RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG

Jl. Raya Narogong Km 11 , Pangkalan 1A Bantar Gebang , Bekasi 17510

Telp. ( 021 ) 8254629 - 30, Fax. ( 021 ) 8254629
E-mail : rskm _btgebang@yahoo.com

CATATAN PENGHITUNGAN KASSA/ IDENTITAS PASIEN :

RM :
INSTRUMEN/JARUM
TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :

TANGGAL : _______________________

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
NO JENIS TAMBAHAN SEMENTAR AKHIR KETERANGAN
AWAL
A
1 Kassa

2 Big Kassa

3 Roll Tampon

4 Depper

5 Lidi kapas

6 Drain

7 Blade/pisau

8 Jarum

9 Instrumen
Lain-lain ........
10
......................

NO NAMA JELAS TANDA TANGAN  Jumlah kassa : Benar/ salah

1 OPERATOR  Jumlah jarum : Benar/ salah

2 ASISTEN  Jumlah Instrumen : Benar/ salah
3 INSTRUMEN  Jumlah blade/ pisau : Benar/ salah
4 SIRKULER  Lain-lain : Benar/ salah

Jenis tindakan : ______________________________________

Jam mulai : ______________________________________

 Coret yang tidak perlu

RM 124/ REV.01/ 2019