e. Pergerakan janin pertama kali di rasakan pada usia kehamilan 5 bulan (juni 2012) Sampai
sekarang dan paling kuat di bagian perut sebelah kiri.
Tgl Keluhan Berat Tekanan Umur Palpasi DJJ Lab terapi Nasihat Tgl
Badan Darah keha TFU, Kem
letak
(kg) (mmHg) milan bali
(minggu)
Bcom
10 tab
2x1
6. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis
b. Tanda-tanda vital
0 mmHg
nit
c. Kepala dan wajah
Tidak ada oedema pada wajah, tidak ada nyeri tekan, konjungtiva merah mudah, dan
sklerah putih bersih
d. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar thyroid dan vena jugularis
e. Payudara
Simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, bersih, hiperpigmentasi pada putting susu
dan areolla, serta tidak ada nyeri tekan.
f. Abdomen
1) Tidak ada luka bekas operasi, tonus otot perut tegang
2) Palpasi
TFU 32 cm, punggung kanan, presentase kepala, kepala sudah masuk dalam PAP
Lingkar perut 98 cm
TBJ : TFU x lingkar perut
: 32 cm x 98 cm = : 3136 gram
e. DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 137
kali/menit.
g. Kontraksi uterus satu kali dalam 10 menit dengan durasi 10-15 detik
Tidak ada nyeri tekan saat dipalpasi
h. Genetalia (VT) pukul 13.30 wita
tidak ada kelainan
an tebal
cm
pala
ada
numbungan
pala Hodge I
ul normal
nder
i. Ekstrimitas
Tidak ada oedema dan varises.
j. Pemeriksaan labolatorium
1) HB : 10,8 gr / dl
2) Hasil VT tanggal 27 september 2012 pukul 13. 30 wita :pembukaan 2 cm, porsio tebal,
pelepasan lendir.
1) Pembukaan servix 2 cm merupakan fase laten, yang dimulai dari pembukaan 1 sampai 3
cm.
2) Selama kehamilan terjadi peningkatan lendir serviks yg lebih kental dan pada saat serviks
mulai tertarik dan menipis karena kontraksi,lendir servix akan keluar melalui vagina.
3) Nyeri yang dirasakan ibu disebabkan karena adanya his yang menyebabkan uterus
berkontraksi dan kanalis servikalis terbuka
2. Keadaan ibu dan janin baik
a. Data subjektif
1) Tidak ada keluhan-keluhan lain yang dirasakan ibu
b. Data objektif
1) Tanda-tanda vital
1) Tanda-tanda vital dalam batas normal menandakan ibu dalam keadaan baik
3) Tidak adanya oedema pada wajah dan ektremitas menandakan ibu dalam keadaan baik
4) Adanya pergerakan janin dan DJJ dalam batas normal antara 120-160 x/menit. menandakan
janin dalam keadaan baik.
E. Rencana Tindakan
1. Tujuan
2. Criteria
b. Kontraksi uterus adekuat, 3-5 kali dalam 10 menit, durasi 40-50 detik
1) Tekanan darah
Systole : 90-120 mmHg atau tidak naik 30 mmHg dari biasanya
2) Suhu : 36,6-37,2ºc
4) Pernapasan: 14-20x/menit
d. DJJ terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 120-160 kali / menit
3. Rencana Tindakan
Rasional : dengan memberitahu hasil pemeriksaan, ibu dan keluarga akan merasa lebih tenang dengan
mengetahui keadaannya.
Rasional : dengan memberi support dan motivasi pada ibu, ibu akan merasa diperhatikan sehingga lebih
bersemangat dalam menjalani proses persalinan.
Rasional : tidur miring ke kiri dapat mencegah penekanan vena kava inverior oleh uterus yang dapat
mengurangi suplai darah ke janin.
Rasional : dengan menyebabkan penyebab nyeri, ibu dapat mengerti bahwa nyeri disebabkan oleh
kontraksi uterus yang dibutuhkan untuk membuka jalan lahir dan membantu proses
persalinan, sehingga diharapkan ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang timbul.
e. Ajarkan teknik relaksasi dan pengaturan napas saat timbul kontraksi yaitu dengan menrik
napas melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut.
Rasional : dengan melakukan relaksasi dan pengaturan napas, maka dapat mengalihkan perhatian ibu
dari rasa nyeri dan meningkatkan asupan oksigen.
Rasional : memenuhi kebutuhan energy dan cairan tubuh serta mencegah dehidrasi.
Rasional : membantu memperlancar sirkulasi darah dan memberi rasa nyaman pada ibu.
Rasional : untuk memantau kemajuan persalinan serta keadaan ibu dan janin.
F. Implementasi
3. Menganjurkan ibu untuk tidur miring ke kiri ; ibu tidur miring ke kiri
4. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri dalam persalinan ; ibu dapat beradaptasi dengan
nyeri yang timbul
5. Mengajarkan teknik relaksasi dan pengaturan napas saat timbul kontraksi yaitu dengan
menarik napas melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut ; ibu melakukannya.
6. Memberi hidrasi dan intake yang cukup ; ibu makan nasi dan minum air putih
2. Genetalia (VT)
a. Vulva / vagina tidak ada kelainan
b. Portio tidak teraba
c. Ketuban (+)
d. Pembukaan 10 cm
e. Presentasi kepala, ubun-ubun kecil kanan depan, berada tepat dibawah simpisis
f. Molase tidak ada
g. Tidak ada penumbungan
h. Penurunan kepala Hodge IV
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender, darah dan air jernih
3. Nyeri perut tembus ke belakang disertai dengan pelepasan lendir sejak tanggal 26
september 2012 pukul 23.00 wita. Sifat nyeri hilang timbul, dan berusaha mengatasi nyeri
dengan mengelus-elus pinggang
4. Pergerakan janin pertama kali dirasakan pada usia kehamilan 5 bulan (juni 2012), sampai
sekarang dan paling kuat dibagian perut sebelah kiri.
Assessment (A)
G! P0 A0, Inpartu kala I fase laten, keadaan ibu dan janin baik.
Planning (P)
Tanggal 27 september 2012, pukul 13.30 wita
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu ; ibu mengerti keadaannya
3. Menganjurkan ibu untuk tidur miring kekanan atau ke kiri ; ibu tidur miring ke kiri
4. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri dalam persalinan ; ibu dapat beradaptasi
dengan nyeri yang timbul
5. Mengajarkan teknik relaksasi dan pengaturan napas saat timbul kontraksi yaitu dengan
menarik napas melalui hidung dan menghembuskannya melalui mulut ; ibu melakukannya
6. Memberi hidrasi dan intake yang cukup ; ibu makan nasi dan minum air putih
Assesment (A)
Inpartu kala II, keadaan ibu dan janin baik
Planning (P)
Tanggal 27 September 2012, pukul 22.30 Wita
1. Melihat tanda dan gejala kala II : ada dorongan yang kuat untuk meneran, tekanan pada
anus, perineum menonjol, vulva dan vagina terbuka.
2. Memastikan kelengkapan alat dan bahan pertolongan persalinan : alat sudah lengkap
3. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu
4. Memimpin meneran saat ada dorongan yang kuat untuk meneran
5. Memakai handskun steril
6. Menyokong perineum saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dengan tangan kanan dan
menahan puncak kepala dengan tangan kiri
7. Memeriksa adanya lilitan tali pusat ; tidak ada lilitan tali pusat
8. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar
9. Melahirkan bayi dengan cara kedua tangan diletakkan secara biparietal pada kepala bayi
lalu menarik kepala kearah bawah untuk melahirkan bahu depan dan menarik kepala keatas
untuk melahirkan bahu belakang, kemudiaan melahirkan bayi secara sangga susur ; bayi
lahir pukul 22.45 Wita, jenis kelamin laki-laki
10. Menilai bayi segera setelah lahir ; menangis spontan, kulit kemerahan, pergerakan aktif
11. Mengeringkan dan menyelimuti bayi dengan kain bersih dan kering
12. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal ; janin tunggal
13. Perdarahan ± 150 cc
Assesment (A)
Inpartu kala III
Planning (P)
Tanggal 27 september 2012, pukul 22.45
1. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin
2. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3 paha atas bagian luar
3. Menjepit tali pusat dengan klem pertama ± 3 cm dari perut bayi, dan memasang klem kedua
± 2 cm dari klem pertama, memotong tali pusat dan mengikatnya dengan pengikat tali pusat
yang steril
4. Mengganti kain pembungkus bayi dengan kain bersih dan kering
5. Melakukan IMD
6. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
7. Meletakkan tangan kiri di atas simphisis dan tangan kanan memegang tali pusat
9. Jemput plasenta dengan kedua tangan, putar plasenta searah jarum jam sampai plasenta
dan selaput ketuban lahir; plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul 22.55 wita
4. Perdarahan ± 100 cc
Assesment (A)
Inpartu kala IV
Planning (P)
Tanggal 27 september 2012, pukul 23.00 wita
1. Melakukan masase uterus
d. Pernapasan : 20x/menit
9. Mengajarkan ibu dan keluarga cara masase fundus uteri; ibu dan keluarga mengerti
12. Mencuci tangan
13. Follow up; melanjutkan observasi TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih dan
perdarahan setiap 15 menit pada satu jam pertama dan setiap 30 menit pada jam ke dua
14. Mensterilkan alat