Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No. KTP :
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.
Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama :
No. KTP :
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.
KHUSUS
Untuk sewaktu-waktu bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk melakukan
pengambilan PASPOR di .
Surat Kuasa ini akan berlaku secara efektif sejak ditandangani dan akan terus berlaku hingga
Paspor diterima oleh Penerima Kuasa.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sentolo, 12 Desember 2017

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,


Materai 6000
() ()

Anda mungkin juga menyukai