi dan
rentang aktivitas
c. Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan aktivitas
yang konsisten sesuai kemampuan fisik, prikologi, dan
social
d. Koordinasi aktivitas sesuai usia
e. Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih
f. Fasilitasi transportasi untuk menghadiri aktivitas, jika
sesuai
g. Fasilitasi pasien dan keluarga dalam menyesuaikan
lingkungan untuk mengakomodasi aktivitas yang dipilih
h. Fasilitasi aktivitas fisik rutin (mis. Ambulasi, mobilisai,
dan perawatan diri), sesuai kebutuhan
i. Fasilitasi aktivitas pengganti saat mengalami keterbatasan
waktu, energo atau gerak
j. Fasilitasi aktivitas motoric kasar untuk pasien hiperaktif
k. Tingkatkan aktivitas fisik untuk memelihara berat badan
jika perlu
l. Fasilitasi aktivitas motoric untuk merelaksasi otot
m. Fasilitasi aktivitas dengan komponen memori implisit dan
emosional (mis. Kegaiatan keagamaan khsusu) untuk
pasien demensia, jka sesuai
n. Libatkan dalam permainan kelompok yang tidak
kompetitis, terstruktur, dan aktif
o. Tingkatkan keterlibatan dalam aktivitas rekreasi dan
diverfikasi untuk menurunkan kecemasan (mis. Vocal
group, bola voly, tenis meja, jogging, berenang, tugas
sederhana, permainan sederhana, tugas rutin, tigas rumah
tangga, perawatan diri, dan teka-teki, atau kartu)
p. Libatkan keluarga dalam aktivitas, jika perlu
q. Fasilitasi mengembangkan motivasi dan penguatan diri
 r. Fasilitasi pasien dan keluarga memantau kemajuannya
sendiri untuk mencapai tujuan
s. Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari-hari
t. Berikan penguatan positif atas partisipasi dalam aktivitas
 Edukasi
a. Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari, jika perlu
b. Ajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih
c. Anjurkan melakukan aktivitas fisik, social, spiritual, dan
kognitif dalam menjaga fungsi dan kesehatan
d. Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi,
jika sesuai
e. Anjurkan keluarga untuk memberi pengautan positif atas
partisipasi dalam aktivitas
 Kolaborasi
a. Kolaborasi dengan terapis okupasi dalam merencanakan
dan memonitor program aktivitas, jika sesuai
b. Rujuk pada pusat atau program aktivitas komunitas, jika
perlu
 DAFTAR PUSTAKA

Permata, Indhira. 2019. LAPORAN PENDAHULUAN EFUSI PLEURA. Semarang.

https://www.academia.edu/30931175/LAPORAN_PENDAHULUAN_EFUSI_PL
EURA, diakses pada tanggal 20 Juli 2020

Bunda, Bunda. 2018. Askep Pada Pasien Efusi Pleura KMB 1. Jakarta.
https://www.academia.edu/34894806/Askep_pada_Pasien_Efusi_Pleura_KMB_I,
diakses pada tanggal 19 Juli 2020

Nurdiansari, Riska Nova. 2019. KARYA TULIS ILMIAH. Jombang. http://repo.stikesicme-

jbg.ac.id/2528/1/KARYA%20TULIS%20ILMIAH.pdf, dikases pada tanggal 19
Juli 2020

Simanjuntak, Omega Diana. 2019. KARYA TULIS ILMIAH. Kupang.

http://repository.poltekeskupang.ac.id/486/1/KTI%20Omega
%20Simanjuntak.pdf, diakses pada tanggal 19 Juli 2020

Samoke2012. 2018. ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN EFUSI PLEURA.

Jakarta. https://samoke2012.wordpress.com/2018/09/01/asuhan-keperawatan-
pada-klien-dengan-efusi-pleura/amp/, diakses pada tanggal 19 Juli 2020

PPNI. (2018). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Defisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
 Lembar Format Pengkajian
A. BIODATA
Nama pasien : Ny. K
Nama panggilan : Ny. K
Umur : 47 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Diagnosa medis : Efusi Pleura
Tanggal MRS : 19 Juli 2020
Tanggal pengkajian : 20 Juli 2020
Alamat : Karanganyar, Nganjuk
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan sesak nafas

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluarga klien mengatakan, klien mengeluhkan batuk berdahak kurang lebih 2 minggu
dan mengalami sesak nafas kurang lebih 2 hari yang lalu kemudian pada tanggal 19 Juli
2020 pukul 10.00 WIB pasien dibawa ke IGD RS dab dibindahkan ke ruang perawatan
pada pukul 10.30 WIB.

D. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit dimasa lalu.

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan anggota keluarganya tidak memiliki penyakit yang sama dengannya.

X X X X

F. GENOGRAM

Keterangan

= Laki-Laki

= Perempuan
 = Meninggal

= Pasien

Klien mengatakan dia tinggal bersama suami dan ketiga anaknya. Kedua orang tuan
kandung klien sudah meninggal dan mertuanya juga sudah meninggal.

G. DATA PSIKO SOSIAL SPIRITUAL

1. Pola Komunikasi : Klien dapat berbicara dengan jelas walaupun sedikit
tersengal-sengal karena sesak nafas dan menggunakan nasal canul

2. Interaksi Sosisal : Klien mengatakan sebelum sakit ia sering mengobrol

dengan tetangganya, namun saat sakit klien tidak keluar rumah dan mengobrol
dengan tetangganya.

3. Spiritual : Klien mengatakan saat sakit sholat di tempat tidurnya

H. POLA NUTRISI

DI RUMAH DI RUMAH SAKIT

Klien mengatakan saat di rumah makan 3x Klien menagtaakan saat di RS diberikan

sehari 1 piring berisi jenis karbohidrat, makanan 3x sehari berupa bubur halus,
protein, dan serat. Klien minum 3-5 gelas namun klien hanya menghabiskan 3
sehari. sendok makan. Klien minum 2 gelas/hari

I. ISTIRAHAT TIDUR

DI RUMAH DI RUMAH SAKIT

Klien mengatakan tidur siang mulai jam Klien mengatakan tidur siang hanya 1 jam,
11-2 siang, tidur malam mulai jam 10 sedangkan dimalam hari hanya tidur
malam sampai 5 pagi. nyenyak selama 3 jam

J. ELIMINASI
1. BAB

DI RUMAH DI RUMAH SAKIT

Klien mengatakan BAB 1x sehari dipagi Klien mengatakan BAB 1x sehari dipagi
 hari dengan konsentrasi feses berwarna hari dengan konsentrasi feses berwarna
kuning kecoklatan dan berbau khas. kuning kecoklatan dan berbau khas.

2. BAK

DI RUMAH DI RUMAH SAKIT

Klien mengatakan BAK 5-7x sehari Klien mengatakan BAK 4-6x sehari
berwarna jernih khas urine. berwarna jernih khas urine.

K. KEBERSIHAN DIRI

DI RUMAH DI RUMAH SAKIT

Klien mengatakan mandi 3x sehari, Klien mengatakan mandi hanya diseka
keramas 2 hari sekali. saja 3x sehari dan belum pernah keramas
sejak dirawat.

L. LAIN-LAIN
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………
M. KEADAAN / PENAMPILAN UMUM PASIEN
 Klien terlihat lemah
 Klien terlihat terpasang nassal canul 4lpm
 Aktivitas klien dilakukan di tempat tidur

N. TANDA – TANDA VITAL

S : 36.5oC
N : 94x/menit
TD : 100/80 mmHg
RR : 30x/menit
TB / BB : 159 cm / 55 kg

N. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Kepala dan Leher
Kepala : Kepala simetris, rambut sedikit kotor, tidak ada lesi
 Mata : Simetris, tidak ada lesi, penglihatan baik, isokor

Hidung : Simetris, adanya pernafasan cuping hidung, terpasang nasal canul

4lpm

Mulut : Simetris, tidak ada lesi, bibir tampak pucat

Telinga : Telinga bersih, tidak ada lesi atau benjolan disekitar telinga

Leher : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

2. Pemeriksaan Integument Kulit dan Kuku

Klien memiliki kulit sawo matang, tidak ada lesi atau benjolan abnormal, kulit
nampak kering. Kuku pasien Nampak bersih dan rapi.

3. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

Payudara klien simetris, tidak ada lesi maupun benjolan yang abnormal. Ketiak
klien berwarna sedikit hitam dan bulu ketiak yang jarang.

4. Pemeriksaan Thorak atau Dada

Thorak :
- Inspeksi: Simetris, tidak ada lesi
- Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus redup di intercosta 4-6
- Perkusi: Suara redup pada bagian intercosta4-6 dibagian kanan
- Auskultasi: Terdapat suara ronchi di paru-paru sebelah kanan

Paru : Saat dilakukan auskultasi terdengar suara ronchi di paru-paru sebelah

kanan

Jantung :

5. Pemeriksaan Abdomen
Simetris, tidak ada lesi atau benjolan, tidak ada nyeri tekan, bising usus 24x/ menit

6. Pemeriksaan Kelamin dan Sekitarnya (bila diperlukan)

Genetalia : Tidak ada lesi atau benjolan yang abnormal

Anus : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi atau benjolan yang abnormal

7. Pemeriksaan Musculoskeletal
Simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi atau benjolan yang abnormal, tidak
ditemukan odema.
 8. Pemeriksaan Neuorologi
Saraf klien normal tidak ada gangguan.

9. Pemeriksaan Status Mental

Klien tidak ada gangguan status mental.

O. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Analisa Gas Darah:
PCO2: 55 mm/dL
PO2: 73 mm/dL
pH: 7,43 mm/dL

P. PENATALAKSANAAN/TERAPI
Klien saat ini terpasang Nassal Canul 4lpm

Q. HARAPAN PASIEN / KELUARGA SEHUBUNGAN DENGAN MASALAH

Klien mengatakan ingin lekas sembuh dan keluar dari Rumah Sakit dan bisa kembali
normal menjalankan aktivitasnya sehari-hari. Keluarga klien juga berharap klien lekas
sembuh dan bisa segera pulang ke rumah. Keluarga klien siap membantu kebutuhan
klien saat di rumah.

R. DISHARGE PLANNING
Klien dapat segera pulih dan mampu melakukan aktivitas seperti sedia kala dan
keluarga bersedia merawat klien sampai sembuh.
 ANALISA DATA

Nama pasien : Ny.K

Diagnosa medis : Efusi Pleura

No Kelompok data Kemungkinan penyebab Masalah

1. DS: Klien mengatakan sesak Ketidakseimbangan Ventilasi- Gangguan
nafas Perfusi Pertukaran Gas
DO:
- Klien terdapat bunyi nafas
tambahan: ronchi PCO2 meningkat, PO2
- Nafas cuping hidung menurun
- PCO2 mengingkat
- PO2 menurun
Pola nafas abnormal/ cepat Gangguan Pertukaran Gas
(RR: 30x/menit)

2. DS: Klien mengatakan sesak Ekspansi Paru Menurun Pola Nafas Tidak
nafas Efektif
DO:
- Klien nampak lemah Sesak
- Klien nampak sesak
- Klien nampak terpasang
nasal canul 4lpm Pola Nafas Tidak Efektif
- Klien nampak
menggunakan pernafasan
cuping hidung
- Irama nafas tidak teratur

3. Suplai oksigen tidak sesuai Intoleransi

DS: klien mengatakan sesak kebutuhan Aktivitas
nafas
DO:
- Klien nampak lemah Sesak
- Klien nampak terpasang
nasal canul 4lpm
- KU lemah Intoleransi Aktivitas
TD: 100/80 mmHg
N: 94x/menit
Suhu: 36,5oC
RR: 30x/menit
 DAFTAR PRIORITAS MASALAH

Nama pasien : Ny. K

Diagnosa medis : Efusi Pleura

No Diagnosa keperawatan Tanggal muncul Tanggal teratasi TTD

1. Gangguan Pertukaran Gas 19 Juli 2020

2. Pola Nafas Tidak Efektif 20 Juli 2020

3. Intoleransi Aktivitas 20 Juli 2020

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny.K

Diagnosamedis : Efusi Pleura

No Diagnosa Tujuan Intervensi TTD

keperawatan Kriteria - Standart
1. Gangguan Setelah dilakukan 1. Monitor aliran kecepatan
Pertukaran Gas tindakan 1x24 jam, oksigen
masalah dapat teratasi 2. Monitor posisi alat terapi
dengan kriteria hasil: oksigen
1. Bunyi nafas 3. Monitor aliran oksigen
tambahan menurun secara periodic dan
2. Pernafasan cuping pastikan fraksi yang
hidung menurun diberikan cukup
3. PCO2 membaik 4. Monitor efektifitas terapi
4. PO2 membaik oksigen (mis. Oksimetri,
5. Pola nafas membaik gas darah analisis), jika
perlu
5. Kolaborasi pemberian
dosis oksigen

2. Pola Nafas Setelah dilakukan 1. Monitor pola nafas

Tidak Efektif tindakan 1x24 jam (frekuensi, kedalaman,
masalah dapat teratasi usaha nafas)
dengan kriteria hasil: 2. Monitor bunyi nafas
1. Pernafasan cuping tambahan (mis. Gurgling,
hidung menurun mengi, wheezing, ronkhi
2. Dispnea menurun kering)
3. Pernafasan cuping 3. Kolaborasi pemberian
hidung menurun bronkodilator,
4. Frekuensi nafas ekspektoran, mukolitik,
membaik jika perlu
4. Auskultasi bunyi nafas
5. Monitor saturasi oksigen
6. Monitor nilai AGD
7. Monitor hasil x-ray
thoraks

3. Intoleransi Setelah dilakukan 1. Monitor pola dan jam

Aktivitas tindakan 1x24 jam tidur
masalah dapat teratasi 2. Sediakan lingkungan yang
dengan kriteria hasi: nyaman dan rendah
1. Kemudahan dalam stimulus (mis. Cahaya,
melakuka aktivitas suara, kunjungan)
sehari-hari 3. Anjurkan tirah baring
meningkat 4. Kolaborasi dengan ahli
2. Frekuensi nafas gizi tentang cara
membaik meningkatkan asupan
3. Tekanan Darah makanan
membaik
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny.K

Diagnosa medis : Efusi Pleura

No No Tanggal Jenis Tindakan TTD

Diagnos Pelaksanaan
a
1. 1 20 Juli 2020 1. Memonitor kefektifan terapi oksigen (mis.
Pukul 08.00 oksimetri, gas darah analisis), jika perlu
2. Melakukan kolaborasi pemberian dosis
oksigen
3. Memonitor kecepatan aliran oksigen
4. Memonitor posisi alat terpai oksigen
5. Memonitor aliran oksigen secara periodic
dan pastikan fraksi yang diberikan cukup

2. 2 20 Juli 2020 1. Memonitor frekuensi nafas (frekuensi,

kedalaman, usaha nafas)
2. Memonitor bunyi nafas tambahan (mis.
Gurgling, mengi, wheezing, ronchi kering).
Pada pasien terdengar bunyi nafas ronchi
3. Melakukan auskultasi bunyi nafas (pada
klien terdengar bunyi nafas tambahan
ronchi)
4. Memonitor AGD

3. 3 20 Juli 2020 1. Memonitor pola dan jam tidur

2. Menyediakan lingkungan yang nyaman dan
rendah stimulus (mis. Cahaya, suara,
kunjungan)
3. Menganjurkan tirah baring
4. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi cara
meningkatkan asupan makanan
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. K

Diagnosa medis : Efusi Pleura

No No Tanggal Catatan Perkembangan TTD

Diagnos Pelaksanaan
a
1. 1 20 Juli 2020 S: Klien mengatakan sesak
O:
- Klien terdapat bunyi nafas tambahan: ronchi
- Nafas cuping hidung
- PCO2 mengingkat
- PO2 menurun
- Pola nafas abnormal/ cepat (RR: 30x/menit)

A: Masalah belum teratasi

P: Melanjutkan intervensi yang sudah
direncanakan:
- Memonitor kefektifan terapi oksigen (mis.
oksimetri, gas darah analisis), jika perlu
- Melakukan kolaborasi pemberian dosis
oksigen
- Memonitor kecepatan aliran oksigen
- Memonitor posisi alat terpai oksigen
- Memonitor aliran oksigen secara periodic
dan pastikan fraksi yang diberikan cukup

S: Klien mengatakan sesak

2 20 Juli 2020 O:
- Klien nampak lemah
- Klien nampak sesak
- Klien nampak terpasang nasal canul 4lpm
- Klien nampak menggunakan pernafasan
cuping hidung
- Irama nafas tidak teratur

A: Masalah belum teratasi

P: Melanjutkan intervensi yang suda
direncanakan:
- Memonitor frekuensi nafas (frekuensi,
kedalaman, usaha nafas)
- Memonitor bunyi nafas tambahan (mis.
Gurgling, mengi, wheezing, ronchi kering).
Pada pasien terdengar bunyi nafas ronchi
- Melakukan auskultasi bunyi nafas (pada
klien terdengar bunyi nafas tambahan
ronchi)
- Memonitor AGD

3. 3 20 Juli 2020
S: Klien mengatakan sesak
O:
- Klien nampak lemah
- Klien nampak terpasang nasal canul 4lpm
- KU lemah
TD: 100/80 mmHg
N: 94x/menit
Suhu: 36,5oC
RR: 30x/menit

A: Masalah belum teratasi

P: Melanjutkan intervensi yang sudah
direncanakan:
- Memonitor pola dan jam tidur
- Menyediakan lingkungan yang nyaman dan
rendah stimulus (mis. Cahaya, suara,
kunjungan)
- Menganjurkan tirah baring
- Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi cara
meningkatkan asupan makanan