LAPORAN BULANAN POS PGBT

DARI KECAMATAN KE KABUPATEN

Pos PGBT Nisam Antara
Puskesmas Nisam Antara
Kecamatan Nisam Antara
Kabupaten Aceh Utara

Bulan / Tahun September

Sisa awal Stok Bung
Obat Gizi kus Rusak

Kasus Baru(B) Kasus Lama Kasus Lama Keluar (E) Transfer (F)
(C 1 ) (C 2)
RELAPS TOTAL DI
Total Kasus Z-SCORE (SEMBUH DO DAN TOTAL TIDAK ADA RUJUKAN TOTAL AKHIR
Di awal LILA Z-SCORE MASUK
DAN MASUK KEMBALI DARI POS MASUK (D) SEMBUH MENINGGAL
DROP OUT / RESPON/
(TIDAK KE POS RAWAT KELUAR (G) BULAN
No Nama Desa Bulan (A) <-3 SD DAN Oedema (B+C=D) DO TIDAK (E+F=G) (H)
KEMBALI PGBM LAIN (E1) (E2) KEMBALI KE PGBM LAIN INAP (RSU)
<11.5cm <-3 SD LILA (dalam 2 (E3) SEMBUH (A+D-G=H)
<11.5cm DALAM 2 bulan) (E4) POS PGBM
BULAN)

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Alue Papeun 1 2 1 1 1 1 2 1 2
2 Blang Jrat 1 1 1 1
3 Seumirah 1 1 1 1
4
5
6
TOTAL 1 4 1 3 1 1 4 1 4
%
Stok Akhir Obat
Gizi (Bungkus) Rusak TARGET (Standar Sphere)

Anak Perempuan Yang Masuk Baru

Anak Laki-Laki Yang Masuk Baru

E1: Sembuh = Mencapai Kriteria Keluar

E3: Drop Out = Tidak Hadir pada 2 Kunjungan Berturut - turut (2 Minggu)
E4: Tidak Sembuh / Tidak Ada respon = Tidak mencapai kriteria keluar setelah 2 bulan di Pos PGBM
H: Total di akhir bulan (H) = Total diawal bulan (A) + Total masuk (D) - Total keluar (G)
C1: Kalau NR dan Masuk kembali lagi dalam 2 bulan maka dihitung sebagai kasus baru

Mengetahui,
Kepala Puskesmas TGP Puskesmas

Ners.Nurlina Kusma Lina Apriana Am.Keb

NIP. 19740315 200504 2 001
 Pos PGBT
Pustu/Polindes/Poskesdes
Desa
Kecamatan

Bula

Sisa awal Stok Obat G

Total Kasus Di awal

No Nama Posyandu Bulan (A)

L
Posyandu 1 0
TOTAL 0

Stok Akhir Obat Gizi

(Bungkus)
Anak Perempuan Ya
Anak Laki-Laki Yang

E1: Sembuh = Menc

E3: Drop Out = Tida
E4: Tidak Sembuh /
H: Total di akhir bul
C1: Kalau NR dan M
 Bulan / Tahun

a awal Stok Obat Gizi 300 Bungkus

Kasus Baru(B)

otal Kasus Di awal

Bulan (A)
Z-SCORE
LILA Z-SCORE <-3 SD DAN LILA
<11.5cm <-3 SD
<11.5cm

P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0 0

ok Akhir Obat Gizi

ungkus) Rusak
nak Perempuan Yang Masuk Baru
nak Laki-Laki Yang Masuk Baru

: Sembuh = Mencapai Kriteria Keluar

: Drop Out = Tidak Hadir pada 2 Kunjungan Berturut - turut (2 Minggu)
: Tidak Sembuh / Tidak Ada respon = Tidak mencapai kriteria keluar setelah 2 bulan d
Total di akhir bulan (H) = Total diawal bulan (A) + Total masuk (D) - Total keluar (G)
: Kalau NR dan Masuk kembali lagi dalam 2 bulan maka dihitung sebagai kasus baru
 L
DARI D

5 Rusak

u(B) Kasus Lama (C 1 ) Kasus Lama (C 2)

RELAPS (SEMBUH
DO DAN MASUK
Oedema DAN MASUK KEMBALI (dalam 2 DARI POS PGBM
KEMBALI DALAM 2 LAIN
BULAN) bulan)

L P L P L P L
0 0 0 0 0 0 0
 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

TARGET (Standa

setelah 2 bulan di Pos PGBM

Total keluar (G)
bagai kasus baru
 LAPORAN BULANAN POS PGBT
DARI DESA KE KECAMATAN (PUSKESMAS)

Kasus Lama (C 2) Kelu

TOTAL MASUK (D)

(B+C=D)
DARI POS PGBM SEMBUH MENINGGAL
LAIN (E1) (E2)

P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0
 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
% #DIV/0! #DIV/0!
TARGET (Standar Sphere) >75% <10%
 Keluar (E) Trans

RUJUKAN (TIDAK
DROP OUT / DO TIDAK ADA RESPON/ KEMBALI KE POS KE POS PGBM LAIN
(E3) TIDAK SEMBUH (E4)
PGBM

L P L P L P L
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0!
<15%
Desa

Bidan

Ferawati Sitorus, Amd. Gz

NIP. 19720314 19940 2 2003

 v.05/25/16

Transfer (F)

TOTAL DI AKHIR
TOTAL KELUAR (G)
(E+F=G) BULAN (H)
(A+D-G=H)
E POS PGBM LAIN RAWAT INAP (RSU)

P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0