SURAT PENYATAAN KESEDIAAN DAN KESANGGUPAN

MENGIKUTI PROSES PEMBELAJARAN TATAP MUKA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Masriah
Pekerjaan : wiraswasta
No KTP : 3275024809780016
No. Telpon : 083893889328
Alamat :jln bintara raya no 09

Adalah orang tua / wali murid dari peserta didik SMK Negeri 1 Kota Bekasi Tahun Pelajaran
2020/2021 dengan identitas:
Nama Siswa : Riana syifa agustine
Tempat/ Tanggal Lahir : Bekasi, 04-08-2003
NISN : 0034477743
Kelas / Jurusan : Rekayasa perangkat lunak

Adapun yang perlu diperhatikan dalam Proses Pembelajaran tatap muka mata pelajaran Praktik
sebagai berikut:
1. Bersedia Peserta didik yang tersebut diatas untuk mengikuti KBM tatap muka mata pelajaran
praktik di semester genap Tahun Pelajaran 2020/2021 dalam masa adaptasi Kebiasaan Baru.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi peserta didik untuk mentaati dan mematuhi Protokol
Kesehatan dalam KBM tatap muka mata pelajaran praktik di Tahun Pelajaran 2020/2021
dalam masa adaptasi Kebiasaan Baru.
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti peraturan serta standar protokol kesehatan yang telah
ditetapkan Sekolah berdasarkan, Surat Edaran No. 423/19839-Set.Disdik Tentang Panduan
Penyelenggaraan Pembelajaran Pada Masa Pandemi COVID-19.
4. Peserta didik tersebut diatas mengikuti pendidikan sesuai Jadwal yang ditetapkan Sekolah.
5. Tidak berkeberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti standar protokol kesehatan yang
telah ditetapkan oleh Sekolah.

Berdasarkan hal tersebut diatas, saya sebagai orang tua atau wali murid menyatakan TIDAK
MENGIZINKAN (*coret salah satu) untuk Pembelajaran Tatap Muka mata pelajaran praktik
Tahun Pelajaran 2020/2021 dalam masa adaptasi Kebiasaan Baru.

Demikian surat ini saya buat, data dalam surat pernyataan ini saya tulis dan ditandatangani dengan
sebenar-benarnya.

Bekasi, 10 Januari 2021

Yang membuat Pernyataan,

(materai 6000)

................................................
Masriah