ANAMNESIS

A. Identitas Pasien
1. Nama :
2. Tempat, Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Suku Bangsa :
6. Status Perkawinan :
7. Pendidikan :
8. Pekerjaan :
9. Alamat :
10. Tgl Pemeriksaan :
B. Keluhan Utama :
C. Riwayat Gangguan Sekarang
1. Onset dan Kronologi :
2. Kualitas Keluhan :
3. Kuantitas Keluhan :
4. Faktor Pemberat :
5. Faktor Peringan :
6. Gejala Penyerta :
7. Gangguan Fungsi :
D. Riwayat Psikiatrik Sebelumnya
1. Gejala :
2. Onset :
3. Beratnya hendaya :
4. Jenis Pengobatan :
5. Reaksi Pengobatan :
6. Kepatuhan Pengobatan :
7. Fase Sembuh Sempurna:

E. Riwayat Medik Sebelumnya

F. Riwayat Penggunaan Zat
1. Jenis Zat :

2. Waktu pemakaian :

3. Jumlah pemakaian :

4. Frekuensi Pemakaian :

G. Riwayat Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

2. Masa anak-anak awal (sampai usia 3 tahun)

a. Pengasuhan

b. Kebiasaan Makan

c. Perkembangan awal

d. Toilet Training

e. Gejala dan masalah perilaku

3. Masa anak-anak pertengahan (usia 3-11 tahun)

4. Masa anak-anak akhir (pubertas sampai remaja)

a. Hubungan Sosial

b. Riwayat Sekolah

c. Perkembangan kognitif dan motorik

d. Masalah emosional dan fisik

5. Masa Dewasa

a. Riwayat Pendidikan

b. Riwayat Pekerjaan

c. Riwayat Perkawinan

d. Keagamaan
 e. Aktivitas Sosial

f. Riwayat Kententaraan

g. Riwayat Hukum

h. Situasi Hidup Sekarang

i. Persepsi keluarga terhadap pasien

6. Riwayat Psikoseksual

H. Riwayat Keluarga

I. Mimpi, Khayalan, Harapan

 PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Gambaran Umum
Penampilan

Psikomotorik

Sikap thd pemeriksa

B. Pembicaraan

C. Perasaan (mood/afek)

Mood

Afek

Keserasian

D. Proses Pikir

Bentuk Pikir

Isi Pikir

Arus Pikir

E. Gangguan Persepsi

Halusinasi

Ilusi

Depersonalisasi

Derealisasi

F. Sensorium dan Fungsi Kognitif

Kesadaran

Orientasi :

 Waktu

 Tempat

 Orang
  Situasi

Konsentrasi dan
Perhatian

Daya ingat :

 Remote memory

 Recent memory

 Immediate retention

Tingkat Pengetahuan

Kmp. Visuospasial

Pikiran Abstrak

G. Pengendalian Impuls

H. Tilikan

I. Daya nilai

Daya Nilai Sosial

Uji Daya Nilai

Penilaian Realitas