ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL Ny.

M G2P1A0
UMUR KEHAMILAN 22 MINGGU 4 HARI
DI BPM MELATI
TAHUN 2018

Tanggal pengkajian : 2 September 2020

Jam : 13.05 WIB

1. DATA SUBJEKTIF

A. IDENTITAS

No register :

Nama klien : Ny. M Nama suami : Tn. G

Umur : 26 Tahun Umur : 27 Tahun

Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : S1 Manajemen

Pekerjaan :IRT Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat rumah : Komp. Perumahan Tj.Bunga

No telp :081796401798

B. ALASAN DATANG
Ibu ingin memeriksakan kehamilannya dan mengatakan kram pada kaki
dan sakit
pinggang ...................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.................
 C. DATA KEBIDANAN
1. Riwayat menstruasi
Menarche : 13 Tahun Disminorhea : iya
Siklus : 28 hari Banyaknya : 3 kali/sehari
Lama : 6 hari Warna : Merah kehitaman
Sifat : encer
2. Riwayat perkawinan
Kawin : Sah
Usia saat kawin : 21 tahun
Lama perkawinan : 5 tahun
3. Riwayat kehamilan nifas yang lalu

No Tgl/Thn Tempat Usia Jenis Penolon Penyulit/ Anak

persalina Pertolon Kehamila Persalin g komplika
n gan n an si jk Bb Pb ket
1 06-10- Polinde 42 spontan bidan Tidak La 30 50
2015 s minggu adaa ki- 00 cm
lak gr
i
2 ini

4. Riwayat kehamilan sekarang

HPHT : 7 Februari 2020
TP : 14 November 2020
Usia kehamilan : 29 Minggu 4 hari
ANC
TM 1 : 1 kali
TM 2 : 1 kali
TM 3 : 1 kali
Imunisasi TT
TT 1 : 21 tahun
TT 2 : 23 tahun
TT 3 : 26 tahun
Tablet FE : tidak dikonsumsi

D. DATA KESEHATAN
1. Riwayat penyakit yang pernah di derita
TB : Tidak ada Jantung : Tidak ada
Malaria : Tidak ada Ginjal : Tidak ada
Hipertensi : Tidak ada DM : Tidak ada

2. Riwayat operasi yang pernah di derita

SC : Tidak ada
Apendiks : Tidak ada

3. Riwayat penyakit keluarga

TB : Tidak ada Jantung :
Malaria : Tidak ada Ginjal :
Hipertensi : DM :

4. Riwayat gemeli : tidak ada

5. Riwayat KB
Pernah mendengar tentang kb : pernah
Pernah menjadi akseptor kb : pernah
Jenis kb : suntik 3 bulan
Alasan berhenti : ingin punya anak lagi
Jumlah anak yang di inginkan : 2 anak

E. DATA KEBIASAAN SEHARI – HARI

1. Nutrisi
A. Makan sehari-hari
Porsi : 1 porsi sedang
Jenis : nasi, ayam, telur, sayur dan tempe
Perubahan makan yang dialami : ada, sedikit tapi sering
Mengkonsumsi makanan ringan : ada ( biskuit kering )
Pantangan :tidak ada
B. Minum : 8 gelas air mineral, dan 1 gelas susu
C. Vitamin : Tablet FE, asam folat
2. Pola eliminasi
Bab : 1x/hari Bak : 6 x/ hari
Konsistensi : keras Warnaa : bening
Warna : kuning Bau : khas BAK
Bau : khas BAB Keluhan : tidak ada
Keluhan :
3. Aktivitas sehari-hari
Pola istirahat
Tidur siang : 1 jam
Tidur malam : 6 jam
 Seksualitas : 3 kali/ bulan
Pekerjaan : tidak ada pekerjaan berat yang dilakukan ibu
4. Personal hygiene
Gosok gigi : 2 x/ hari
Mandi : 2 x / hari
Ganti pakaian dalam: 3 kali/ hari
Iritasi vagina : tidak ada
5. Perilaku kesehatan
Pengunaan alkohol atau obat-obatan sejienisnya : tidak
Obat-obatan/jamu yang digunakan : tidak ada
Merokok :tdak
F. DATA PSIKOSOSIAL
1. Apakah kehamilan ini direncanakan/diinginkan : iya
2. Jenis kelamin yang diharapkan : perempuan
3. Dukungan keluarga terhadap kehamilan : keluarga mendukung
4. Pengambil keputusan dalam keluarga : suami
2. DATA OBJEKTIF
A. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : lemas
2. Kesadaran : compos mentis
3. Keadaan emosioal : stabil
4. Tanda-tanda vital
Teknan darah : 100/ 70 mmHg
Suhu : 37*c
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 17 x/ menit
5. Tinggi badan : 158 cm
6. Berat badan sebelum hamil : 50 kg
7. Berat badan sekarang : 56 kg
8. Kenaikan berat badan selama hamil: 6 kg
9. Lila : 26 cm
B. PEMERIKSAAN KEBIDANAN
1. Inspeksi
A. Kepala
Rambut : hitam, tidak berketombe
Telinga : bersih, tidak ada serumen
Mata
Konjungtiva : pucat
Sklera : tidak kuning
Hidung : tidak ada polip
B. Muka :
Chloasma : ada
Oedema : tidak
C. Mulut dan gigi
Lidah : bersih
Gigi : berlubang graham kiri bawah
Bibir : lembab,pucat
Gusi : tidak ada masalah
D. Leher
Kelenjar thyroid: tidak ada pembengkakan
E. Dada
Payudara : simetris, areola hiperpigmentasi
Puting susu : menonjol
Benjolan :tidak ada
 Pengeluaran : belum ada
F. Abdomen
Bekas luka operasi : tidak ada
Pembesaran : sesuai usia kehamilan
Linea : ada
Striae : tidak ada
G. Genetalia eksterna
Pengeluaran : tidak ada
Luka : tidak ada
Varices : tidak ada
Oedem : tidak ada
H. Ekstremitas atas
Oedem : tidak
I. Ekstremitas bawah
Oedem : tidak
Varices : tidak ada
2. Palpasi
Leopold I : Pada fundus teraba bulat,lunak,tidak melenting yaitu bokong
janin, TFU 4 jari diatas pusat

Leopold II : Pada perut sebelah kanan teraba panjang,seperti papan yaitu

punggung janin dan pada bagian kiri perut ibu teraba
tonjolan-tonjolan kecil yaitu ekstermitas janin

Leopold III : Pada perut bagian bawah teraba bulat,keras dan melenting
yaitu kepala janin,bagian terendah janin masih dapat
digoyangkan

Leopold IV : Tidak dilkukan

 TFU : 28 cm
TBJ : (28 – 12) x 155 = 2480 gr
3. Auskultasi
DJJ : Positif ( + )
Frekuensi : 100 x / menit
Lokasi : kanan atas perut ibu

4. Perkusi
Reflek patella : +/ +
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah
HB : 10.2 gr%
2. Urine
Protein : tidak dilakukan
Reduksi : tidak dilakukan

3. ASSESMENT : G2P1A0 Usia Kehamilan 22 minggu 4 hari

Janin hidup,tunggal intra uteri
Masalah : Anemia Ringan
Kebutuhan : Konsumsi tablet FE
Konsumsi Makanan gizi seimbang

4. PLAN OF ACTION
1. Menginformasikan kepada ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan janin baik
dan ibu mengalami anemia ringan dengan kadar HB 10.2 gr %, TD
100/70mmHg, N : 80 x/menit, S : 37*C, P : 17x/menit
 Ibu paham dengan kondisinya
2. Memberikan ibu tablet FE untuk dikonsumsi 2 x/ hari,vitamin C dan
mengajarkan cara meminumnya yaitu diminum pada malam hari dengan air
mineral tidak boleh dengan susu, kopi ataupun teh
Ibu akan mengkonsumsi tablet fe dan mengerti cara meminumnya.
3. Menginformasikan kepada ibu untuk mengkonsumsi gizi seimbang yang
tinggi zat besi seperti hati ayam, sayuran hijau, kacang-kacangan, tahu,tempe
Ibu akan mengkonsumsi makanan yang dianjurkan
4. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup seperti tidur siang 2 jam dam
malam hari 8 jam
Ibu akan menerapkan untuk istirahat yang cukup
5. Menginformasikan kepada ibu untuk konsumsi makanan kaya serat supaya
BAB Ibu lancar seperti sayuran hijau, buah-buahan dan air mineral
Ibu mau untuk mengkonsumsi makanan yang dianjurkan.
6. Menginformasikan kepada ibu untuk mengkonsumsi makanan dan susu yang
tinggi kalsium supaya kram kaki yang ibu rasakan tidak terjadi kembali.
Ibu mau untuk mengkonsumsi makanan dan susu yang dianjurkan.

Pangkalpinang, 2018
Mahasiswa

(...............................................)
Nim........................
Mengetahui
Pembimbing lahan praktik Pembimbing institusi

(..........................................) (..................................)
Nip..................................... Nip........................
 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN Ny. W G 1 P0 A0
UMUR KEHAMILAN 40 MINGGU 0 HARI
DI PMB MARDIAH

Tanggal pengkajian : 7 September 2020

Jam : 09.00 WIB

1. DATA SUBJEKTIF

A. IDENTITAS

No register :

Nama klien : NY W Nama suami : TN N

Umur : 28 thn Umur : 30 thn

Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonesia

Agam : Islam Agama : islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta

Alamat rumah : Air Itam

No telp : 081274562

B. ALASAN DATANG
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

C. DATA KEBIDANAN
1. Riwayat menstruasi
Menarche : Disminorhea :
 Siklus : Banyaknya :
Lama : Warna :
Sifat :
2. Riwayat perkawinan
Kawin :
Usia saat kawin :
Lama perkawinan :
3. Riwayat kehamilan nifas yang lalu

No Tgl/Thn Tempat Usia Jenis Penolon Penyulit/ Anak

persalina Pertolon kehamila persalin g komplika
n gan n an si jk Bb Pb ket

4. Riwayat kehamilan sekarang

HPHT :
TP :
Usia kehamilan :
ANC
TM 1 :
TM 2 :

TM 3 :
Imunisasi TT
TT 1 :
 TT 2 :
TT 3 :
Tablet FE :

D. DATA KESEHATAN
1. Riwayat penyakit yang pernah di derita
TB : Jantung :
Malaria : Ginjal :
Hipertensi : DM :
Dll....................
2. Riwayat operasi yang pernah di derita
SC :
Apendiks :
Dll....................
3. Riwayat penyakit keluarga
TB : Jantung :
Malaria : Ginjal :
Hipertensi : DM :
Dll....................
4. Riwayat gemeli :
5. Riwayat KB
Pernah mendengar tentang kb :
Pernah menjadi akseptor kb :
Jenis kb :
Alasan berhenti :
Jumlah anak yang di inginkan :
E. DATA KEBIASAAN SEHARI – HARI
1. Nutrisi
A. Makan sehari-hari
Porsi :
Jenis :
Perubahan makan yang dialami :
Mengkonsumsi makanan ringan :
Pantangan :
B. Minum :
C. Vitamin :
2. Pola eliminasi
Bab : Bak :
Konsistensi : Warnaa :
Warna : Bau :
Bau : Keluhan :
Keluhan :
3. Aktivitas sehari-hari
Pola istirahat :
Tidur siang :
Tidur malam :
Seksualitas :
Pekerjaan :
4. Personal hygiene
Gosok gigi :
Mandi :
Ganti pakaian dalam:
 Iritasi vagina :
5. Perilaku kesehatan
Pengunaan alkohol atau obat-obatan sejienisnya :
Obat-obatan/jamu yang digunakan :
Merokok :
F. DATA PSIKOSOSIAL
1. Apakah kehamilan ini direncanakan/diinginkan :
2. Jenis kelamin yang diharapkan :
3. Dukungan keluarga terhadap kehamilan :
4. Pengambil keputusan dalam keluarga :
2. DATA OBJEKTIF
A. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum :
2. Kesadaran :
3. Keadaan emosioal :
4. Tanda-tanda vital
Tekanan darah :
Suhu :
Nadi :
Pernapasan :
5. Tinggi badan :
6. Berat badan sebelum hamil :
7. Berat badan sekarang :
8. Kenaikan berat badan selama hamil:
9. Lila :
B. PEMERIKSAAN KEBIDANAN
1. Inspeksi
 A. Kepala
Rambut :
Telinga :
Mata
Konjungtiva :
Sklera :
Hidung :
B. Muka :
Chloasma :
Oedema :
C. Mulut dan gigi :
Lidah :
Gigi :
Bibir :
Gusi :
D. Leher
Kelenjar thyroid:

E. Dada
Payudara :
Puting susu :
Benjolan :
Pengeluaran :
F. Abdomen
Bekas luka operasi :
Pembesaran :
Linea :
 Striae :
G. Genetalia eksterna
Pengeluaran :
Luka :
Varices :
Oedem :
H. Ekstremitas atas
Oedem :
I. Ekstremitas bawah
Oedem :
Varices :

2. Palpasi
Leopold 1 :

Leopold 2 :

Leopold 3 :

Leopold :

His :
Frekuensi : x Menit, Detik (Teratur/Tidak)
Kandung kemih:
TFU :
TBJ :
 3. Auskultasi
DJJ :
Frekuesi :
Lokasi :
4. Perkusi
Reflek patella :
5. Pemeriksaan dalam
Portio :
Pembukaan serviks :
Penipisan :
Ketuban :
Persentasi :
Penurunan :
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah
Golongan darah :
Hb :
2. Urine
Protein :
Reduksi :

3. ASSESMENT

4. PLAN OF ACTION
 KALA II
Pengkajian dilakukan pada tanggal :
Pukul :

1. Subjektif

II. Objektif
A. Keadaan umum :
B. Kesadaran :
C. Keadaan emosional :
D. Tanda- tanda vital
Tekanan darah :
Suhu :
Nadi :
Pernapasan :
E. His :
F. DJJ :
G. Dorongan meneran :
H. Perineum :
I. Vulva/vagina :
J. Anus :
K. Pemeriksaan dalam :
Portio :
Pembukaan serviks :
Penipisan :
Ketuban :
 Persentasi :
Penurunan :

III. ASSESMENT

IV. PLAN OF ACTION

 KALA III
Pengkajian dilakukan pada tanggal :
Pukul :

1. Subjektif

II. Objektif
A. Keadaan umum :
B. Kesadaran :
C. Keadaan emosional :
D. Tali pusat :
E. TFU :
F. Perdarahan :
III. ASSESMENT

IV PLAN OF ACTION
 KALA IV
Pengkajian dilakukan pada tanggal :
Pukul :
1. Subjektif
II. Objektif
A. Keadaan umum :
B. Kesadaran :
C. Keadaan emosional :
D. Tanda- tanda vital
Tekanan darah :
Suhu :
Nadi :
Pernapasan :
E. Kontraksi uterus :
F. TFU :
G. Kandung kemih :
H. Perdarahan :
I. Laserasi jalan lahir :
III. ASSESMENT

IV PLAN OF ACTION

Pangkalpinang, 2018
Mahasiswa

(...............................................)
Nim........................

Mengetahui

Pembimbing lahan praktik Pembimbing institusi

(..........................................) (..................................)
Nip..................................... Nip.............................
 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS
Ny................P......A...,.......JAM/HARI
POSTPARTUM DI........................

Tanggal pengkajian :

Jam :

1. DATA SUBJEKTIF

A. IDENTITAS

No register :

Nama klien : Nama suami :

Umur : Umur :

Kebangsaan : Kebangsaan :

Agama : Agama :

Pendidikan : Pendidikan :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat rumah :

No telp :

B. ALASAN DATANG
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
C. RIWAYAT PERSALINAN
1. Jenis persalinan :
2. Penolong :
3. Tanggal lahir :
4. Jam lahir :
5. Jenis kelamin :
6. BBL :
7. PBL :
8. Keadaan anak :
9. Ketuban pecah :
10. Kala 1 : (Normal/tidak) Lamanya : Jam
11. Kala II : (Normal/tidak) Lamanya : Jam
12. Kala III : (Normal/tidak) Lamanya : Jam
13. Kala IV : (Normal/tidak)
14. Jumlah perdarahan :
Kala 1 :
Kala II :
Kala III :
Kala IV :
15. Penyulit/komplikasi :
16. Tindakan pada masa persalinan:
D. DATA KEBIDANAN
1. Riwayat menstruasi
Menarche : Disminorhea :
Siklus : Banyaknya :
Lama : Warna :
 Sifat : Keluhan :
2. Riwayat perkawinan
Kawin : Perkawinan ke....., Status:...........
Usia saat kawin :
Lama perkawinan :
3. Riwayat kehamilan nifas yang lalu

No Tgl/Thn Tempat Usia Jenis Penolon Penyulit/ Anak

persalina pertolon Kehamila persalin g komplika
n gan n an si jk Bb Pb ket

5. Riwayat KB
Pernah mendengar tentang kb :
Jenis Kb :
D. DATA KESEHATAN
1. Riwayat penyakit yang pernah di derita :
(...........................................................................)
2. Riwayat penyakit keluarga/keturunan
(............................................................................)
F. DATA KEBIASAAN SEHARI – HARI
1. Pola nutrisi
Makan :............x/hari,jenis makanan :.......................
 Pantangan :
Minum :...........gelas/hari
2. Pola istirahat dan aktivitas
Tidur siang :
Tidur malam :
Aktivitas :
3. Eliminasi
BAB
Frekunsi :......x/hari Konsistensi :
Warna : Penyulit :
BAK
Frekunsi :......x/hari Konsistensi :
Warna : Penyulit :
G. DATA PSIKOSOSIAL
Hubungan ibu dengan keluarga :
Pengambil keputusan dalam keluarga :

II. DATA OBJEKTIF

A. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum :
2. Kesadaran :
3. Keadaan emosioal :
4. Tanda-tanda vital
Tekanan darah :
Suhu :
 Nadi :
Pernapasan :
5. Tinggi badan :
6. Berat badan :

B. PEMERIKSAAN KEBIDANAN
1. Inspeksi
A. Kepala :
Rambut :
Telinga :
Mata
Konjungtiva :
Sklera :
Hidung :
B. Muka :
C. Mulut dan gigi :
Lidah :
Gigi :
Bibir :
Gusi :
D. Leher
Kelenjar thyroid:
E. Payudara
Bentuk/ukuran:
Areola mamae:
 Puting susu :
Colostrum :
ASI :
F. Abdomen :
G. Genetalian eksterna :
Perdarahan :
Jenis lochea :
Warna :
H. Ekstremitas atas
Oedem :
I. Ekstremitas bawah
Oedem :
Varices :

2. Palpasi
A. TFU :
B. Konraksi uterus :
C. Involusi uteri :
3. Inspekulo :
III. ASSESMENT

IV. PLAN OF ACTION

Pangkalpinang, 2018
Mahasiswa

(...............................................)
Nim........................

Mengetahui

Pembimbing lahan praktik Pembimbing institusi

(..........................................) (..................................)
Nip..................................... Nip.............................
 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS
Ny................P......A...,.......JAM/HARI
POSTPARTUM DI........................

Tanggal pengkajian :

Jam :

1. DATA SUBJEKTIF

A. IDENTITAS

Nama klien : Nama suami :

Umur : Umur :

Kebangsaan : Kebangsaan :

Agama : Agama :

Pendidikan : Pendidikan :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat rumah :

No telp :

B. ALASAN DATANG
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

C. RIWAYAT PERSALINAN
1. Jenis persalinan :
2. Penolong :
3. Tanggal lahir :
 4. Jam lahir :
5. Jenis kelamin :
6. BBL :
7. PBL :
8. Keadaan anak :
9. Ketuban pecah :
10. Kala 1 : (Normal/tidak) Lamanya : Jam
11. Kala II : (Normal/tidak) Lamanya : Jam
12. Kala III : (Normal/tidak) Lamanya : Jam
13. Kala IV : (Normal/tidak)
14. Jumlah perdarahan :
Kala 1 :
Kala II :
Kala III :
Kala IV :
15. Penyulit/komplikasi :
16. Tindakan pada masa persalinan:
D. DATA KEBIDANAN
1. Riwayat menstruasi
Menarche : Disminorhea :
Siklus : Banyaknya :
Lama : Warna :
Sifat : Keluhan :
2. Riwayat perkawinan
Kawin : Perkawinan ke....., Status:...........
Usia saat kawin :
Lama perkawinan :
 3. Riwayat kehamilan nifas yang lalu

No Tgl/Thn Tempat Usia Jenis Penolon Penyulit/ Anak

persalina pertolon Kehamila persalin g komplika
n gan n an si jk Bb Pb Ket

4. Riwayat KB
Pernah mendengar tentang kb :
Jenis Kb :
E. DATA KESEHATAN
1. Riwayat penyakit yang pernah di derita :
(...........................................................................)
2. Riwayat penyakit keluarga/keturunan
(............................................................................)

F. DATA KEBIASAAN SEHARI – HARI

1. Pola nutrisi
Makan :............x/hari,jenis makanan :.......................
Pantangan :
Minum :...........gelas/hari
2. Pola istirahat dan aktivitas
Tidur siang :
Tidur malam :
Aktivitas :
 3. Eliminasi
BAB
Frekunsi :......x/hari Konsistensi :
Warna : Penyulit :
BAK
Frekunsi :......x/hari Konsistensi :
Warna : Penyulit :
G. DATA PSIKOSOSIAL
Hubungan ibu dengan keluarga :
Pengambil keputusan dalam keluarga :

II. DATA OBJEKTIF

A. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum :
2. Kesadaran :
3. Keadaan emosioal :
4. Tanda-tanda vital
Tekanan darah :
Suhu :
Nadi :
Pernapasan :
5. Tinggi badan :
6. Berat badan :

B. PEMERIKSAAN KEBIDANAN
1. Inspeksi
A. Kepala :
 Rambut :
Telinga :
Mata
Konjungtiva :
Sklera :
Hidung :
B. Muka :
C. Mulut dan gigi :
Lidah :
Gigi :
Bibir :
Gusi :
D. Leher
Kelenjar thyroid:
E. Payudara
Bentuk/ukuran:
Areola mamae:
Puting susu :
Colostrum :
ASI :
F. Abdomen :
G. Genetalian eksterna :
Perdarahan :
Jenis lochea :
Warna :
H. Ekstremitas atas
Oedem :
 I. Ekstremitas bawah
Oedem :
Varices :

2. Palpasi
A. TFU :
B. Konraksi uterus :
C. Involusi uteri :
3. Inspekulo :

III. ASSESMENT

IV. PLAN OF ACTION

Pangkalpinang, 2018
Mahasiswa

(...............................................)
Nim........................

Mengetahui

Pembimbing lahan praktik Pembimbing institusi

(..........................................) (..................................)
Nip..................................... Nip.............................