BUKU KASFORMULIR

UMUM K3
Bulan : Desember Dibuat oleh Bendahara disimpan di
Nama Sekolah : SMK Sulaiman Trenggalek sekolah
Desa / Kecamatan : Sukorejo/Gandusari

Nomor
Tanggal Uraian
Kode Bukti
1 2 3 4
10/2/2020 K-01 Mengambil dana BOS dari rekening giro Bank Jatim
10/8/2020 1:01 K-02 Membeli alat-alat olah raga ditoko Milan Tulungagung
10/20/2020 2:01 K-03 Membeli ATK di toko Libra Distributor Pogalan Trenggalek

Jumlah

Mengetahui,
Kepala sekolah SMK Sulaiman

Achmad Amirudin,Lc
NIP-
 Penerimaan (Debit) Pengeluaran (Kredit) Saldo
5 6 7
Rp 4,480,000.00
Rp 3,370,000.00 Rp 1,110,000.00
Rp 1,110,000.00 Rp -

Rp 4,480,000.00 Rp 4,480,000.00 Rp -

Trenggalek, 15 Oktober 2020

Bendahara Bos

Sri Lasmiatun, S.Pd

NIP-
 BUKU PEMBAN
BULAN OKTOBER

LEMBAGA : SMK Sulaiman Trenggalek

ALAMAT :Sukorejo/Gandusari
KAB./KOTA : Trenggalek
PROVINSI : Jawa Timur

Tanggal No. Kode No. Bukti

1 2 3
10/1/2019

Mengetahui,
Kepala SMK Sulaiman Trenggalek
Kabupaten Trenggalek

Achmad Amirudin, Lc
NIP. -
 BUKU PEMBANTU KAS
BULAN OKTOBER TAHUN 2019
FORMULIR K4
Dibuat oleh Bendahara
disimpan di sekolah

Penerimaan
Uraian Pengeluaran (Kredit)
(Debit)
4 5 6
Saldo Awal - -

JUMLAH - -

Bendahara SMK Sulaiman Trenggalek

Kabupaten Trenggalek

Sri Lasmiatun, S.Pd

NIP. -
 FORMULIR K4
Dibuat oleh Bendahara
disimpan di sekolah

Saldo
7

ara SMK Sulaiman Trenggalek

 BUKU PEMBAN
BULAN NOVEMBER

LEMBAGA : SMK Sulaiman Trenggalek

ALAMAT : Sukorejo/Gandusari
KAB./KOTA : Trenggalek
PROVINSI : Jawa Timur

Tanggal No. Kode No. Bukti

1 2 3
12/1/2018

Mengetahui,
Kepala SMK Sulaiman Trenggalek
Kabupaten Trenggalek

Achmad Amirudin, Lc
NIP-
 BUKU PEMBANTU KAS
BULAN NOVEMBER TAHUN 2019 FORMULIR K4
Dibuat oleh Bendahara
disimpan di sekolah

Penerimaan
Uraian Pengeluaran (Kredit)
(Debit)
4 5 6
Saldo Awal - -

JUMLAH - -

Bendahara SMK Sulaiman Trenggalek

Kabupaten Trenggalek

Sri Lasmiatun, S.Pd

NIP. -
 FORMULIR K4
Dibuat oleh Bendahara
disimpan di sekolah

Saldo
7
-

MK Sulaiman Trenggalek
 BUKU PEMBANTU KAS
BULAN DESEMBER TAHUN 2019

LEMBAGA : SMK Sulaiman Trenggalek

ALAMAT : Sukorejo/Gandusari
KAB./KOTA : Trenggalek
PROVINSI : Jawa Timur

Nomor
Tanggal Uraian
Kode Bukti
1 2 3 4
12/2/2020 K-01 Mengambil dana BOS dari rekening giro Bank Jatim
12/8/2020 1:01 K-02 Membeli alat-alat olah raga ditoko Milan Tulungagung
12/20/2020 2:01 K-03 Membeli ATK di toko Libra Distributor Pogalan Trenggalek

Jumlah
Mengetahui,
Kepala Sekolah SMK Sulaiman Trenggalek

Achmad Amirudin
NIP-
NTU KAS
TAHUN 2019
FORMULIR K4
Dibuat oleh
Bendahara
disimpan di sekolah

Pengeluaran (Kredit) Saldo

6 7
Rp 4,480,000.00 Rp Rp - Rp 4,480,000
Rp 3,370,000.00 Rp 1,110,000
Rp 1,110,000.00 -

Rp 4,480,000.00 Rp Rp 4,480,000.00 Rp -

Bendahara SMK Sulaiman Trenggalek

Sri Lasmiatun, S.Pd

NIP-
 BUKU PEMBANT
BULAN OKTOBER s/d DESE

LEMBAGA : SMK Sulaiman Trenggalek

ALAMAT : Sukorejo/ Gandusari
KAB./KOTA : Trenggalek
PROVINSI : Jawa Timur

Tanggal No. Kode No. Bukti

1 2 3

Mengetahui,
Kepala SMK Sulaiman Trenggalek
Kabupaten Trenggalek

Achmad Amirudin, Lc
NIP-
 BUKU PEMBANTU BANK
BULAN OKTOBER s/d DESEMBER TAHUN 2019
FORMULIR K5
Dibuat oleh Bendah
disimpan di sekol

Penerimaan Pengeluaran
Uraian
(Debit) (Kredit)
4 5 6

JUMLAH

an Trenggalek Bendahara SMK Sulaiman Trenggalek

Kabupaten Trenggalek

Sri Lasmiatun, S.Pd

NIP. -
UN 2019
FORMULIR K5
Dibuat oleh Bendahara
disimpan di sekolah

Saldo
7

-
-
-
-
-
-
-

Bendahara SMK Sulaiman Trenggalek

 BUKU PEMBANTU PAJAK
BULAN OKTOBER s/d DESEMBER TAHUN 2019

LEMBAGA : SMK Sulaiman Trenggalek

ALAMAT : Sukorejo/ Gandusari
KAB./KOTA : Trenggalek
PROVINSI : Jawa Timur

Penerimaan (Debit)
No.
Tanggal No. Kode Uraian
Bukti PPN PPh. Psl.21
1 2 3 4 5 6

JUMLAH -

Mengetahui,
Kepala SMK Sulaiman Trenggalek
Kabupaten Trenggalek

Achmad Amirudin, Lc
NIP-
BUKU PEMBANTU PAJAK
KTOBER s/d DESEMBER TAHUN 2019 FORMULIR K6
Dibuat oleh Bendahara
disimpan di sekolah

Penerimaan (Debit)
Pajak Pengeluaran (Kredit) Saldo
PPh. Psl.22 PPh. Psl.23
Daerah
7 8 9 10 11

- - - -

Bendahara SMK Sulaiman Trenggalek

Kabupaten Trenggalek

Sri Lasmiatun, S.Pd

NIP. -
 Lampiran Formulir BOS-K7
Diisi oleh Sekolah
Dikirim ke Tim Manajemen BOS KabKota

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Achmad Amirudin, Lc
Jabatan : Kepala SMK Sulaiman Trenggalek
Alamat : RT. 30 RW. 14 Desa Sukorejo, Kecamatan Gandusari, Kab. Trenggalek

dengan ini menyatakan bahwa

1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka mendukung operasional sekolah dan
tidak untuk keperluan pribadi
2. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut
No Waktu Penerimaan (Rp) Penggunaan (Rp)
1 Triwulan I

2 Triwulan II

3 Triwulan III

4 Triwulan IV Rp 4,480,000 Rp 4,480,000

Jumlah Rp 4,480,000 Rp 4,480,000

3 Pengeluaran Dana BOS :

a. Belanja Pegawai :
b. Belanja Barang dan Jasa : Rp 1,110,000.00
c. Belanja Modal Mesin dan Peralatan : Rp 3,370,000.00
d. Belanja Aset Tetap Lainnya :
Jumlah Rp 4,480,000.00
4 Sisa Dana BOS :
a. Sisa Kas : -
b. Sisa di Bank : - -
5 Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan
sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Trenggalek, 31 Desember 2019

Kepala Sekolah
 Achmad Amirudin, Lc
NIP-
 REKAPITULASI REALISASI PENGGUNAAN DANA BOS SMK SULAIMAN
PERIODE : TRIWULAN IV(EMPAT)
Tahun : 2019

Nama Sekolah : SMK SULAIMAN TRENGGALEK

Desa/Kecamatan : Sukorejo/Gandusari
Kab/Kota : Trenggalek
Provinsi : Jawa Timur

Penggunaan Dana BOS SM

Program/Kegiatan

Perawatan sekolah
pembelajaran dan
penerimaan siswa

Kegiatan ulangan

Pembelian bahan

Langganan daya
No. Urut

habis pakai
Pengembangan

eskul siswa

dan ujian
Kegiatan

Kegiatan

dan jasa
Perpustakaan

baru

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Pengembangan Kompetensi Lulusan

2 Pengembangan standar isi

3 Pengembangan standar proses

4 Pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan Rp 28,000 Rp 1,082,000

5 Pengembangan sarana dan prasarana sekolah Rp 3,370,000

6 Pengembangan standar pengelolaan

7 Pengembangan standar pembiayaan

8 Pengembangan dan implementasi sistem penilaian

Jumlah - - Rp 3,398,000 - Rp 1,082,000 - -

Mengetahui,
Kepala sekolah SMK SULAIMAN Trenggalek

Achmad Amirudin, Lc
NIP-
NAAN DANA BOS SMK SULAIMAN TRENGGALEK
TRIWULAN IV(EMPAT)
FORMULIR K-7a
Tahun : 2019 Dibuat oleh Tim
Manajemen BOS
Sekolah dikirim ke
Tim Manajemen BOS
Provinsi

Penggunaan Dana BOS SMK

komponen 1 s.d. 12
Biaya lainnya jika
Pengemb. profesi

pengelolaan BOS
Membantu siswa

telah terpenuhi
kependidikan
bulanan guru
Pembayaran

honorer dan

Pembiayaan
honorarium

Pembelian
perangkat
komputer
honorer

Jumlah
miskin
tenaga

guru

10 11 12 13 14 15 16

Rp 1,110,000

Rp 3,370,000

- - - - - - Rp 4,480,000

9,732,247

-5,252,247

Trenggalek, 15 Januari 2020

Bendahara/Penanggungjawab kegiatan

Sri Lasmiatun,S.Pd
NIP-
 BUKU PENERIMAAN BARANG
BULAN OKTOBER s/d DESEMBER 2019

Sekolah : SMK Sulaiman Trenggalek

Desa/Kec. : Sukorejo/ Gandusari
Kab./Kota : Trenggalek
Provinsi : Jawa Timur

No. Nama Buku / Barang Kuantitas (unit) Harga

1 2 3 4

JUMLAH

Mengetahui,
Kepala SMK Sulaiman Trenggalek
Kabupaten Trenggalek

Achmad Amirudin, Lc
NIP-

Keterangan :
1 Diisi dengan nomor urut barang
2 Diisi dengan nama barang
3 Diisi dengan jumlah unit barang yang diterima sekolah
4 Diisi dengan harga barang yang diterima
5 Diisi dengan pemberi/sumber dana yang digunakan untuk membeli barang yang diterima
6 Diisi dengan Surat Perintah Kerja/Surat Pemesanan
7 Diisi dengan tanggal penerimaan barang di sekolah
MAAN BARANG
/d DESEMBER 2019 FORMAT BOS-07
Dibuat oleh Tim Manajemen BOS Sekolah
dikirim ke Tim Manajemen BOS Provinsi

Sumber Referensi Tanggal Penerimaan

5 6 7

Ketua Tim Penerima Barang

SMK Sulaiman Trenggalek
Kabupaten Trenggalek

M.Daroini, S.Sy
NIP. -
 BUKU PENCATATAN INVENTARIS
BULAN OKTOBER s/d DESEMBER 2019

Sekolah : SMK Sulaiman Trenggalek

Desa/Kec. : Sukorejo/ Gandusari
Kab./Kota : Trenggalek
Provinsi : Jawa Timur

Pengarang /
No. Nama Buku / Barang Tahun Perolehan
Pembuat
1 2 3 4
1 Media Pembelajaran Olahraga Meja Tenis Indonesia 2020

Mengetahui,
Kepala SMK Sulaiman Trenggalek
Kabupaten Trenggalek

Achmad Amirudin, Lc
NIP-

Keterangan :
1 Diisi dengan nomor urut barang
2 Diisi dengan nama barang
3 Diisi dengan nama pembuat dari barang yang diterima
4 Diisi dengan tahun pembuatan/penerimaan dari barang yang diterima
5 Diisi dengan jumlah unit barang yang diterima sekolah
6 Diisi dengan jumlah unit barang yang dipinjamkan ke siswa
7 Diisi dengan jumlah unit barang yang masih ada di sekolah
8 Diisi dengan keterangan yang dianggap perlu, misalnya : rusak, hilang, dsb
TATAN INVENTARIS
ER s/d DESEMBER 2019 FORMAT BOS-08
Dibuat oleh Tim Manajemen BOS Sekolah
dikirim ke Tim Manajemen BOS Provinsi

Penerimaan (unit) Keluar (unit) Sisa (unit) Keterangan

5 6 7 8
1 1 Baik

Ketua Tim Penerima Barang

SMK Sulaiman Trenggalek
Kabupaten Trenggalek

M.Daroini, S.Sy
NIP. -
 REKAPITULASI PEMBELIAN BARANG INVENTARIS DI SE
TAHUN 2019

Sekolah : SMK Sulaiman Trenggalek

Desa/Kec. : Sukorejo/ Gandusari
Kab./Kota : Trenggalek
Provinsi : Jawa Timur
No. Nama Buku / Barang Jumlah Unit
1 2 3
1 Belanja media pembelajaran Olahraga Meja Tenis 1

TOTAL

Keterangan :
1 Diisi dengan nomor urut barang
2 Diisi dengan nama barang
3 Diisi dengan jumlah unit/satuan barang
4 Diisi dengan harga per unit/satuan barang
5 Diisi dengan total harga barang
N BARANG INVENTARIS DI SEKOLAH
TAHUN 2019
FORMAT BOS-09
Dibuat oleh Tim Manajemen BOS Sekolah
dikirim ke Tim Manajemen BOS Provinsi

Jumlah Dana Total Dana

4 5
Rp 2,400,000.00 Rp 2,400,000.00

Rp 2,400,000.00 Rp 2,400,000.00

Kepala SMK Sulaiman Trenggalek

Kabupaten Trenggalek

Achmad Amirudin, Lc
NIP-
 RINCIAN BELANJA MODAL/ASET PADA PELAKSANAAN BOS SEMESTER DUA

NAMA LEMBAGA : SMK Sulaiman Trenggalek

TOTAL REALISASI BELANJA MODAL : 2.400.000

NAMA PENYEDIA JUMLAH HARGA SATUAN

NO JENIS BARANG TOTAL HARGA
Alamat BARANG Termasuk PPN
1 2 3 4 5 6
1 BELANJA MODAL KIB B (PERALATAN dan MESIN)
1 Belanja media pembelajaran Olahraga Meja Tenis 1 Rp 2,400,000.00 Rp 2,400,000.00

JUMLAH 1 2400000 2400000

2. BELANJA MODAL KIB E (BUKU dan BARANG BERCORAK SENI dan BUDAYA)
2

JUMLAH Rp - Rp -
JUMLAH TOTAL 1 Rp 2,400,000.00 Rp 2,400,000.00
LAKSANAAN BOS SEMESTER DUA TAHUN 2019

TGL. DOKUMEN/BAPB NO. DOKUMEN/BAPB

7 8

1/8/2020 1:01

Kabupaten Trenggalek
Kepala SMK Sulaiman Trenggalek

Achmad Amirudin, Lc
NIP-
REKAB BELANJA BOS TW 1 2018

NO NAMA SEKOLAH DANA TW 1 BELANJA PEGAWAI

28 SDLB NEGERI PANGGUNGSARI 27,600,000 5,250,000

19 SEKOLAH LUAR BIASA NEGERI KAMPAK 24,000,000 4,500,000
JUMLAH 51,600,000 9,750,000
316 SMA NEGERI 1 BENDUNGAN 57,120,000 8,568,000
317 SMAN 1 DONGKO 108,640,000 16,296,000
318 SMAN 1 DURENAN 261,240,000 39,186,000
319 SMAN 1 KAMPAK 143,360,000 21,504,000
320 SMAN 1 KARANGAN 281,680,000 42,252,000
321 SMAN 2 KARANGAN 95,200,000 14,280,000
322 SMAN 1 MUNJUNGAN 133,560,000 20,034,000
323 SMAN 1 PANGGUL 198,240,000 29,736,000
324 SMAN 1 PULE 115,920,000 17,388,000
325 SMA NEGERI 1 TRENGGALEK 267,960,000 40,194,000
326 SMA NEGERI 2 TRENGGALEK 263,200,000 39,480,000
327 SMAN 1 TUGU 64,680,000 9,702,000
JUMLAH 1,990,800,000 298,620,000
227 SMK NEGERI 1 POGALAN 483,000,000 72,450,000
228 SMK NEGERI 1 SURUH 205,520,000 30,828,000
229 SMK NEGERI 2 TRENGGALEK 467,320,000 70,098,000
230 SMK NEGERI 1 TRENGGALEK 568,400,000 85,260,000
231 SMK NEGERI 1 WATULIMO 128,240,000 19,236,000
JUMLAH 1,852,480,000 277,872,000
TOTAL 3,894,880,000 586,242,000
 BELANJA MODAL
BELANJA BARANG BELANJA ASET
PERALATAN DAN JUMLAH
DAN JASA MESIN TETAP LAINNYA

17,660,000 4,690,000 - 27,600,000 0

16,500,000 3,000,000 - 24,000,000 0
34,160,000 7,690,000 - 51,600,000 0
31,530,240 5,712,000 11,309,760 57,120,000 0
59,969,280 10,864,000 21,510,720 108,640,000 0
144,204,480 26,124,000 51,725,520 261,240,000 0
79,134,720 14,336,000 28,385,280 143,360,000 0
155,487,360 28,168,000 55,772,640 281,680,000 0
52,550,400 9,520,000 18,849,600 95,200,000 0
73,725,120 13,356,000 26,444,880 133,560,000 0
109,428,480 19,824,000 39,251,520 198,240,000 0
63,987,840 11,592,000 22,952,160 115,920,000 0
147,913,920 26,796,000 53,056,080 267,960,000 0
145,286,400 26,320,000 52,113,600 263,200,000 0
35,703,360 6,468,000 12,806,640 64,680,000 0
1,098,921,600 199,080,000 394,178,400 1,990,800,000 0
313,950,000 48,300,000 48,300,000 483,000,000 0
133,588,000 20,552,000 20,552,000 205,520,000 0
303,758,000 46,732,000 46,732,000 467,320,000 0
369,460,000 56,840,000 56,840,000 568,400,000 0
83,356,000 12,824,000 12,824,000 128,240,000 0
1,204,112,000 185,248,000 185,248,000 1,852,480,000 0
2,337,193,600 392,018,000 579,426,400 3,894,880,000 0
REKAB BELANJA BOS TW 2 2018
BELANJA BELANJA BARANG
NO NAMA SEKOLAH DANA TW 2
PEGAWAI DAN JASA
51 SDLB NEGERI PANGGUNGSARI 55,200,000 5,250,000.00 19,030,000.00
SEKOLAH LUAR BIASA NEGERI
52 KAMPAK 48,000,000 4,500,000 12,500,000
JUMLAH 103,200,000 9,750,000 31,530,000
316 SMAN 1 BENDUNGAN 114,240,000 1,542,000 49,868,360
317 SMAN 1 DONGKO 217,280,000 3,100,000 98,932,900
318 SMAN 1 DURENAN 522,480,000 22,800,000 281,024,560
319 SMAN 1 KAMPAK 286,720,000 8,040,000 137,095,800
320 SMAN 1 KARANGAN 563,360,000 3,150,000 318,564,200
321 SMAN 2 KARANGAN 190,400,000 16,750,000 94,308,940
322 SMAN 1 MUNJUNGAN 267,120,000 3,200,000 89,071,504
323 SMAN 1 PANGGUL 396,480,000 12,080,000 294,240,800
324 SMAN 1 PULE 231,840,000 6,340,000 89,048,400
325 SMAN 1 TRENGGALEK 535,920,000 13,900,000 412,846,800
326 SMAN 2 TRENGGALEK 526,400,000 6,480,000 306,264,640
327 SMAN 1 TUGU 129,360,000 - 55,886,400
JUMLAH 3,981,600,000 97,382,000 2,227,153,304
227 SMK NEGERI 1 POGALAN 966,000,000 60,030,000 697,028,000
228 SMK NEGERI 1 SURUH 411,040,000 291,832,000
229 SMK NEGERI 2 TRENGGALEK 934,640,000 57,600,000 596,683,200
230 SMK NEGERI 1 TRENGGALEK 1,136,800,000 804,662,000
231 SMK NEGERI 1 WATULIMO 256,480,000 21,873,335 147,060,665
JUMLAH 3,704,960,000 139,503,335 2,537,265,865
TOTAL 7,789,760,000 246,635,335 4,795,949,169
 BELANJA MODAL BELANJA ASET
JUMLAH
PERALATAN DAN MESIN TETAP LAINNYA
28,920,000.00 2,000,000.00 55,200,000 -
7,000,000 24,000,000 48,000,000 -
35,920,000 26,000,000 103,200,000 -
23,288,000 39,541,640 114,240,000 -
17,950,000 97,297,100 217,280,000 -
- 218,655,440 522,480,000 -
26,600,000 114,984,200 286,720,000 -
57,400,000 184,245,800 563,360,000 -
3,650,000 75,691,060 190,400,000 -
48,900,000 125,948,496 267,120,000 -
23,260,000 66,899,200 396,480,000 -
53,850,000 82,601,600 231,840,000 -
- 109,173,200 535,920,000 -
3,500,000 210,155,360 526,400,000 -
21,600,000 51,873,600 129,360,000 -
279,998,000 1,377,066,696 3,981,600,000 -
15,942,000 193,000,000 966,000,000 -
37,000,000 82,208,000 411,040,000 -
93,464,000 186,892,800 934,640,000 -
104,778,000 227,360,000 1,136,800,000 -
36,250,000 51,296,000 256,480,000 -
287,434,000 740,756,800 3,704,960,000 -
603,352,000 2,143,823,496 7,789,760,000 -