LBYLAW

Jl. Letnan Yusup. Desa Babakan, Kec. Kalimanah, Kab. Purbalingga

(0281) 892844 - 892845 rsunirmalapbg@yahoo.co.id
 YAYASAN NIRMALA HUSADHA
RSU NIRMALA
Jl. LetnanYusup Telp. (0281) 892844-892845
PURBALINGGA 53371

PERATURAN DIREKTUR RSU NIRMALA PURBALINGGA

NOMOR : 175/PER/DIR/RSU-N/V/2018

TENTANG

PANDUAN KREDENSIAL STAF PENUNJANG MEDIS

RSU NIRMALA PURBALINGGA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RSU NIRMALA PURBALINGGA

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit

diperlukan adanya Panduan Kredensial Staf Penunjang Medis RSU
Nirmala Purbalingga;
b. bahwa sesuai butir a diatas perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur
RSU Nirmala Purbalingga;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 Tahun
2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Tenaga Gizi;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 72 Tahun
2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit;
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 51 Tahun 2009
tentang Pekerjaan Kefarmasian;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 80 Tahun
2013 tentang Penyelenggaraan Pekrjaan dan Praktik Fisioterapis;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun
2017 tentang Akreditasi Rumah Sakit;
8. Surat Keputusan Yayasan Nirmala Husadha Purbalingga No. 022/
YNH/I/2018 tentang Pengangkatan Pelaksana Tugas Direktur RSU
Nirmala Purbalingga;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RSU NIRMALA PURBALINGGA

TENTANG PANDUAN KREDENSIAL STAF PENUNJANG MEDIS
RSU NIRMALA PURBALINGGA

Cakep (Cepat, Akurat, Komunikatif, Edukatif & Profesional)

 YAYASAN NIRMALA HUSADHA
RSU NIRMALA
Jl. LetnanYusup Telp. (0281) 892844-892845
PURBALINGGA 53371

Pasal 1
Panduan Kredensial Staf Penunjang Medis RSU Nirmala Purbalingga sebagaimana terlampir
dalam peraturan ini.

Pasal 2
Panduan Kredensial Staf Penunjang Medis RSU Nirmala Purbalingga sebagaimana terlampir
dalam peraturan ini dimaksud dalam pasal 1 harus dijadikan acuan dalam melaksanakan
kredensialing pegawai di RSU Nirmala Purbalingga.

Pasal 3
Peraturan Direktur ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan ditinjau kembali
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Peraturan Direktur, maka akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Purbalingga
Pada tanggal 07 Mei 2018

Cakep (Cepat, Akurat, Komunikatif, Edukatif & Profesional)

LAMPIRAN
PERAURAN DIREKTUR RSU NIRMALA PURBALINGGA
NOMOR : 175/PER/DIR/RSU-N/V/2018
TANGGAL : 07 Mei 2018

BAB I
DEFINISI

1. Proses Keredensial (Credentialing): proses evaluasi suatu rumah sakit

terhadap seorang untuk menentukan apakah yang bersangkutan layak diberi
kewenangan klinis (clinical privilege) menjalankan tindakan sesuai dengan
kompetensi masing-masing yang dimiliki oleh staf profesional penunjang medis
tertentu dalam lingkungan rumah sakit tersebut untuk suatu periode tertentu.
2. Proses Re-Kredensial (Re-Credentialing) : proses re-evaluasi oleh rumah
sakit terhadap staf profesional penunjang medis yang telah bekerja dan memiliki
kewenangan klinis (clinical privilege) di rumah sakit tersebut untuk
menentukan apakah yang bersangkutan masih layak diberi kewenangan klinis
tersebut untuk suatu periode tertentu.
3. Kewenangan klinis (clinical privilege) : kewenangan klinis untuk melakukan
tindakan medis/Kestaf profesional penunjang medis tertentu dalam lingkungan
rumah sakit tertentu berdasarkan penugasan yang diberikan direktur Rumah
Sakit.
4. Surat Penugasan Klinis (clinical Appointment) : surat yang diterbitkan oleh
Direktur Rumah Sakit kepada seorang staf profesional penunjang medis untuk
melakukan tindakan profesional berdasarkan kompetensinya masing-masing di
Rumah Sakit Nirmala tersebut berdasarkan daftar kewenangan klinis yang
ditetapkan baginya.
5. Staf Profesional Penunjang Medis terdiri dari Apoteker, asisten Apoteker,
Radiographer, Perekam Medis, Sanitarian, Ahli Gizi atau D.III Gizi, dan
AnalisKlinis

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

2.1. Latar Belakang

Undang-undang tentang rumah sakit yang baru ditetapkan menuntut
rumah sakit untuk melindungi keselamatan pasien, salah satunya adalah
menetapkan dan melakukan penugasan klinik bagi semua tenaga staf profesional
penunjang medis dalam memberikan pelayanan di Rumah Sakit.
Rumah sakit menyelenggarakan bentuk regulasi penugasan klinik
bagi staf profesional penunjang medis oleh direktur yang didelegasikan melalui
Sub Bagian SDM dan Kesekretariatan. Direktur membentuk Panitia Kredensial
Staf Profesional Penunjang Medis. Panitia Kredensial membuat rincian
kewenangan klinik yang nantinya akan diisi oleh setiap petugas staf profesional
penunjang medis.
Daftar rincian ini merupakan bentuk tindakan aplikatif kestaf profesional
penunjang medis yang dilakukan di Rumah Sakit Nirmala. Kompetensi ini
meliputi berbagai macam pelayanan staf profesional penunjang medis yang
meliputi; Apoteker, asisten Apoteker, Radiographer, Perekam Medis,
Sanitarian, Ahli Gizi atau D.III Gizi, dan Ahli Laboratorium.
Demi menjaga keselamatan pasien dari pelayanan yang diberikan staf
profesional penunjang medis yang kurang kompeten rumah sakit perlu mengambil
langkah langkah pengamanan dengan cara pemberian kewenangan klinis melalui
mekanisme kredensial yang dilaksanakan oleh Panitia Kredensial yang ditunjuk
oleh Direktur. Dengan terkendalinya tindakan staf profesional penunjang medis
disetiap rumah sakit maka pasien lebih terlindungi dari tindakan yang dilakukan
oleh staf profesional penunjang medis yang tidak kompeten. Pedoman ini
dimaksudkan agar menjadi panduan bagi rumah sakit untuk melakukan kredensial
bagi staf profesional penunjang medis agar proses kredensial terlaksanan dengan
baik, benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

2
2.2. TUJUAN
2.2.1. Tujuan Umum :
Pedoman ini diterbitkan dengan tujuan utama untuk melindungi keselamatan
pasien melalui mekanisme kredensial staf profesional penunjang medis di Rumah
Sakit Nirmala Purbalingga.
2.2.2. Tujuan Khusus :
a. Memberikan panduan mekanisme kredensial dan re-kredensial bagi staf
profesional penunjang medis di Rumah Sakit Nirmala.
b. Memberikan panduan bagi Panitia Kredensial yang ditunjuk oleh Direktur
untuk menyusun jenis-jenis kewenangan klinis (clinical privilege) bagi
setiap staf profesional penunjang medis yang melakukan pelayanan sesuai
keprofesiannya di Rumah Sakit Nirmala.
c. Memberikan panduan bagi direktur rumah sakit untuk menerbitkan surat
penugasan klinis (clinical privilege) bagi setiap staf profesional penunjang
medis yang melakukan pelayanan sesuai keprofesiannya di Rumah Sakit
Nirmala Purbalingga.
d. Meningkatan profesionalisme dan akuntabilitas staf profesional penunjang
medis di Rumah Sakit Nirmala Purbalingga.
e. Meningkatkan reputasi dan kredibilitas staf profesional penunjang medis dan
institusi rumah sakit dihadapan pasien, dan stake holder rumah sakit
lainnya.

2.3. KONSEP DASAR KREDENSIAL STAF PROFESIONAL PENUNJANG

MEDIS DI RUMAH SAKIT NIRMALA.
Salah satu upaya rumah sakit dalam menjalankan tugas dan tanggungjawabnya
untuk menjaga keselamatan pasien adalah dengan menjaga standar profesi dan
kompetensi para staf profesional penunjang medis yang melakukan tindakan
sesuai keprofesiannya di Rumah Sakit Nirmala. Upaya ini dilakukan dengan cara
mengatur agar setiap pelayanan yang dilakukan staf profesional penunjang medis
terhadap pasien hanya dilakukan oleh tenaga staf profesional penunjang medis
yang benar- benar kompeten. Persyaratan kompetensi ini meliputi dua
komponen yaitu komponen kompetensi keprofesian yang terdiri dari pengetahuan,
ketrampilan dan perilaku profesional dan komponen kesehatan yang meliputi
kesehatan fisik dan mental. Walaupun seorang staf profesional penunjang medis
telah mendapatkan pendidikan selama kuliah, namun rumah sakit wajib
melakukan verifikasi kembali kompetensi seseorang untuk melakukan
pelayanan sesuai keprofesiannya dalam lingkup spesialisasi yang dimiliki, hal ini

3
dikenal dengan istilah credentialing. Proses credentialing ini dilakukan dengan
dua alasan utama. Alasan pertama, banyak factor yang mempengaruhi
kompetensi setelah seseorang mendapatkan pendidikan. Perkembangan ilmu
dibidang kesehatan dapat berubah sewaktu-waktu, bahkan pelayanan tertentu
dapat dianggap sebagai tindakan yang tidak aman lagi bagi pasien. Alasan kedua,
kesehatan seseorang dapat saja menurun akibat penyakit tertentu atau
bertambahnya usia sehingga mengurangi keamanan tindakan yang dilakukan.
Kompetensi fisik dan mental dinilai melalui uji kelayakan kesehatan baik fisik
maupun mental. Tindakan verifikasi kompetensi profesi penunjang medis tersebut
oleh rumah sakit disebut sebagai mekanisme Re-credentialing, dan hal ini
dilakukan demi keselamatan pasien. Tindakan verifikasi kompetensi ini juga
dilakukan pada profesi lain untuk keamanan klien. Misalnya kompetensi profesi
penerbang (pilot) yang senantiasa diperiksa secara teratur dalam periode tertentu
oleh perusahaan penerbangan.
Setelah seorang staf profesional penunjang medis dinyatakan kompeten
melalui suatu proses kredensial, rumah sakit menerbitkan suatu ijin bagi
yang bersangkutan untuk melakukan serangkaian tindakan-tindakan di bidang
keprofesiannya di Rumah Sakit Nirmala, hal ini dikenal sebagai surat penugasan
klinis (clinical privilege). Tanpa adanya surat penugasan klinis (clinical privilege)
tersebut seorang staf profesional penunjang medis tidak diperkenankan untuk
melakukan pelayanan keprofesiannya di Rumah Sakit Nirmala. Kewenangan
klinik ini akan dievaluasi oleh sub bagian SDM dan Kesekretariatan setiap 3
tahun sekali. Hal ini diharapkan agar staf profesional penunjang medis mampu
memperoleh kewenangan klinis yang lebih tinggi/baik.

4
2.4. PERANAN SUB BAGIAN SDM DAN KESEKRETARIATAN & PANITIA
KREDENSIAL STAF PROFESIONAL PENUNJANG MEDIS DALAM
PROSES KREDENSIAL DI RUMAH SAKIT.

Sub Bagian SDM dan Kesekretariatan & Panitia Kredensial Staf Profesional
Penunjang Medis memiliki peran sentral dalam mekanisme kredensial para staf
profesional penunjang medis karena tugas utamanya menjaga profesionalisme
tenaga staf profesional penunjang medis dan melindungi pasien rumah sakit untuk
hal-hal yang berkaitan dengan tindakan professional di bidang keprofesiannya.
Sub Bagian SDM dan Kesekretariatan memberikan tugas kepada panitia kredensial
staf profesional penunjang medis (diklat) guna menyeleksi dan melakukan proses
kredensial dan re-kredensial terhadap staf profesional penunjang medis di Rumah
Sakit Nirmala. Evaluasi setiap 3 tahun dilakukan oleh Sub Bagian SDM dan
Kesekretariatan & panitia kredensial untuk mengetahui perkembangan secara
skill maupun attitude seorang staf profesional penunjang medis. Setiap keputusan
yang diambil akan dilakukan persetujuan langsung oleh direktur rumah sakit.
Lingkup kerja Sub Bagian SDM dan Kesekretariatan melalui Panitia
Kredensial Staf Profesional Penunjang Medis ini langsung dibawah pengawasan
direktur. Setiap kegiatan yang dilakukan harus mendapatkan persetujuan secara
tertulis oleh direktur. Harapan yang ingin dicapai dari panitia kredensial ini
adalah membantu direktur, dalam hal ini rumah sakit mendapatkan tenaga staf
profesional penunjang medis yang profesional dan berkualitas. Rumah sakit
melalui Sub Bagian Kesekretariatan menerapkan berbagai kompetensi yang harus
dimiliki oleh setiap petugas kesehatan dalam hal ini adalah Staf profesional
penunjang medis. Penetapan dari Sub Bagian Kesekretariatan yang disetujui oleh
direktur, menjadikan tenaga kestaf profesional penunjang medis di Rumah Sakit
Nirmala secara tertulis mempunyai kewenangan klinis untuk melakukan pelayanan
sesuai dengan bidang keprofesionalannya.

5
 BAB III
TATA LAKSANA

Proses utama kredensial ditujukan untuk mengendalikan kewenangan melakukan

tindakan dibidang keprofesian yang terinci (delination clinical privilege) bagi setiap staf
profesional penunjang medis yang bertumpu pada tiga tahap. Pertama, staf
profesional penunjang medis melakukan permohonan untuk memperoleh kewenangan
klinis dengan metode self assessment. Kedua, Sub Bagian SDM dan Kesekretariatan
mengecek semua persyaratan yang diperlukan dan diserahkan ke Panitia Kredensial Staf
professional Penunjang Medis. Panitia Kredensial Staf Profesional Penunjang Medis
bersama Mitra Bestari mengkaji dan memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinik
ke staf profesional penunjang medis yang diajukan oleh pemohon. Ketiga, direktur rumah
sakit menerbitkan surat penugasan klinis (clinical appointment) berdasarkan rekomendasi
dari Ka.Sub Bagian SDM dan Kesekretariatan yang berlaku untuk periode tertentu.
Secara perodik, staf profesional penunjang medis akan melalui proses rekredensial saat
masa berlaku surat penugasannya berakhir, dimana tiga proses inti tersebut akan berulang.

3.1. Tahap Pertama : Permohonan Untuk Memperoleh Kewenangan Klinis.

Setiap tenaga staf profesional penunjang medis yang terdiri dari radiographer, ahli
laboratorium, ahli gizi & D.3 gizi, perekam medis serta sanitarian mengajukan
permohonan kepada direktur rumah sakit untuk memperoleh kewenangan klinis.
Staf profesional penunjang medis tersebut mengisi beberapa formulir yang
disediakan oleh rumah sakit, antara lain form permohonan, daftar kewenangaan
klinik staf profesional penunjang medis yang ingin dilakukannya sesuai dengan
bidang keahliannya. Staf profesional penunjang medis tersebut memilih tindakan
sesuai dengan bidang keprofesiannya yang tertera dalam formulir daftar
tindakan/kompetensi dengan cara mencontreng dan menyerahkan copy semua
dokumen yang dipersyaratkan kepada rumah sakit. Syarat-syarat tersebut meliputi
ijazah pendidikan, surat tanda registrasi dan juga surat ijin praktik/ surat izin kerja
sesuai dengan bidang keprofesiannya. Setelah formulir lengkap maka diserahkan
pada direktur rumah sakit untuk ditindak lanjuti.

6
3.2. Tahap Kedua : Kajian Sub Bagian SDM dan Kesekretariatan
Kepala Sub.Bagian SDM dan Kesekretariatan mengecek semua persyaratan yang
diperlukan dari pemohon, setelah lengkap akan diserahkan ke Panitia Kredensial Staf
Penunjang Medis untuk dilakukan kredensialing.

3.3. Tahap Ketiga : Proses Kredensial Panitia Kredensial Staf penunjang Medis
bersama Mitra Bestari.
Panitia Kredensial yang ditunjuk dan Mitra Bestari membicarakan setiap
permohonan kewenangan klinik yang diminta oleh Sub Bagian SDM dan
Kesekretariatan. Melalui proses verifikasi bukti-bukti yang dimiliki pemohon
baik portofolio atau pun non portofolio diputuskan kewenangan klinik yang
boleh dilakukan setiap staf profesional penunjang medis di lingkup Rumah Sakit
Nirmala. Kemudian kewenangan klinis ini direkomendasikan pada direktur agar
disetujui untuk selanjutnya dapat diterbitkan surat penugasan klinis (SPK) yang
berlaku di lingkup RS Nirmala.

3.4. Tahap Keempat : Penerbitan Surat Penugasan Klinis

Direktur rumah sakit menerbitkan surat penugasan bagi staf profesional
penunjang medis berdasarkan rekomendasi Ka. Sub Bagian SDM dan
Kesekretariatan. Direktur rumah sakit dapat saja meminta Sub Bagian SDM dan
Kesekretariatan dan Panitia Kredensial yang ditunjuk untuk mengkaji ulang
rekomendasi tersebut bersama pihak manajemen rumah sakit bila dianggap perlu.
Surat penugasan tersebut memuat daftar sejumlah kewenangan klinis untuk
melakukan tindakan sesuai dengan bidang keprofesiannya sebagai staf profesional
penunjang medis.
Daftar kewenangan klinis seorang staf profesional penunjang medis dapat
dimodifikasi setiap saat. Seorang staf profesional penunjang medis dapat saja
mengajukan tambahan kewenangan klinis yang tidak dimiliki sebelumnya
dengan mengajukan permohonan kepada direktur rumah sakit. Selanjutnya Sub
Bagian SDM dan Kesekretariatan dan Panitia Kredensial Staf Profesional
Penunjang Medis akan melakukan proses kredensial khusus untuk tindakan
tersebut, dan akan memberikan rekomendasinya kepada direktur rumah sakit.
Namun sebaliknya, kewenangan klinis tertentu dapat saja dicabut, baik untuk
sementara atau seterusnya karena alasan tertentu seperti akan diuraikan pada bab
berakhirnya kewenangan klinis.
Kewenangan klinis akan berakhir bila surat penugasan (clinical
appointment) habis masa berlakunya atau dicabut oleh direktur rumah sakit. Surat
penugasan untuk setiap tenaga staf profesional penunjang medis memiliki masa

7
berlaku untuk periode tertentu, yaitu setiap tiga tahun. Pada akhir masa
berlakunya surat penugasan klinis tersebut rumah sakit harus melakukan
rekredensial ini lebih sederhana dibandingkan dengan proses kredensial awal
sebagaimana diuraikan di atas karena rumah sakit telah memiliki informasi setiap
staf profesional penunjang medis yang melakukan tindakan sesuai
keprofesinalannya. Untuk kemudian dapat diterbitkan ulang surat penugasan
(reappointment).
Surat penugasan dapat berakhir setiap saat bila tenaga staf profesional
penunjang medis tersebut dinyatakan tidak kompeten untuk melakukan tindakan
sesuai dengan bidang keprofesiannya. Walaupun seorang tenaga staf profesional
penunjang medis pada awalnya telah memperoleh kewenangan klinis untuk
melakukan tindakan tertentu, namun kewenangan itu dapat dicabut oleh rumah
sakit berdasarkan pertimbangan Sub Bagian SDM dan Kesekretariatan & Panitia
Kredensial Staf Profesional Penunjang Medis. Pertimbangan pencabutan
kewenangan klinis tertentu tersebut didasarkan pada kinerja profesi
dilapangan, misalnya tenaga staf profesional penunjang medis yang bersangkutan
terganggu kesehatannya, baik fisik maupun mental. Selain itu, pencabutan
kewenangan klinis juga dapat dilakukan bila terjadi kecelakaan yang diduga
karena inkompetensi.
Namun demikian, kewenangan klinis yang dicabut tersebut dapat diberikan
kembali bila tenaga staf profesional penunjang medis tersebut dianggap telah
pulih kompetensinya. Dalam hal kewenangan klinis tertentu seorang staf
profesional penunjang medis diakhiri, Sub Bagian SDM dan Kesekretariatan &
Panitia Kredensial akan meminta komite peningkatan mutu profesi untuk
melakukan berbagai upaya pembinaan agar merekomendasikan kepada direktur
rumah sakit pemberian kembali kewenangan klinis tertentu setelah melalui proses
pembinaan.
Pada dasarnya kredensial tetap ditujukan untuk menjaga keselamatan
pasien, sambil tetap membina kompetensi seluruh tenaga staf profesional
penunjang medis di Rumah Sakit Nirmala. Dengan demikian jelas bahwa Sub
Bagian SDM dan Kesekretariatan & Panitia Kredensial Staf Profesional
penunjang Medis memegang peranan penting dalam proses kredensial dan
pemberian kewenangan klinis untuk setiap tenaga kestaf profesional penunjang
medis.

8
 BAB IV
DOKUMENTASI

Semua proses kredensial dan rekredensial harus tercatat dan di simpan dalam file
kepegewaian masing-masing staf profesional penunjang medis.