FORMULIR PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL

PONDOK PESANTREN

Yang bertanda tangan di bawah ini memohon izin operasional pondok pesantren dengan identitas
sebagai berikut:

Identitas Yayasan:
Nama yayasan
Nama pimpinan yayasan
Mulai berdiri tanggal/bulan/tahun
Alamat lengkap
Nomor Pokok Wajib Pajak
Akta Notaris Yayasan
: Yayasan Al-Ikhsan Watulimo
: MIFTAKU ROHMAN, S.HI, M.Pd.I
: 21 Maret 2017
: Jl. Pantai Prigi, Desa Margomulyo RT 17 / RW 06
Kec. Watulimo, Kab. Trenggalek, Jawa Timur
: 81.544.351.0-629.000
: KAYUN WIDIHARSONO, S.H.,M.Kn
S.K. MENTERI HUKUM DAN HAM RI
No : C-598. HT. 03.01 – Th. 2004 Tanggal 31-12-2004

Identitas Pondok Pesantren:

Nama pondok pesantren : Pondok Pesantren Al-Burhan
Nama pengasuh pondok pesantren : Miftaku Rohman, S.HI, M.Pd.I
Nama pimpinan pondok pesantren : Miftaku Rohman, S.HI, M.Pd.I
Pendiri pondok pesantren : Miftaku Rohman, S.HI, M.Pd.I
Didirikan pada tanggal/bulan/tahun : -
Mulai beroperasi tanggal/bulan/tahun : -
Alamat lengkap : Jl. Pantai Prigi, Desa Margomulyo RT 17 / RW 06
: Kec. Watulimo, Kab. Trenggalek, Jawa Timur
Kecamatan : Watulimo
Nomor Pokok Wajib Pajak : 81.544.351.0-629.000
Akta Notaris Pondok Pesantren : -
Nomor Telephone/Hp : 081252794682
Email (jika ada) : -
Website (jika ada) : -
Titik koordinat Pesantren : -8.263464,111.703090
Aspek-Aspek Pondok Pesantren:
1. Nama kyai/pengasuh pesantren : KH. Miftaku Rohman, S.HI, M.Pd.I
2. Jumlah ustad : 5 orang
3. Jumlah santri yang mukim : 23 orang
4. Jumlah santri yang tidak mukim : 15 orang
5. Jumlah asrama/pondok : 2 lokal
6. Luas tanah pesantren : 1.563 m2
7. Luas masjid pesantren : 225 m2
8. Luas mushalla pesantren : - m2
9. Bidang ilmu dan kitab yang diajarkan pesantren
a) Bidang ilmu Nahwu
1. Kitab al-Jurumiyah (Sonhaji)
2. Kitab Nahwul wadih
3. Kitab .........................
b) Bidang ilmu Sorof
1. Kitab Amtsilah At-Tashrifiyah (KH. Aly Ma’shum)
2. Kitab
3. Kitab .........................
c) Bidang ilmu Hadits
1. Kitab Mushtholahul Hadits (al-Qodhi Abu Muhammad ar-Romahurmuzi)
2. Kitab Arba’in Nawami (Abu Zakariya Yahya bin Syaraf bin Murri Al-Nizami An-
Nawawi)
3. Kitab .........................
 d) Bidang ilmu Fiqh
1. Kitab At-Taqrib (Al-Qodhi Abu Syuja’ Ahmad bin Husain bin Ahmad Al-Ashfahany
2. Kitab .........................
3. Kitab .........................

e) Bidang ilmu Akhlaq

1. Kitab Ta’limul Muta’alim (Burhanudin Az-Zarnuji)
2. Kitab .........................
3. Kitab .........................
f) Lainnya ....................................................
1. Kitab .........................
2. Kitab .........................
3. Kitab .........................

10. Program Pengajian Kitab

a. Ibitda’i : ada / tidak ada
b. Tsanawi : ada / tidak ada
c. Ulya : ada / tidak ada
d. Ma’had Takhuss: ada / tidak ada

11. Program Mu’adalah: ada / tidak ada

12. Tipe Pondok Pesantren :

a. Salafiyah : ada / tidak ada
b. Kholafiyah : ada / tidak ada
c. Kombinasi : ada / tidak ada

Layanan Pendidikan Lainnya:

1. Lembaga Pendidikan Anak Usia Dini

Nama lembaga PAUD/TK RABATA
Jumlah siswa 20 orang
2. Lembaga Pendidikan Tingkat SD/MI/Paket A
Nama lembaga .....................................
Jumlah siswa ..............................orang
3. Lembaga Pendidikan Tingkat SMP/MTs/Paket B
Nama lembaga MTs Al-Burhan Watulimo
Jumlah siswa 38 orang
4. Lembaga Pendidikan Tingkat SMA/MA/Paket C
Nama lembaga .....................................
Jumlah siswa ..............................orang
5. Lembaga Pendidikan Tingkat Tinggi
Nama lembaga .....................................
Jumlah siswa ..............................orang
6. Lembaga Pendidikan Prgoram Wajar Dikdas Tingkat Ula
Nama lembaga .....................................
Jumlah siswa ..............................orang
7. Lembaga Pendidikan Prgoram Wajar Dikdas Tingkat Wustho
Nama lembaga .....................................
Jumlah siswa ..............................orang
  Data Santri

Jumlah Santri Pondok Pesantren

Santri Menurut Kategori
Santri Menurut Pendidikan Formal Yang Sedang Diikuti
Tempat Tinggal

Santri Santri Tidak Bersekolah Santri Santri Hanya

Bersekolah di Santri Belajar
Mukim Mukim di Kuliah di Mengaji
pada Program
(Tidak Pendidikan
(Tinggal di Sekolah Perguruan
Tinggal di RA/Madrasah Kesetaraan (Tidak Bersekolah
Asrama) Umum Tinggi
Asrama)
Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr.
16 10 8 7

N JENIS TEMPAT TANGGAL

NAMA TINGKAT
O KELAMIN LAHIR LAHIR

1 AHMAD RIDHO AL FAUZI Laki-laki

BABANG 2005-12-12
2 ALI MAHMUDIN Laki-laki
TRENGGALEK 2006-02-06
3 APRILIA DEVI Perempuan
RATNASARI TRENGGALEK 2006-10-10
4 ARGA IVAN DIKA Laki-laki
NOVANSYAH TRENGGALEK 2006-11-19
5 BAYU SETO Laki-laki
TAWELAURO 2006-11-05
6 FAZA MAYLANI PUTRI Perempuan
TRENGGALEK 2006-05-20
7 IRVAN ARIZAL YAHYA Laki-laki
TRENGGALEK 2006-04-08
8 LINA ROBBIYATI Perempuan
TRENGGALEK 2006-12-10
9 MUH. GAZALI,S Laki-laki
KOMBILING 2006-06-10
10 MUH.JUNDULLAH Laki-laki
FAQIH BARAS 2007-02-19
11 NARIRATIH NURDIN Perempuan
SOFIFI 2007-04-25
12 REHAN NAUFAL HANIF Laki-laki
TRENGGALEK 2006-11-24
13 REZA SAPUTRA Laki-laki
TRENGGALEK 2005-07-14
14 RIDWAN Laki-laki
NURFIRMANSYAH TRENGGALEK 2006-10-23
15 SANDI Laki-laki
KALOLA 2004-02-23
16 VIVI ROHMAWATI Perempuan
TRENGGALEK 2005-06-29
17 Bilqis nur laila Perempuan Temanggung 2007-04-03
18 Bisma adam fasri Laki-laki Trenggalek 2007-11-10
19 Ega rahmadani Perempuan Trenggalek 2007-10-05
20 Isna yulaikah Perempuan Trenggalek 2007-10-27
21 JESSIKA Perempuan Trenggalek 2008-08-29
22 Muchammad vicky azizi Laki-laki Trenggalek 2007-03-25
23 MUHAMMAD ILHAM Laki-laki
Temanggung
MAARIF 2008-03-03
24 PUAD ABDURROHMAN Laki-laki Trenggalek 2007-02-18
25 Purwanto Handaru Seto Laki-laki Wonogiri 2008-07-30
26 ZAHROH SYIFA'UL Perempuan
Trenggalek
MUKAROMAH 2007-08-07

 Data Ustadz / Ustadzah

Tenaga
Status Mengajar
Nama Ustadz- adminitrasi Pendidikan
No L/P Mata
Ustadzah Non Non Terakhir
PNS Pelajaran PNS
PNS PNS
1. Miftaku Rohman, √ L Bhs. Arab S2
S.HI, M.Pd.I
2. Yudi S1
Wahyudiono, √ L Al-Qur’an
S.Pd.I Hadits
3. Lailatul Kadri √ L Fikih

4. Ahmad Karim √ L Akidah

Akhlak
5. Lalu Zanzabil √ L Tahfidzul
Qur’an

dst

Trenggalek, 2 September 2020

Pimpinan Pondok Pesantren

Miftaku Rohman, S.HI, M.Pd.I