PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang .......................................................Tanggal Di rawat ..................................................

I. IDENTITAS KLIEN
Nama .......................( L/P ) Umur ..............................Th. No CM ..................................

II. ALASAN MASUK

.........................................................................................................................................................
.................................................................................................................................

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Masalah Keperawatan
 Ya Masalah Keperawatan
 Tidak  Perubahan
pertumbuhan
2. Pengobatan sebelumnya ? dan
 Berhasil perkembangan
 Berduka
 Kurang Berhasil Antisipasi
 Tidak berhasil  Berduka
Disfungsional
3. Trauma Usia Pelaku Korban Saksi  Respon pasca
 Aniaya fisik ...... ........ .......... ........ trauma
 Sindrom trauma
 Aniaya seksual ...... ....... .......... ........ perkosaan
 Resiko tinggi
 Kekerasan dalam keluarga ..... ....... .......... ........
kekerasan
 Tindakan Kriminal ...... ...... ......... . ........
Jelasakan .................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa
Masalah Keperawatan
 Ada
 Koping Keluarga tidak
 Tidak efektif
 Ketidakmampuan
Kalau ada
 Koping keluarga tidak
efektif kompromi
 Resiko tinggi
Kekerasan
 Hubungan Keluarga ..............................................................
Gejala .....................................................................................
Riwayat Pengobatan .............................................................

5. Pwngalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ?

....................................................................................................
Masalah Keperawatan
 Perubahan Pertumbuhan dan
.....................................................................................................
perkembangan
.....................................................................................................
 Berduka antisipatif
.....................................................................................................
 Berduka disfungsional
 Respon pasca trauma
.....................................................................................................
 Sindrom trauma perkosaan
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital :TD ......... MmHg N ..............X/mnt. S ...............C. RR ...........x/mnt
2. Ukur : BB .........Kg TD ....................cm

Masalah Keperawatan
Resiko tinggi Perubahan suhu tubuh
Defisit Volume Cairan
Perubahan Volume Cairan
Resiko tinggi terhadap Infeksi
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Perubahan Nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh
Perubahan nutrisi : Potensial lebih dari kebutuhan tubuh
Perubahan perlindungan
Kerusakan integritas jaringan
PERUBAHAN MEMBRAN MUKOSA ORAL
Kerusakan integritas kulit
Perubahan eliminasi kulit
Perubahan Eliminasi feses
Perubahan pola eliminasi urin
 3. Keluhan Fisik
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
............................................................................................................

Masalah keperawatan  Perubahan nutrisi >

 Resiko tinggi Perubahan suhu kebutuhan tubuh
tubuh  Perubahan perlindungan
 Defisit Volume cairan o Kerusakan integritas
 Perubahan Volume cairan jaringan
 Resiko tinggi terhadap infeksi o Perubahan
 Perubahan nutrisi ,< kebutuhan membrane
tubuh  Perubahan eliminasi feces
 Perubahan nutrisi > kebutuhan  Perubahan pola eliminasi
tubuh urin

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Masalah keperawatan
 Koping keluarga tidak efektif
Jelaskan ................................................................................................................................................
ketidakmampuan
.................................................................................................  Koping keluarga tidak efektif
kompromi
.............................................................................................
 Koping keluarga potensial
............................................................................................ untuk pertumbuhan

2. Konsep Diri
Masalah keperawatan
a. Citra tubuh .....................................................................  Gangguan harga diri
 Gangguan identitas diri
 Harga diri rendah kronik
 Harga diri rendah
situasional
...............................................................................................
..........................................................................................
b. Peran ...............................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
c. Ideal diri ..........................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
d. Harga diri ........................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti .........................................................
........................................................................................... Masalah keperawatan
 Kerusakan komunikasi
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat........
 Kerusakan komunikasi
........................................................................................... verbal.
 Kerusakan interaksi social
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain .......
 Isolasi social.
..........................................................................................
4. Spiritual.
a. Nilai dan keyakinan.............................................
Masalah keperawatan
b. Kegiatan ibadah...................................................  Distress pernafasan

VI.STATUS MENTAL
1.Penampilan .
 Tidak rapi Masalah keperawatan
 Sindrom deficit perawatan
 Penggunaan pakaian tidak rapi
diri:makan,mandi, ber
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya. pakaian,,instrumental.
Jelaskan.......................................................
....................................................................

2. Pembicaraan
Masalah keperawatan
 Kerusakan komunikasi
 Kerusakan komunikasi
verbal
  Cepat
 Keras
 Gagap
 Inkoherensi
 Apatis
 Lambat
 Membisu
 Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan.........................................................
3.Aktifitas motorik. Masalah keperawatan
 Lesu  Resiko tinggi cidera
 Intoleran aktifitas.
 Tegang.  Defisit aktifitas deversional liburan
 Gelisah  Kerusakan fisik mobilitas

 Agitasi
 Tik
 Grimasem
 Tremor
 Kompusif
Jelaskan.........................................................
......................................................................
4. Alam perasaan.
Masalah keperawatan
 Sedih  Resiko tinggi cidera
 Ketakutan  Ansietas
 Ketakutan
 Putus asa  Keputusasaan
 Kuatir  Ketidakberdayaan
 Resiko tinggi membayakan diri
 Gembira berlebihan  Resiko tinggi penganiayaan diri
Jelaskan........................................................  Resiko tinggi mutilasi diri
.....................................................................
5.Afek.
 Datar Masalah keperawatan
 Resiko tinggi cidera
 Kerusakan komunikasi
 Kerusakan komunikasi verbal
 Kerusakan interaksi sosial
  Tumpul.
 Labil
 Tidak sesuai
Jelaskan.......................................................
....................................................................

6. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan Masalah keperawatan
 Tidak kooperatif  Kerusakan komunikasi
 Kerusakan komunikasi social
 Mudah tersinggung  Isolasi social
 Kontak mata kurang  Resiko tinggi membahayakan diri
 Resiko tinggi penganiayaan diri
 Defensif
 Curiga
7. Persepsi
Halusinasi
 Pendengaran
 Penglihatan
Masalah keperawatan
 Perabaan  Perubahan sensori perceptual
 Pengecapan (pendengaran,penglihatan,perabaan
,pengecapan,penghidu)
 Penghidu
Jelaskan....................................................
8. Isi pikir
 Obsesi
 Phobia
Masalah keperawatan
 Hipokondria  Perubahan proses fikir
 Depersonalisasi
  Ide yang terkait
 Pikiran magis
Waham
 Agama
 Somatik
 Curiga
 Nihilistik
 Sisip pikir
 Siar pikir
 Kontrol Pikir
Jelaskan.....................................................
.................................................................
9. Pembicaraan
 Sirkumstansial Masalah keperawatan
 Perubahan proses fikir
 Tangensial
 Kehilangan asosiasi
 Flight of idea
 Blocking
 Pengulangan pembicaraan
Jelaskan.............................................

10. tingkat kesadaran

 Bingung Masalah keperawatan
 Sedasi  Resiko tinggi cidera
 Perubahan proses fakir
 Stupor
 Disorientasi waktu
 Disorientasi tempat
 Disorientasi orang.
Jelaskan..............................................
..........................................................
11.Memori
Masalah keperawatn
 Gangguan daya ingat jangka panjang.
 Perubahan proses fikir
 Gangguan daya ingat jangka pendek
 Gangguan daya ingat saat ini
 Konfabulasi
Jelaskan.....................................................
..................................................................
12. Perhatian
 Mudah teralih Masalah keperawatan
 Perubahan proses fakir
 Tidak mampu berkonsentrasi  Isolasi sosial
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan.....................................................
................................................................
13. Kemampuan penilaian
 Gangguan Ringan Masalah keperawatan
 Gangguan bermakna  Perubahan proses fikir
Jelaskan.....................................................
..................................................................
14.Daya Tilik diri
Masalah keperawatn
 Mengingkari penyakit yang diderita  Ketidakefektifan
 Menyalahkan hal-hal di luar dirinya pelaksanaan regimen
terapeutik
Jelaskan..................................................  Ketidakpatuhan
...............................................................  Perubahan pola pikir
VIII.KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan. Ya tidak
 Makanan ....... ......... Masalah keperawatan
 Perubahan
 Keamanan ...... ......... pemeliharaan
kesehatan
 Perawatan kesehatan ...... .........
 Perilaku mencari
 Pakaian ....... ......... bantuan
kesehatan
 Transportasi ........ ........
 Tempat tinggal ........ .........
Jelaskan...................................................
................................................................
2. Kegiatan sehari-hari Masalah keperawatan
 Perubahan pemeliharaan
a.Perawatan diri BT MD
kesehatan
 Mandi ....... .......  Perubahan eliminasi feses
 Perubahan pola eliminasi
 Kebersihan ....... ........
urin
 Makan ....... ........  Kerusakan
penatalaksanaan
 BAB/BAK ....... ........ pemeliharaan rumah
 Ganti pakaian ...... ........  Sindrom deficit perawatan
diri
Jelaskan........................................................
b. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda?
 Ya
 Tidak
Apakah anda makan memisahkan diri?
 Ya,jelaskan...............................................
 Tidak.
Frekuensi makan sehari..................................x
Frekuensi kudapan sehari...............................x
Nafsu makan:
 Meningkat
  Menurun
 Berlebihan
 Sedikit-sedikit
Berat Badan:
 Meningkat
 Menurun.
c. Tidur
Aapakah ada masalah tidur ? Ya....... Tidak.......
Apakah merasa segar setelah bangun tidur? Ya....... Tidak........
Lama tidur siang...........Jam?

Apa yang menolong tidur?

Tidur malam jam.............Bangun jam..........
Apakah ada gangguan dalam tidur?
Masalah keperawatan
Jelasakan........................................................
 Gangguan istirahat tidur
......................................................................
......................................................................

3. Kemampuan klien dalam mengantisipasi kebutuhan sendiri.

 Ya
 Tidak
Membuat Keputusan berdasarkan kebutuhan sendiri
Masalah keperawatan
 Ya  Ketidakefektifan
 Tidak penatalaksanaan regimen
terapeutik
Mengatur penggunaan obat  Ketidakpatuhan
 Ya  Konflik pengambilan
keputusan
 Tidak
Melakukan pemeriksaan kesehatan
 Ya
  Tidak
Jelaskan............................................................
.............................................................................
4. Klien memiliki sistem pendukung
Masalah keperawatan
 Keluarga Ya...... Tidak........
 Perilaku mencari
 Terapis Ya...... Tidak........ bantuan kesehatan
 Teman sejawat Ya...... tidak........
 Kelompok sosial Ya....... Tidak........
Jelaskan......................................................
...................................................................
5. Apakah klien menikmati saat bekerja,kegiatan produktif atau hobi?
 Ya Masalah keperawatan
 Tidak  Deficit aktifitas
deversional/hiburan.
Jelaskan.....................................................
..................................................................
 II. ANALISA DATA
Jam/ Data Fokus Masalah Paraf
Tgl Keperawatan
DO =

DS =

III. PATHWAY/ TREE PROBLEM

Gambaran hingga terjadi masalah Keperawatan, dibuat dalam bentuk bagian

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

V. NCP
Jam/ Tgl DX Keperawatan Rencana Tindakan
Tujuan Tindakan Rasional
- Tidakan Alasan rencana
Psikotera tindakan
peutik dilakukan
- Tindakan
Psikofar
mako
- Tindakan
manipula
si
lingkung
an

VI. CATATAN KEPERAWATAN

Jam/ Tgl DX. Keperawatan Implementasi Evaluasi
- Tindakan S:
Psikoterautik
- Tindakan O:
Psikofarmak
o A:

P: