SURVEI KESADARAN KESEHATAN DAN KESEDIAAN MEMBAYAR PENGUMPULAN

SAMPAH

Responden yang terhormat,

Dalam rangka pelaksanaan tugas kuliah, kami Mahasiswa Teknik Lingkungan President University ingin
meminta kesediaan Ibu-ibu sekalian untuk mengisi kuesioner di bawah ini mengenai hubungan dari kesadaran
kesehatan dengan kesediaan pembayaran pengumpulan sampah di lingkungan rumah. Besar harapan kami untuk
kesediaan Ibu Ibu sekalian untuk mengisi kuesioner ini demi terselesaikannya tugas kuliah kami. Atas partisipasinya
kami ucapkan terimakasih.

Karakteristik Responden (Beri tanda √ pada pilihan yang sesuai)

1. Alamat : ______________________________  5.000.000-10.000.000
2. Umur (tahun) :  >10.000.000
 <25 5. Lama tinggal di alamat saat ini (tahun) :
 25 – 35  <5
 36 – 45  5-10
 46 – 55  11-15
 >55  16-20
3. Jumlah anggota keluarga : _______________  >20
4. Pendapatan rumah tangga (Rupiah) : 6. Pendidikan terakhir :
 <1.000.000
 1.000.000-5.000.000  SD  SMA  S2
 SMP  S1  S3

Berikan tanda √ pada jawaban yang sesuai dengan pilihan anda

Sangat
No Sangat Bias Tidak
Pertanyaan Setuju Tidak
. Setuju a Setuju
Setuju
1. Saya menjaga kesehatan diri saya dan keluarga.

Saya merasakan dampak dari sampah terhadap

2.
kesehatan anda dan keluarga.

3. Saya berusaha mengurangi produksi sampah.

4. Saya merapikan sampah saya sebelum diangkut.

5. Saya bersedia untuk membayar pengumpulan sampah.

6. Berapa jumlah uang yang anda keluarkan saat ini untuk pengambilan sampah?
________________________________________________________________
7. Berapa jumlah uang yang ingin anda keluarkan untuk pengambilan sampah?
________________________________________________________________

-Terimakasih Atas Partisipasi Anda-