Status Pasien

I. Identifikasi Pasien.

Nama : Tn Daryatna
Umur : 27 th
Alamat : Cimahi
Tanggal masuk : 11 Juni 2006
Tanggal Pemeriksaan : 13 Juni 2006

II. Anamnesa

K U : Nyeri Kepala dan Mata Sebelah Kiri

Anamnesa Khusus:
1 jam SMRS, OS sedang mengendarai sepeda motor dan menabrak
tiang karena waktu ingin mengerem justru menambah kecepatan. Os
memakai helm dan ketika menabrak tiang helmnya pecah. Kepala depan
kiri dan mata kiri terbentur tiang, kaki kanan dan kiri tergores trotoar.
Pingsan (+), mual (+), muntah darah (+), kejang (-), PTHM (-), demam (-),
penglihatan kabur (-).
Saat kejadian Os tidak sedang meminum alkohol ataupun
mengkonsumsi obat terlarang. OS tidak memiliki riwayat diabetes melitus
maupun tekanan darah tinggi. OS langsung dibawa ke RSHS dan
dilakukan foto Rontgen serta CT-Scan. Pada hari Minggu, 11 Juni 2006,
pukul 4 sore telah dilakukan operasi pada kepala OS.

III. Pemeriksaan Fisik

A. 1) Keadaan Umum : terlihat sakit berat

2) Tanda Vital : T = 120/60 mmHg N = 109 x / menit
R = 27 x / menit S = 37,1 0C
B. Interna
Jantung : S1S2 normal
Paru-paru : VBS kiri = kanan
Abdomen : datar, lembut

C. Pemeriksaan lokal
a/r orbita sinistra : hematom (+), edema
a/r palpebra superior sinistra : hematom (+), edema
a/r frontal sinistra : bekas jahitan dibalut perban
a/r parietal sinistra : bekas jahitan dibalut perban
a/r cruris anterior sinistra : jejas + krusta
a/r cruris anterior dekstra : jejas + krusta

D. Pemeriksaan Psikis
- Isi kesadaran
- Hubungan Psikis
- Emosi dbn
- Intelek
- Pikiran :
+ Aliran
+ Isi Pikiran
- Kelakuan

E. Pemeriksaan Neurologis
1) Kesadaran : CM
Postur : tidak dalam letak paksa
GCS : mata =4
Motorik =6
Verbal =5
------------------------ +

15
2) Tanda – tanda Rangsangan Meningen
Kaku kuduk : tidak dilakukan
Brudzinki I : tidak dilakukan
Brudzinki II : (-)
Kernig : (-)
Laseque : (-)

3) Saraf Otak
N I : Pembauan : subjektif
dbn
objektif

N II : Visus
Campus dbn
Fundus

N III, IV, V
Plegia : (-)
Strabismus : (-)
Exopthalmus : (-)
Nystagmus : (-)
Gerakan Mata : Simetris ke segala arah
Ophtalmodinamometri
Pupil : bentuk : bulat
Ukuran: isokor, ODS = 3 mm
Rangsang cahaya inderek +/+
Reaksi convergensi : (+)
Reaksi Wemdeka :
NV: Sensorik
Rasa raba
Rasa nyeri
Rasa suhu
Motorik dbn
M. masseter
M. temporalis
 Nyeri tekan
Supra orbital
Infra orbital
dbn
Mentalis
Coroca reflex

N VII : Alis mata : simetris

Lipatan Hidung : simetris
Angkat Alis Mata : tidak dilakukan
Sudut mulut : simetris
Rasa kecap 2/3 lidah bag.depan : normal
Gerakan patologis : (-)

N VIII : N. Cochlearis
dbn
N. vestibularis

N IX – X : Suara
Kontraksi palatum dbn
Menelan
Takikardi : (-)

N XI : Angkat bahu
Melihat kiri / kanan dbn

N XII : Keluarkan Lidah : (+)

Deviasi
Atrophy
Kontaksi fibrilan (-)

Tremor

4) Motorik
Atrophy : (-)
Kontraksi fasikulasi : (-)
Kekuatan kontraksi otot :
5 5
5 5
 Tonus otot : normo tonus
Gerakan involunter : (-)

5) Sensibilitas
Permukaan : - rasa raba : (+)
- rasa nyeri : (+)
- rasa suhu : (+)

Dalam : - rasa gerak : (+)

- arah gerak : (+)
- rasa tulisan : (+)
- stereognosi : (+)
- dermografie : (+)
- romberg test : (-)
- vibrilasi : (-)
Tanda- Tanda iritasi radiks : Kernig (-)
Laseque (-)
6) Koordinasi :
Intention tremor : (-)
Tes tunjuk hidung :N
Tes tumit lutut :N
Ataksia : sulit dinilai
Disathri : (-)
7) Saraf Vegetatif
Miksi : (+)
Defekasi : (+)
8) Refleks – refleks
Occulocephalic : Doll’s eye movement : tidak dilakukan
Refleks kornea : (+)
Refleks cahaya direk : (+)

Lengan : Bisep : (+)

 Trisep : (+)
Ulna : (+)
Radius : (+)
Kulit : Epigastrik : (+)
Mesogastrik : (+)
Hipogastrik : (+)
Tungkai : KPR : (+)
APR : (+)
Strumpel : tidak dilakukan
Statokinetik : tidak dilakukan
Meyer : tidak dilakukan
Leri : tidak dilakukan
Patologi : Babinski (-)/(-)
Homer (-) / (-)
Clonus` : Patela (-)
Achiles (-)

9) Pemeriksaan LCS tidak dilakukan

IV. Pemeriksaan Penunjang

- X-ray kepala lateral : sulit dinilai
- X Ray thoraks AP : t.a.k
- Cervical Lat : t.a.k
- Lab darah (tanggal :….)
Hb : ..
Leu : ..
Ht : ..
Throm : ..
- CT Scan ( 11 Juni 2006): EDH (+) a/r frontal sinistra
Edema soft tissue orbita sin + palpebra sin
Fraktur (-)

V. Diagnosis
 Post craniectomy evakuasi a.i. EDH a/r frontal sinistra + moderate HI

VI. Penatalaksanaan
-
Observasi GCS, TNRS
-
Head up 300
-
IVPD NaCl 0,9% 20 gtt/mnt
-
Ganti Perban
-
Aff drain
-
Medikamentosa : ceftriakson 1 x 1 gr
Tramadol 2 x tab I
Ranitidin 2 x tab I