FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. IDENTITAS UMUM

1. identitas umum
1. identitas kepala keluarga
Nama : Pendidikan :
Umur : Pekerjaan :
Agama : Alamat :
Suku : Nomor tlp :
2. Komposisi Keluarga:

NO NAMA L/P HUB KEL UMUR PEND IMUNISASI KB

1
2
3
4
5
6
7
3. Genogram

4. Type Keluarga
a. Jenis type keluarga:

b. Masalah yang terjadi dengan type keluarga tsb:

5. Suku bangsa (etnis)

a. Latar belakang etnis keluarga atau Anggota Keluarga:

b. Tempat tinggal Keluarga( bagian dari sebuah lingkungan yang secra etnis bersifat
homogeny). uraikan:
 c. Kegiatan2 keagamaan social, budaya, rekreasi, pendidikan (Apakah kegiatan kegiatan ini
berada dalam kelompok kultur/ budaya keluarga)

d. Kebiasaan kebiasaan diet dan berbusana (tradisional atau modern)

e. Struktur kekuasaan keluarga tradisional atau modern

f. Bahasa (bahasa bahasa) yang digunakan di rumah

g. penggunaan jasa jasa perawatan kesehatan keluarga dan praktisi( Apakah keluarga
mengunjungi pelayanan praktisi, terlibat dalam praktik praktik pelayanan kesehatan
tradisonal, atau memiliki kepercayaan tradisional asli dalam bidang kesehatan)

6. Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan:

a. Apakah anggota keluarga berbeda dalam praktik keyakinan beragama mereka

b. Seberapa aktif keluarga tersebut terlibat dalam kegiatan agama atau organisasi keagamaan

c. Agama yang dianut oleh keluarga

d. Kepercayaan kepercayaan dan nilai nilai keagamaan yang dianut dalam kehidupan keluarga
terutama dalam hal kesehatan

e. Status social ekonomi keluarga

f. Aktivitas Rekreasi Keluarga

B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini

2. Tahap perkembangan keluarga yang beum terpenuhi

C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA INTI

1. Riwayat keluarga sebelumnya

 2. Riwayat kesehatan masing masing anggota keluarga

N NAMA UMUR BB KEADAAN IMUNISASI MASALAH TINDAKAN

O KESEHATAN (BCG, KESEHATA YANG
POLIO/DPT/ N TELAH
HB/CAMPA DILAKUKAN
K

3. Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan

D. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

1. Karakteristik Rumah

a. gambaran type tempat tinggal

b. Denah rumah

c. Gambaran kondisi rumah

d. Dapur

e. Kamar mandi

2. Mengkaji keadaan umum kebersihan dan sanitasi rumah

3. Mengkaji perasaan perasaan subjektif keluarga terhadap rumah

4. Mengkaji pengaturan tidur didalam rumah

 5. Evaluasi adekuasi pembuangan sampah

6. Pengaturan/ peataan rumah

7. Karakteristik tetangga dan komunitas RW

8. Mobilitas geografis keluarga

9. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

10. Sistem pendukung keluarga

E.STRUKTUR KELUARGA

1. Pola komunikasi keluarga

2. Struktur kekuatan keluarga

3. Struktur peran

4 Nilai atau norma keluarga

F. FUNGSI KELUARGA

1. Fungsi afektif

2. Fungsi sosialisasi

3 Fungsi repproduksi

4. Fungsi ekonomi
 5.fungsi perawatan kesehatan

G.STRES DAN KOPING KELUARGA

1. Stress jangka pendek dan panjang

2. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/ stressor

3. Strategi koping yang digunakan

H. PEMERIKSAAN FISIK

1.Identitas

Nama :

Umur :

Pendidikan :

Pekerjaan :

2. Keluhan/riwayat penyakit saat ini

3. Riwayat penyakit sebelumnya

4 Tanda tanda vital

5. System cardio Vascular

6. System Respirasi

7. System Gastrointestinal

8. System persyarafan

9. System Muskulosceletal

10. System Genitalia

I.HARAPAN KELUARGA

1. Terhadap masalah kesehatannya :

2. Terhadap petugas kesehatan yang ada :