Page: 1 of 1

UNIVERSITAS RESPATI INDONESIA

Jl. Bambu Apus I No. 3 Cipayung Jakarta Timur (13890) Telp. 021-845 7627 (Hunting) Fax. 021- 8459 2049
Website : www.urindo.ac.id
FORMULIR PENGAJUAN IJAZAH TAHUN 2021
No. Formulir : 201409057
Fakultas Ilmu Kesehatan

Program Studi Ners

Peminatan

Nama Lengkap Wahyu Permono Nugroho

Jenis Kelamin Laki-Laki

Tempat ,Tanggal Lahir Malang, 08 September 1988

NPM 195140021

NIK 3573010809880001

Alamat Jl Nakula No 14, RT 2 / RW 5 Kel./Desa Polehan Kec. Blimbing Kodepos 65121

No Telp. / Hp / 085881179954

Email nwahyupermono@gmail.com
Judul TA/Skripsi/Tesis

Tgl Yudisium 18 September 2020

Tgl Ijazah 21 September 2020

Nomor Registrasi Lulus (NIRL) '203127008790

Nomor Seri Ijazah (NSI)/Penomoran Ijazah
8680/E.N.360/20
Nasional (PIN)
Nomor Cetak Ijazah (NCI) 107970

Catatan :
1. Saat penyerahan Formulir wajib melampirkan :
a. Photo ukuran 3 x 4 =4 lembar berwarna untuk transkrip
b. Photo ukuran 4 x 6 = 4 lembar berwarna untuk ijazah
Catatan: - (Pria : memakai jas hitam, kemeja putih berdasi, background merah
Wanita : memakai blazer hitam, kemeja putih, background merah
bagi yang memakai jilbab, warna jilbab putih polos
cetak Photo menggunakan cetak Doff)
c. Foto Copy Ijazah terakhir/SK pengankatan PNS/Surat Pengadilan/Akta Lahir
c. Draft Transkrip Akademik
2. Isian data formulir harus benar dan mohon di cek ulang agar tidak ada kesalahan dalam penulisan ijazah dan transkrip nilai
3. Data saya isi dengan sebenarnya, apabila di kemudian hari terdapat kesalahan menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku di URINDO

Jakarta, 25 Januari 2021

Calon Wisuda,
Petugas BAAK, petugas Prodi,

materai Rp. 6.000,-

( ........................ ) ( ........................ )
( Wahyu Permono Nugroho )