ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DENGAN FIBROSASARCOMA PARIENTAL DX

PADA PASIEN TN. L.A

DISUSUN OLEH

1. Irma Liana Putri 118035

2. Muhammad agus jamal ariyadi 118045

3. Muniatur Rohmaniyah 118048

4. Murni Amaliyah 118049

5. Nabila Cahyaningtyas 118051

6. Nadia Lusiana 118052

PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN TELOGOREJO SEMARANG

2021
 F019/SOP/018-023/AKD

PENGKAJIAN
MODUL C1- 6 KLINIK III
(PRAKTIK ONLINE)
Unit : Penyakit Dalam Tanggal Pengkajian : Rabu, 30 Desember
2020
Ruang/Kamar : Cempaka/VIP Waktu Pengkajian : 07.00
Tgl. Masuk : Rabu, 30 Desember 2020 Auto Anamnese :✅
Jam: 06.22 Allo Anamnese :

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama : Tn. L. A
Umur : 57 Thn
Jenis Kelamin : Laki-laki (L/P)
Status Perkawinan : Kawin
Agama/Suku : Islam/Jawa
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : Diploma
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat Rumah : Ungaran Timur
Dx. Medik : Fibrosasarcoma pariental Dx

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. T
Alamat : Ungaran Timur
Hubungan dgn pasien : Istri

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : Ekstremitas kiri lemah, post craniotomy
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : Pasien mengeluh ekstremitas kiri lemah sejak 1 bulan
 yang lalu
3. Riwayat Kesehatan Lalu : Pasien pernah di opname di Elisabeth karena post craniotomy

4. Riwayat Kesehatan Keluarga: pasien mengatakan didalam keluarganya tidak ada

yang memiliki penyakit menular/ penyakit genetik
Genogram 3 generasi

Pasien = Laki- laki

= Perempuan
= tinggal serumah

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : Compos Mentis ➖ Somnolen ✅

Soporocomatous ➖ Koma ➖

Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow : - Respon Motorik :2
- Respon Bicara :5
- Respon Membuka Mata : 3
Kesimpulan : somnolen

2. Tekanan Darah : 149/79 mmHg

MAP : (2.(79)+149) = 102,3 mmHg
3

3. Suhu : 36,8˚C Oral➖ Axillar✅ Rectal➖

4. Pernapasan : Frekuensi 17x/menit

Irama : Reguler✅ Irreguler➖

Jenis : Dada✅ Perut➖

5. Nadi : 98 kali per menit

B. ANTROPOMETRI
 1. Lingkar Lengan Atas : 19 cm
2. Tinggi Badan : 172 cm Berat Badan : 65 kg
3. I.M.T (Indeks Massa Tubuh) : 65 ÷ 2,95 = 22,03 kg/m2
4. Z Score: ➖
Kesimpulan : Berat badan pasien ideal

C. PEMERIKSAAN FISIK(head to toe)

1. Kepala:
- Bentuk :Mesochepal, tidak ada benjolan
- Kulit kepala : bersih, tidak ada ketombe
- Rambut : hitam, sedikit, pendek
2. Mata:
- Konjungtiva : ananemis
- Sklera : anikterik
- Kornea : hitam
3. Hidung:
- Kebersihan : tidak ada polip
- Cuping hidung : tidak ada nyeri tekan
4. Telinga : Bersih , tidak Ada serumen
5. Mulut:
- Rongga Mulut : Lembab
- Gusi : ada ssedikit peradangan
- Gigi : tidak ada plak/karang gigi
- Mukusa bibir : kering, pecah- pecah
6. Leher : Tidak Ada Pembesaran Kelenjar Thyroid
7. Thorax (Paru-paru) :
- Inspeksi : Normal, simetris
- Palpasi : Tidak Ada Nyeri Tekan
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : suara nafas vasikuler
8. Jantung:
- Inspeksi : tidak tampak fulsasi aorta di ICS 2 kanan
- Palpasi : Tidak Ada Nyeri Tekan, ituskordis teraba di ICS 5
- Perkusi : pekak di ICS 2 kiri sampai ICS 5 kiri
- Auskultasi : terdengar Lup-dup
9. Abdomen:
- Inspeksi : Perut buncit
- Auskultasi : Paristaltik Usus 12 x/Menit
- Palpasi : Tidak Ada Nyeri Tekan
- Perkusi : suara timpani
 10. Ekstremitas:
Atas /tangan
- Edema : tidak ada edema pada tangan kiri atau pun kanan
- Capilary refill : kembali kurangdari 2 detik
- Turgor Kulit : baik
- Luka : terdapat sedikit luka pada siku kanan pasien
- Kekuatan Otot :

Bawah / kaki
- Edema : terdapat edema pada kaki kiri pasien dan kelemahan
- Capillary refill: kembali kuran dari 2 detik
- Turgor kulit: normal
- Luka : terdapat luka pada kaki kanan pasien
- Kekuatan otot : 5555 5555

5555 2222

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN
Pasien mengatakan kesehatan adalah segala galanya jika pasien tidak enak badan dia
langsung memeriksakan dirinya ke RS atau pun dokter umum atau hanya beli obat di
apotek.
Keterangan:
Pengetahuan sehat-sejahtera yang dirasakan? Pengetahuan tentang gaya hidup dan
berhubungan dengan kesehatannya? Pengetahuan tentang penyakitnya (pengertian,
penyebab, pencegahan, tindakan awal, perjalanan penyakit, komplikasi)?Ketaatan
terhadap tindakan untuk penyakitnya? Riwayat Alergi?

B. POLA NUTRISI METABOLIK

- Di rumah : Pasien mengatakan makan 3-2 x sehari habis 1 porsi
- Di rumah Sakit : Pasien mengatakan masakannya agak hambar, pasien habis ½
porsi .
Keterangan:
Konsumsi makanan dan cairan: frekuensi, jenis makanan, banyaknya, waktu
makan,
diet khusus ?Penggunaan vitamin/suplemen?Nafsu makan hilang/berubah?
Kesulitan
menelan/mengunyah/mencerna?Masalah dengan mual, rasa panas di perut, lapar,
haus
berlebihan? Perubahan BB? Penggunaan alat untuk pemenuhan nutrisi?
 Keterangan:
A: antropometri
B: biochemical
C: klinis
D: diet
E: energy

C. POLA ELIMINASI
- Di rumah :Pasien mengatakan BAB lancar 1-2 x/hari bentuk padat bauk khas, BAK
lancar 15000ml/hari
IWL : 15ml x 60 kg :37,5
24
- Di Rumah sakit : pasien mengatakan tidak dapat BAB di pispot , BAK nya
1000ml/hari
IWL : 10ml x 60 kg : 25
24
Keterangan:
Pola BAK/BAB: frekuensi, jumlah, keluhan? Riwayat penggunaan laksative/
diuretic?
Derajat berkeringat? Penggunaan alat bantu untuk BAK/BAB? Tempat eskratory
lain,
misalnya: drain, WSD (Water Seal Drainage), NGT, muntah: berapa cc? balance
cairan?

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

- Di Rumah : pasien mengatakan sebelum sakit semua aktifitas dilakukan secara
mandiri.
- Di Rumah Sakit : pasien mengatakan kesulitan bergerak.

Skor : 0 : mandiri , 1 : dibantusebagian , 2 : perlu bantuan orang lain , 3 : orang dan alat , 4 :
tergantung pada orang lain atau tidak mampu

Aktivitas 0 1 2 3 4

Mandi ✅

Berpakaian ✅

Eliminasi ✅
 Mobilisasi di tempat tidur ✅

Pindah ✅

Ambulasi ✅

Makan dan Minum ✅

Naik tangga ✅

Gosok gigi ✅

Keterangan:
Pola latihan, ADL, aktivitas waktu luang/rekreasi, keseimbangan energy, focus pada
aktivitas yang penting? Kelemahan/kelumpuhan anggota gerak? Status
kardiopulmonal
dan pengaruhnya terhadap aktivitas (sesak napas, nyeri dada, mapas berat)?
Aktivitas
yang dilakukan di rumah/tempat kerja? Perasaan/persepsi respon terhadap
aktivitas
(pusing, lemah dll)?Aktivitas rekreasional dan waktu luang?Kemampuan untuk
makan,
mandi, toileting, mobilitas di tempat tidur, berpakaian, aktivitas harian?
• Level 0 : mandiri
• Level 1 : membutuhkan penggunaan alat bantu
• Level 2 : membutuhkan supervisi/pengawasan orang lain
• Level 3 : membuthkan bantuan dari orang lain
• Level 4 : ketergantungan/tidak berpartisipasi

E. POLA ISTIRAHAT TIDUR

- Di Rumah :Pasien tidur teratur, Selama 5-6 Jam /hari dan terbangun segar
- Di Rumah Sakit :Pasien tidur teratur selama 5-6 jam sehari tetapi pasien sering
terbangun karena nyerinya timbul.
Keterangan:
Menggambarkan pola tidur kualitas dan kuantitasnya, persepsi tentang energy,
jumlah
tidur pada siang dan malam. Masalah selama tidur: insomnia atau mimpi buruk?
Penggunaan obat? Mengeluh letih, lingkungan ?
 F. POLA PERSEPSI KOGNITIF
- Di rumah : Pasien mengatakan belum pernah sakit seperti saat ini.
- Di Rumah sakit : pasien mengatakan nyerinya sering timbul saat ia bergeser/
bergerak.
P : kaki kiri
Q : nyeri seperti tertusuk – tusuk
R : kaki kiri dari femur sampai patella
S : skala nyari 4
T : nyeri hilang timbul.
Keterangan: pengkajian fungsi penglihatan, pendengaran, perasaan, pembauan dan
kompensasinya terhadap tubuh? Kemampuan daya ingat klien terhadap peristiwa
yang
telah lama terjadi atau baru terjadi dan kemampuan orientasi klien terhadap
waktu,
tempat, nama (orang, atau benda yang lain)? Tingkat pendidikan? Persepsi nyeri,
kemampuan untuk mengikuti, menilai skala 0-10, pemakaian alat bantu dengar,
kehilangan bagian tubuh atau fungsinya

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

- Di Rumah : Pasien merasa cemas pada kakinya.
- Di Rumah Sakit : Pasien mengatakan sudah tidak cemas, binggung dengan kakinya
karena sudah ditangani dengan dokter dan perawat.Keterangan:
Gambaran sikap tentang diri sendiri dan persepsi terhadap kemampuan,
kemampuan
konsep diri, peran, identitas dan ideal diri sendiri, adanya kecemasan, ketakutan
atau
penalian terhadap diri, kontak mata, isyarat non verbal, ekspresi wajah,
gugup/relaks.

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN

- Di Rumah : Pasien Mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik dengan keluarga,
teman kerja dan kerabat.
- Di Rumah sakit : Pasien dapat berkomunikasi dengan baik dengan keluarga,
perawat dan dokter
Keterangan:
Gambaran dan mengetahui hubungan peran klien terhadap anggota keluarga dan
masyarakat, tempat tinggal klien, pekerjaan serta dengan tenaga medis, atau pasien
lainnya.
 I. POLA REPRODUKSI-SEKSUAL
- Di Rumah : Pasien mengatakan masih melakukan hubungan intim dengan
istrinya
- Di Rumah sakit : Pasien Mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit seksual
Keterangan:
Menjelaskan kepuasan atau masalah yang aktual atau dirasakan dengan seksualitas,
riwayat haid, riwayat penyakit hubungan seksual, pemeriksaan genital saat
mengalami
gagal ginjal kronis dengan hemodialisa

J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

- Di Rumah : Pasien mengatakan bisa menyelesaikan masalahnya dengan
sendiri.
- Di Rumah sakit : Pasien sering bicara/bilang ke keluarga tentang apa yg dia
rasakan.
Keterangan:
Gambaran kemampuan untuk menangani stress dari diri sendiri dan penggunaan
system pendukung penggunaan obat untuk menangani stress, interaksi dengan
orang
terdekat.

K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

- Di Rumah : pasien beragama islam dan Sholat 5 waktu
- Di Rumah sakit : pasien mengatakan kesulitan saat ingin beribadah dan kadang
sering meninggalkan ibadahnya.
Keterangan:
Gambarkan sikap dan keyakinan dalam melaksanakan agama yang dipeluk,
kegiatan
agama dan budaya, mencari bantuan spiritual dan pantangan dalam agama selama
sakit.

IV. DATA PENUNJANG

A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Laboratorium tanggal: 31-12-2020
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 14,3 Gr/dl 12.0 – 15.6
Leukosit 9,6 10³/ul 5.0 - 10.0
Trombosit 299 10³/ul 150 - 400
GDS 115 mg/dL 70 - 100
Rapid non reaktif
 B. PEMERIKSAAN FOTO RONTGEN
MRI (31-12-2020)
Sol ektraaksial vertex kanan meluas ke ektracranial (8x28x50mm) cenderung maligna
disertai lesi idiline ektracranial (55x31x60mm)

C. PEMERIKSAAN EKG
31-12-2020

D. TERAPI

No Terapi Dosis Cara Pemberian Indikasi

1 Omeprazole 2 x 1 gr Perenteral untuk mengatasi gangguan

lambung, seperti penyakit asam
lambung dan tukak lambung.
2 Dexamethason 3 x 1 gr Perenteral untuk mengatasi peradangan,
reaksi alergi, dan dan penyakit
autoimun
3. Ringer laktat 20 tpm Parenteral sebagai cairan hidrasi dan elektrolit
serta sebagai agen alkalisator
5. Teracef 1 x 2 gr Perenteral untuk pengobatan pencegahan
infeksi sebelum operasi
5. Ikapen 1 x 2 caps Oral untuk mengontrol serangan
epilepsi
jenis tonik-klonik, dan psikomotor
6. Amplodipin 1 x 5 ml Oral obat darah tinggi atau hipertensi

E. DLL➖

V. ANALISA DATA

No Hari, Data Etiologi Masalah TTD,

Tanggal Nama
1. Rabu, Ds. Gangguan Penurunan
 30-30-2020 Pasien mengatakan Mobilitas Fisik kekuatan otot
ekstremitas kirinya
lemah sejak 1 bulan
lalu
Do.
Td: 149/79 mmHg
S: 36,8°c
RR:17x/menit
N: 98x/menit

2. Rabu, DS: Nyeri kronis Infiltrasi

30-30-2020 Pasien merasa nyeri tumor
di kaki kiri seperti
tertusuk-tusuks,
gelisah akibat nyeri,
susah tidur
Do:
Pasien tampak
gelisah
P: kaki kiri
Q: nyeri seperti
tertusuk-tusuk
R: kaki kiri dari
fremur sampai
patella
S: skala nyeri 4
T: nyeri hilang
timbul
TD: 149/79 mmhHg
S: 36,8°C
RR: 17x/menit
N: 98x/menit

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas Masalah)

No. DK DIAGNOSA KEPERAWATAN

0054 Gangguan mobilitas fisik Berhubungan Dengan Penurunan Kekuatan Otot
ditandai dengan pasien sulit mengerakan Ekstremitas bawah

0078 Nyeri kronis berhubungan dengan infiltrasi tumor ditandai dengan mengeluh
nyeri

VII. INTERVENSI KEPERAWATAN

Tujuan ( SMART ) : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan masalah mobilitas fisik teratasi dengan
Kriteria Hasil : NOC
1. Pergerakan Ekstremitas cukup menurun(2) cukup meningkat (4)
2. Kekuatan otot cukup menurun (2) cukup meningkat (4)
3. Kelemahan Fisik cukup meningkat (2) cukup menurun (4)
Intervensi dan rasional tindakan yang sangat berhubungan dengan masalah :
NIC : Dukungan Mobilisasi
NA :
O : - Idenfikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainya.
Rasional: mengetahui apakah pasien merasakan nyeri
- Idenfikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
Rasional: mengetahui apakah ada keterbatasan fisik pada pasien
- Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Rasional: karna jika darah pasien tinggi tunda untuk dilakukan mobilisasi
T : - Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu ( mis. Pagar tempat tidur)
Rasional: agar pasien tidak terjatuh dari tempat tidur
- Fasilitasi melakukan pergerakan , jika perlu
Rasional: agar tidak terjadi adanya dekubitus
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
Rasional: agar keluarga pasien ikut serta dalam program mobilisasi pasien
E : - Anjurkan melakukan mobilisasi dini
Rasional: agar tidak terjadi kekakuan
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan ( mis. Duduk ditempat
tidur, duduk disisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi )
Rasional: agar pasien terlatih mobilisasi

Tujuan ( SMART ) : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam

diharapkan masalah nyeri kronis teratasi dengan
Kriteria Hasil : NOC
 1. Kemampuan menuntaskan aktivitas cukup menurun (2) ke cukup meningkat (4)
2. Keluhan nyeri cukup meningkat (2) ke cukup menurun (4)
3. Gelisah cukup meningkat (2) ke cukup menurun (4)
4. Kesulitan tidur cukup meningkat (2) ke cukup menurun (4)
Intervensi dan rasional tindakan yang sangat berhubungan dengan masalah :
NIC : Manajemen nyeri
NA :
O : - identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- identifikasi skala nyeri
Rasional: mengetahui tingkat nyeri
- identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
Rasional: mengetahui apakah nyeri yang sudah timbul
T : - berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Rasional: agar pasien lebih rileks dan tidak cemas
- kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
Rasional: agar pasien nyaman
-fasilitasi istirahat dan tidur
Rasional: agar pasien nyaman dan kebutuhan istirahat tidur tercukupi
E : - jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
Rasional: agar pasien paham terhadap kondisi yang dialami
- Anjurkan strategi meredakan nyeri
Rasional: agar pasien lebih rileks
K : - kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Rasional: meredakan nyeri yang dirasakan, jika diperlukan

VIII. IMPLEMENTASI
Nama/Umur : Tn. L. A/ 57thn
Ruang/Unit : Cempaka/Penyakit dalam

TGL D JAM IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD,

K NAMA
31/12/20 1 08.00 - Memantau adanya nyeri atau DS: pasien
keluhan fisik lainya. mengatakan tidak
08.10 - Memantau toleransi fisik kesulitan dalam
melakukan pergerakan melakukan
09.15 - Memonitor kondisi umum pergerakan, masih
selama melakukan mobilisasi membutuhkan bantuan
09.25 - Memberikan fasilitas aktivitas selama melakukan
 mobilisasi dengan alat bantu mobilisasi dari duduk
( misal. Pagar tempat tidur) ditempat tidur, duduk
10.00 - Memberikan fasilitas disisi tempat tidur
melakukan pergerakan , jika hingga pindah dari
10.15 perlu tempat tidur ke kursi.
- Melibatkan keluarga untuk DO: pasien tampak
membantu pasien dalam lebih rileks
11.25 meningkatkan pergerakan melakukan pergerakan
- Menganjurkan melakukan mobilsasi, ekstremitas
12.20 mobilisasi dini bawah kiri sudah dapat
- Menganjurkan mobilisasi digerakkan perlahan
sederhana yang harus dilakukan
( mis. Duduk ditempat tidur,
duduk disisi tempat tidur,
pindah dari tempat tidur ke
kursi )
01/01/21 2 14.20 - Mengidentifikasi lokasi, DS:
karakteristik, durasi, frekuensi, Pasien merasa nyeri di
kualitas, intensitas nyeri kaki kiri seperti
- Mengidentifikasi skala nyeri tertusuk-tusuk
- Mengidentifikasi faktor yang berkurang , masih
memperberat dan memperingan susah tidur
nyeri
14.45 - Memberikan teknik non Do:
farmakologis untuk mengurangi Pasien tampak gelisah,
rasa nyeri nyeri timbul saat
digunakan bergerak
15.00 - Mengontrol lingkungan yang dan tidak timbul saat
memperberat rasa nyeri istirahat
- Memfasilitasi istirahat dan Pengkajian nyeri:
15.35 tidur P: kaki kiri
Q: nyeri seperti
-Menjelaskan penyebab, tertusuk-tusuk
16.00 periode dan pemicu nyeri R: kaki kiri dari
fremur sampai patella
-Menjelaskan startegi S: skala nyeri 4
16.40 meredakan nyeri T: nyeri hilang timbul
-Mengajarkan teknik non TD: 149/79 mmhHg
farmakologis untuk meredakan S: 36,8°C
nyeri RR: 17x/menit
N: 98x/menit
 - Mengkolaborasi pemberian
analgetik

IX. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama/Umur : Tn. L.A/ 57 th
Ruang/Unit : cempaka/ penyakit dalam

TANGGA D CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI) TTD,

L K NAMA
31/12/20 1. S: pasien mengatakan tidak kesulitan saat melakukan
pergerakan, dapat melakukan mobilitas mandiri, kekakuan kaki
berkurang

O: pasien tampak lebih rileks pada ekstremitas bawah, sudah

bisa menggerakkan kaki perlahan
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi
2.
S: pasien mengatakan nyeri di kaki kiri seperti tertusuk-tusuk
sudah berkurang, timbul sedikit saat digerakkan
O: pasien tampak gelisah dan mengantuk
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri
- Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
- Fasilitas istirahat dan tidur
- Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri

(...................................)
Mengetahui Pembimbing
Mengetahui Pembimbing
Klinik
Akademik

(...................................)