ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

By. Ny………………. UMUR………DI…………….…………..

Tanggal Pengkajian : ……………………………..

Jam : ……………………………..

I. DATA SUBYEKTIF
A. BIODATA
Nama Bayi : By. Ny. ……………………..
Umur Bayi : ….. Jam / hari
Tgl / Jam Lahir : ………………………………………………, Jam : ……………….
Jenis Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Kelahiran ke- : ………

Nama Ibu : Ny. …………. Nama Suami : Tn. …………….

Umur : ….. tahun Umur : ….. tahun
Suku : ................ Suku : ………………
Agama : ………………. Agama : ………………
Pendidikan : ………………. Pendidikan : ………………
Pekerjaan : ………………. Pekerjaan : ………………
Alamat :
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
B. Anamnesa
1. RIWAYAT KEHAMILAN
a. Paritas : ………………….
b. Abortus : ………………….
c. Pemeriksaan antenatal di : …………………. , ANC : ………x
d. Usia Kehamilan : ………………….
(HPHT : …………………………………)
e. TT : … x, Tanggal ………………………….
f. Riwayat penyakit ibu selama kehamilan :…………………………………
g. Komplikasi kehamilan :……………………………………..
2. RIWAYAT PERSALINAN
a. Jenis Persalinan
b. Partus di
c. Ditolong oleh
d. Ketuban pecah jam
e. Warna air ketuban
f. Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
g. Penyulit / Komplikasi
h. Tindakan pasca persalinan : ada / tidak ada, sebutkan
: Spontan / Buatan
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: ……… WIB (ketuban pecah spontan / di amniotomi)
: …………………………………………………………
: …………. Jam ……………. menit
: …………. Jam ……………. menit
: …………. Jam ……………. menit
: …………. Jam ……………. menit
: ada / tidak ada, sebutkan

II. DATA OBYEKTIF

3. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR
a. Placenta
Berat : ……………………..
Tebal : …………………….
Diameter : …………………….
b. Tali Pusat
Panjang : ……………………
Insertio : ……………………
c. Pengeluaran
Mekonium : ……………………
Air Kemih : ……………………

C. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : …………………………………, Jam : …………… WIB
Oleh : …………………………

Keadaan Umum : ………………………………………………………………..

Kesadaran : ………………………………………………………………..
Nadi : ………………………………………………………………..
Suhu : ………………………………………………………………..
Respirasi : ………………………………………………………………..
Pemeriksaan Head to Toe :
1. Kepala : ………………………………………………………………..
2. Kulit : ………………………………………………………………..
3. Telinga : ………………………………………………………………..
4. Hidung : …………………………………………………………………
5. Mulut : ………………………………………………………………..
6. Leher : ……………………………………………………………..
7. Tangan :
………………………………………………………………..
8. Kaki : ………………………………………………………………..
9. Dada : ………………………………………………………………..
10. Paru : ………………………………………………………………..
11. Jantung : ………………………………………………………………..
12. Abdomen : ………………………………………………………………..
13. Umbilicus : ………………………………………………………………..
14. Genetalia : ………………………………………………………………..
15. Anus : ………………………………………………………………..
16. Extremitas : ………………………………………………………………..
17. Refleks : Moro : …………………………..
Rooting : …………………………..
Suching : …………………………..
Swallowing : …………………………..
Antropometri :
a. Lingkar Kepala : ……… cm
b. Lingkar Dada : ……… cm
c. LILA : ……… cm
d. Berat Badan Lahir : ……… cm
e. Panjang Badan Lahir : ……… cm
 Sidik Telapak Kaki Kiri Bayi Sidik Telapak Kaki Kanan Bayi

Sidik Jempol Tangan Kiri Ibu Sidik Jempol Tangan Kanan Ibu

III. ASSESMENT
IV. PLAN OF ACTION

Pangkalpinang, ………………………………
Mahasiswa

……………………………………………….

Mengetahui,

Pembimbing Lahan Praktek Pembimbing Institusi

……………………………….. ………………………………….
NIP. NIP.