Nama :
No. KTP :
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama :
No. KTP :
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.
KHUSUS
Untuk sewaktu-waktu bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk melakukan
pengambilan PASPOR di .
Surat Kuasa ini akan berlaku secara efektif sejak ditandangani dan akan terus berlaku hingga
Paspor diterima oleh Penerima Kuasa.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.