ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M DENGAN DIAGNOSA POST

PARTUM HARI KE-5

Pengampu: Dwi Indarti, S.Kep.,Ns., M.Kes

Disusun Oleh :
NAMA : Fery Rohman N
NIM : 1811326

DIII KEPERAWATAN
AKADEMI KESEHATAN ASIH HUSADA SEMARANG
 2019/2020
PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada hari selasa, tanggal 28 juli 2020 jam 09.00

1. DATA IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny.M
Alamat : Wringinjajar
Umur : 34 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Suku / bangsa : Jawa/Indonesia
Jenis Kelamin : Perempuan
Diagnosa Medis : G0 P2 A0 (Post Partum hari ke 5)

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn.I
Umur : 37 tahun
Alamat : Wringinjajar
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Hubungan dengan Klien : Suami

3. RIWAYAT KESEHATAN
1) Keluhan Utama
Pasien mengatakan belum mengetahui KB yang pas untuk dirinya.

2) Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien dibawa ke Rs karena merasakan nyeri pada abdomen dan usia
kehamilan sudah memasuki bulan kelahiran. Lalu pasien dibawa ke IGD dan
untuk melanjutkan penanganan yang lebih intensif pasien di bawa ke ruang
persalinan.

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan pada saat melahirkan anak yang pertama juga merasakan
nyeri pada Abdomen. Dan pasien tidak memiliki riwayat penyakit terdahulu.

4) Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit menular seperti TBC, HIV dan
pasien tidak memiliki riwayat penyakit menurun seperti DM, atau Hipertensi.

5) Riwayat Obstetri
a. Menstruasi
Menarche : 13 Tahun
Siklus haid : 28 hari
Lama Haid : 7 hari
HPHT : 18 oktober 2019
HPL : 25 juli 2020
b. Riwayat kehamilan sekarang
G…..P….A…. : G0 P2 A0
 Usia kehamilan : 9 bulan
Tinggi pundus uteri : setinggi pusat
Keluhan selama hamil : mengalami mual-mual pada trimester
pertama.
Imunisasi TT : sudah diberikan

c. Riwayat Antenatal
Tempat periksa : bidan desa
Frekwensi : 3 kali /trimester

d. Riwayat Perkawinan
Usia saat menikah : 24 tahun
Lama/usia pernikahan : 10 tahun
Jumlah pernikahan : 1 (satu)

e. Riwayat Persalinan
1) Anak pertama berjenis kelamin laki-laki lahir dengan spontan di Rumah
Sakit dengan dibantu Dokter dan Bidan. BB bayi pada saat lahir 2800gr
dan panjang 42 cm.
2) Anak kedua berjenis kelamin perempuan lahir dengan spontan di Rumah
Sakit dengan dibantu Dokter dan Bidan. BB bayi pada saat lahir 2600gr
dan panjang 40 cm.

f. Riwayat Keluarga Berencana

Pasien mengatakan hanya menggunakan alat kontrasepsi alami pada sesudah
melahirkan anak pertama dan pada saat ini pasien belum memutuskan alat
kontrasepsi yang pas buat dirinya.

g. Persepsi klien dan keluarga terhadap persalinan sekarang

Pada persalinan sekarang pengetahuan pasien dan keluarga sudah memahami
tentang persalinan. Untuk pasien belum mengetahui tentang KB yang pas
buat dirinya.

4. RIWAYAT FUNGSIONAL

1) Persepsi kesehatan dan Manajemen Kesehatan

Pasien mengatakan arti sehat itu ketika tubuh bisa melakukan segala
aktivitas dan arti sakit itu ketika tidak bisa melakukan aktivitas karena gangguan
penyakit. Pasien mengatakan setiap 3 bulan sekali atau tiap trimester periksa di
bidan desa.

2) Pola Metabolik dan Nutrisi

a. Nutrisi
Sebelum Mengandung makan dengan porsi penuh minum ±2 liter, makan
3 kali sehari, BB : 52kg, tidak begitu suka ngemil. Pada saat mengandung
makan setengah porsi, minum tetap sama ±2 liter, makan 3 kali sehari,
merasakan mual pada trimester pertama, suka ngemil, BB : 55kg, tidak ada
alergi pada makanan.
3) Eliminasi
a. Bladder
Frekwensi : 3-5 kali sehari
Jumlah (cc) : 200cc / sekali miksi
Warna : kuning pekat
Bau : bau khas pesing
Keluhan miksi : nyeri saat BAK
b. Bowel
Frekwensi : 1 kali sehari
Konsistensi : lembek
Warna : kuning
Keluhan defekasi : tidak ada

4) Istirahat dan tidur

pasien mengatakan istirahat pada malam hari 8 jam tidur mulai jam 9
sampai jam 5 pagi. Di siang hari tidur selama 2 jam. Tidak ada keluhan saat tidur.
Tidak menggunakan alat untuk mempermudah tidur. Pada saat bangun badan
lumayan segar.

5) Aktifitas dan latihan

 Kegiatan dirumah yaitu melakuakan pekerjaan rumah tangga.
 Kegiatan olah raga yaitu senam saat pagi hari
 ADL bias melakukan sendiri yaitu seperti mandi, makan, merawat diri dan
toileting.

6) Pola Persepsi dan kognitif

 Pasien untuk panca inderanya tidak ada yang mengalami gangguan. Tidak
membawa alat bantu apapun. Pasien ketika merasakan nyeri itu terasa seperti
ditusuk-tusuk, biasanya kalau nyeri dikompres air hangat.

7) Reproduksi dan seksual

 Pasien mengatakan menstruasi pertama pada umur 13 tahun, sekarang
mempunyai 2 anak dan satu suami. Pasien mengatakan jika berhubungan
intim 1 minggu sekali. Tidak mempunyai masalah dalam berhubungan intim.

8) Pola Toleransi terhadap stress - coping

 Pasien mengatakan merasa bosan dirumah karena tidak dapat berekreasi
keluar rumah. Pasien mengatasinya dengan cara mengajak anak dan suami
menonton tv bersama didalam rumah.

9) Pola keyakinan dan nilai

 Pasien beragama islam dan pasien taat dalam beribadah. Bagi pasien agama
sangat penting bagi dirinya dan keluarga. Karena agama mengajarkan kita
untuk terus taat dalam menjalankan perintah-perintah-Nya dan menjauhkan
dari larangan-Nya.

10) Pola Konsep Diri _ Persepsi Diri

 Pasien mengatakan ekonomi di keluarganya lumayan baik, keluarganya
saling menyayngi satu sama lain.
 11) Pola Hubungan – Peran
 Pasien dikeluarganya berperan sebagai ibu dari kedua anaknya dan istri bagi
suaminya, pasien pada saat dirumah menjadi ibu rumah tangga yang baik.
Pasien merasa puas dengan keluarganya dan sangat bahagia. Bagi saya
keluarga adalah segala-galanya. Proses pengambilan keputusan ada pada
suaminya tetapi melalui musyawarah terlebih dahulu. Hubungan dengan
orang lain cukup baik terutama dengan tetangga-tetangganya.

5. PEMERIKSAAN FISIK
 ( Pada Ibu) Difokuskan pada tiga area utama ( payudara, abdomen, dan genetalia)
1) Keadaan umum : kompos mentis
TTV : TD: 110/80, N: 90x/mnt, RR: 22x/mnt, S: 36,5oC
2) Kepala
 Inspeksi : Normal Tidak Ada luka, tidak ada bengkak, tidak ada ketombe
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan

3) Mata
 Inspeksi : Baik, Simetris, pupil isokor, Sclera berwarna putih, Konjungtiva
tidak anemis

4) Telinga
 Inspeksi : Telinga Normal
 Palpasi : Tidak ada nyeri, Tidak ada bengkak
5) Hidung
 Inspeksi : Hidung normal
 Palpasi : Tidak ada nyeri, Tidak bengkak

6) Mulut faring
 Baik,bibir lembab/ tidak ada karies gigi

7) leher
 Inspeksi : Baik, tidak ada kalenjar tiroid, kulit normal
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

8) Payudara
 Bentuk Simetris, tidak ada luka, tidak bengkak
 Puting susu menonjol normal, aerola berwarna hitam kecoklatan
 Kolostroum : Asi sudah keluar
 Payudara Nampak bersih dan baik

9) Jantung
 Inspeksi dan palpasi : Ictus cordis tidak Nampak dan tidak ada nyeri tekan
 Bunyi jantung 1 dan 2 lupdup, tidak ada bunyi tambahan

10) Abdomen
 Inspeksi : simetris, tidak ada luka, tidak ada memar.
  Auskultasi : bising usus 15x/mn
 Perkusi : bunyi abdomen timpani

Palpasi abdomen
 Tidak ada nyeri tekan
 Tinggi Fundus Uteri : setinggi pusat 3 jari

11) Genetalia
 Kebersihan, keutuhan : baik
 Lochea
- Jumlah : 10ml
- Warna : merah
- Jenis Lochea : rubra

12) Ekstremitas ( atas dan Bawah )

 Pada ekstremitas bawah sudah bisa untuk berjalan

6. DATA PENUNJANG

1) Terafi yang didapat

 amoxicilin
 dosis 3x1 sesudah makan
 oral, kegunaan untuk mengatasi infeksi saluran
kemih pernapasan dan telinga.
 Asam Mefenamat
 Dosis 3x1 sesudah makan
 Oral, kegunaan untuk mengatasi nyeri
 SF (Sulfute Ferrous)
 Dosis 2x1 sesudah makan
 Oral, kegunaan untuk membentuk sel darah
merah

7. ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI PROBLEM

O
1 Ds : pasien mengatakan Kurang keinginan Kurang pengetahuan
belum mengetahui KB mencari informasi
yang pas untuk dirinya
setelah melahirkan
anak kedua

Do : pasien tampak
bingung, dan kurang
tahu informasi.
B. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kurang pengetahuan b.d Kurang keinginan mencari informasi

C. RENCANA KEPERAWATAN

N TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD

O
DP
1 Setelah 1. 1. Mengetahui
dilakukan pengetahuan pasien penyebab
tindakan 2. kurang
keperawatan tentang KB pengetahuan
1x24 jam 3. 2. Memberikan FRY
pasien 4. pengetahuan
mengetahui yang diberikan tentang KB
tentang KB 3. Memberikan
yang pas untuk pengetahuan
dirinya. tentang KB
KH : 4. Mengevaluasi
1. materi yang
mengetahui diberikan
dan paham
menngenai
KB

D. IMPLEMENTASI / CATATAN PERKEMBANGAN

N HARI TINDAKAN RESPON TTD

O TGL/JAM KLIEN
DP
1 Rabu, 29 1. Mengidentifikasi kurang S : pasien
juli 2020/ penegtahuan pasien mengatakan belum FRY
09.00 wib mencari informasi
mengenai KB
O : pasien tambak
bingung

09.30 wib 2. Memberi gambaran S : pasien

tentang KB mengatakan sudah
sedikit paham
tentang KB
O : pasien sudah
tidak bingung
 10.00 wib 3. Mendiskusikan materi S : pasien
yang sudah diberikan mengatakan sudak
sangat paham
tentang KB
O : pasien sudah
tidak bingung

E. EVALUASI

Tgl / DP EVALUASI TTD

Jam
29 1 S : pasien mengatakan sudah paham tentang
juli KB dan pasien sudah mengetahui KB yang
2020 cocok untuk dirinya. FRY
/
11.0 O : Pasien sudah tidak bingung
0
wib A : masalah sudah teratasi

P : Hentikan intervensi