FORM ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS PADA KELOMPOK KHUSUS

PENGKAJIAN

A. Data Demografi
1. Nama siswa :
Umur :
Jenis Kelamin :
Anak Ke dari :
Nama orang tua :
Pekerjaan Orang tua :
2. Riwayat Kesehatan : (Penyakit yang pernah di derita ? imunisasi ? riwayat tumbuh
kembang ?)
Riwayat sekolah : Visi, misi, nilai dan keyakinan sekolah dalam kesehatan ?
3. Pemeriksaan fisik anak usia sekolah :
NO Nama siswa Jenis Kelamin Hasil Pemeriksan

4. Tumbuh Kembang anak usia sekolah

1 Pertumbuhan Fisik
2 Perubahan Facial
3 Perkembangan motoric
kasar
 Kasar
TB : ……. Kg. BB: ……. Kg.
Jaringan otot ………………………………..
Lingkar Kepala ……………………………..
Gigi …………………………………………
Tulang tengkorak …………………………..

 Halus

4 Perubahan seks sekunder :

 Pubertas

 Temperament
 5 Perkembangan Kognetif
 Bahasa

 Psikososial

B. Data subsystem
1. Lingkungan Fisik (hasil observasi dengan pengamatan, wawancara, dan angket)
Type gedung sekolah : ……………..
Tempat sekolah : ………………………………………………………….
Kebersihan lingkunga sekolah : ………………………………………………….
Kantin sekolah : (ada / tdk ?, kebersihan?)
Penjual makanan diluar sekolah : ………………………………………….
Jenis makanan yg dijual di kantin : ………………………………………….
Kamar mandi sekolah : (cukup dengan jumlah siswa ? kebersihan ?)
Air bersih di sekolah : …………………………………………..
Ekstra kulikuler sekolah : …………………………………………..
Kebiasan PHBS siswa : …………………………………………..

2. Pelayanan kesehatan dan pelayanan social

Ruang UKS : Ada/ tidak ?
Pemanfaatan ruang UKS : ………………………………………………
Tenaga kesehatan (dokter/ Perawa dan lainya) yang siaga di sekolah : …….
……………………………………………………………………………….
Pemantauan Tumbuh kembang siswa : ………………………………………

3. Ekonomi
Rata-rata pendapatan orang tua siswa : ……………………………………..
Bagaimana sekolah membiayai PMB : ……………………………………..

4. Keamanan dan Transportasi

a. Keamanan
Satpam : ada/ tidak ?, Jumlah …..
Tugas Satpam : ………………………………………………………..
Kebiasaan jajan siswa : ………………………………………………..
Jajanan yang dikonsumsi : ……………………………………………….
Kebiasaan menggosok gigi siswa : ………………………………………..
b. Transportasi
Jenis transportasi yang digunakan anak sekolah : …………………………
Apakah sekolah punya fasilitas transportasi dan dapat digunakan siswa ? :
………………………………………………………………………………

5. Politik dan pemerintahan

Keikut sertaan siswa dalam organisasi social di sekolah : …………………….
Kebijakan Pemerintah terhadap masalah yang terkait dengan anak sekolah : …
 …………………………………………………………………………………..
Bagaimana realisasi kebijakan pemerintah : ……………………………………

6. Komunikasi
Fasilitas media komunikasi siswa di sekolah : ……………………………………
Bagaimana cara keluarga menerima informasi tenatang perkembangan belajar dan
konsisi tumbuh kembang siswa ? …………………………………………………

7. Pendidikan
Kurikulum yang mengajarkan kesehatan : ……………………………………….
Cara guru melatih/ mengajarkan PHBS di sekolah : …………………………....

8. Rekreasi
Tempat rekreasi yang digunakan siswa di sekolah : …………………………….
Apakah tempat rekreasi aman digunakan siswa : ………………………………
ANALISA MASALAH

NO DATA SENJANG MASALAH (SDKI)

DIAGNOSA KEPERAWATAN
INTERVENSI

NO DIAGNOSA STANDAR LUARAN RENCANA TINDAKAN

IMPEMENTASI

NO DIAGNOSA TINDAKAN TTD / PARAF

EVALUASI

WAKTU SOAP TTD/ Paraf