Anda di halaman 1dari 11

Nama : Muhammad Haritsah

NIM : 131911009

Tugas : asuhan keperawatan dengan efusi pleura

Asuhan keperawatan dengan kasus Efusi Pleura

A. Pengkajian
Dilaksanakan tanggal :22 juni 2015
Ruang : cempaka
No. kamar/Bed : 13/2

1. Biodata
Nama : Ny.s
Umur : 73 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : islam
Alamat : JL. K
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : pensiunan guru TK
Status : Kawin
Tgl.MRS : 19-6-2015
dx. Medis : Efusi Pleura
No. Reg : 239732

2. Keluhan
a. Alasan MRS
Px mengatakan nyeri dada, sesak nafas dan batuk disetiap aktivitas yang
diserati cairan seperti air bewarna kekuningan kurang lebih sudah dua
minggu ini.
b. Keluhan saat pengkajian
Px mengatakan nyeri dada dengan skala 6, sesak nafas dan batuk
mengeluarkan caiaran seperti air bewarna kuning dan selalu memegangi
dada karena nyeri yang dirasakan dan px tidak mampu berjalan.

Riwayat penyakit sekarang


Px mengatakan nyeri pada dada dan disertai sesak kurang lebih selama 2
minggu. Kemudian pada tanggal 19 juni 2015 pukul 18.05 px dibawa ke UGD
Rs. Dr. Soepraoen Malang dan MRS pada saat itu juga.

Riwayat penyakit masa lalu


Px mengatakan pernah mempunyai Riwayat penyakit TB Paru kurang lebih
5 tahun lalu dan MRS pada bulan April 2015 didiagnosa efusi pleura MRS
selama 13 hari dengan keluhan sesak berkurang namun Kembali kambuh
dan MRS pada tanggal 19 juni 2015 dengan diagnose dan keluhan yang
sama.

Riwayat Kesehatan keluarga


Px mengatakan keluarga tidak pernah mempunyai Riwayat penyakit
menular seperti TBC dan Hepatitis.

Riwayat penyakit psikososial spiritual


a) Psikososial
 Px mengatakan cemas dengan kondisinya sekarang dan
memikirkkan biaya MRS dan px merasa tidak nyaman dengan
dengan teman sekamarnya yang selalu berisik sampai tengah
malam.
 Hubungan px dengan keluarga sangat baik, terbukti dengan
keluarga mendampingi px saat di Rumah Sakit.
 Hubungan px dengan perawat juga baik, terbukti dengan PX
kooperatif dengan Tindakan keperawatan
 Hubungan px dengan px lain terlihat baik, terbukti dengan px
saling mengobrol dengan px lain.
b) Spiritual
 Saat dirumah px rajin beribadah
 Saat dirumah sakit px tiudak tampak beribadah

3. Pola aktivitas sehari-hari

no kebiasaan Di rumah Di rumah sakit


1 makan Px mengatakan makan Px mengatakan tidak terlalu
3X/hari dengan komposisi nafsu makan, dengan nasi 5
nasi 1 ons, sayur dan lauk sdm, sayur 3 sdm, dan lauk
ikan laut porsi habis telur dan tahu
2 minuman Px mengatakan minum air Px mengatakn minum air
putih 7-9 gelas perhari putih 5-7 gelas ( 1400 cc)
(1800 cc) per hari
3 BAK Px mengatakan BAK 4- Px mengatakan BAK 3-
7x/hari dengan warna 6x/hari dengan warna
kuningm jernih, bauk has kuning, jernih, bauk has
urine urine
4 BAB Px mengatakan BAB 1- Px mengatakan belum BAB
2/hari dengan konsistensi sejak MRS
padat, bau dan warna khas
feses
5 Istirahat Px mengtakan tidur siang 2 Px mengatakan tidur siang
tidur jam dan pada malam hari 8 2 jam dan pada malam hari
jam mulai jam 21.00-05.00 tidur hanya 3-4 jam. Mulai
dengan nyenyak jam 22.00-02.00 dan tidak
nenyak karena nyeri pada
dada dan suara berisik
tetangga sekamar
6 aktivitas Px mengatakan melakukan Px mengatakan segala
segala aktivitas ( makan, aktivitas (makan, BAB, BAK,
BAB, BAK, mandi) dengan mandi) dibantu oleh
mandiri keluarga dan perawat

Pemeriksaan fisik
a. Keadaan/penampilan/kesan umum pasien
Keadaan px lesu, lemas, wajah kusam, merintih kesakitan, terpasang
infuse ditangan kiri. Kesadaran compos sentis GCS 4/5/6
b. Tanda-tanda vital
TD : 150/80 mmHg
S : 36.2 derajat celcius
N : 80 x/menit
Rr : 26x/menit
TB : 150 cm
BB : 47 kg

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Termasuk kategori nyeri sedang

c. Pemriksaan fisik kepala dan leher


 Kepala : simetris, tidak ada lesi,tidak ada nyeri tekan
 Rambut : warna rambut beruban,kusam,tumbu tidak
merata
 Wajah : kusam,keriput,tidak ada lesi,tidak ada nyeri tekan
 Mata : simetris kiri dan kana,pupil isokor,konkuntiva tidak
anemis, pergerakan bola mata normal
 Telinga : simetris, pendengaran baik, tidak ada nyeri
pada daun telinga
 Hidung : simetris, tidak ada secret
 Mulut : bibir tampak pucat, tidak ada lesi, gigi tampak
kotor
d. Pemeriksaan integument
 Kulit : warna kulit sawo matang,tidak ada jaringan
parut,tidajk ada lesi
 Kuku : warna kuku putih, kemerahan, tidak ada lesi

e. Pemeriksaan payudara
Simetris kanan dan kiri, tidak ada benjolan, ada nyeri tekan, tidak ada
lesi, terdapat bulu ketiak

f. Pemeriksaan thorax/dada
Bentuk normal dengan edema, ada nyeri tekan, tidak ada lesi, frekuensi
nafas 26x/menit
 Paru
Inspeks : pergerakan dada abnormal
Palpasi : tampak edema, terdapa nyeri tekan
Perkusi : suara paru ronchi
Auskultasi : suara vesikuler diseluruh lapang paru, terdengar
ronchi

 Jantung
Inspeksi : tampak pembesaran jantung
Palpasi : ada nyeri tekan
Perkusi : terdengan suara pekak
Auskultasi : tidak ada suara tambahan

g. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : bentuk flat, tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : terdengar suara tymphany
Auskultasi : bising usus 12x/menit

h. Pemeriksaan genetalia
Tidak terkaji

i. Pemeriksaan ekstremitas
 Kekuatan otot
5 5

4 4
 Tidak ada gangguan deformitas

j. Pemeriksaan neurologi
Px bisa merasakan sensasi panas dan dingin
GCS : 4/5/6
Keterangan : 4 = mata terbuka spontan
5 = orientasi tempat/waktu baik
6 = gerak sesuai perintah

ANALISA DATA
Nama : Ny.s
Umur : 73 tahun
No. reg : 239732

no Data penunjang Masalah Penyebab


1  Ds : px mengatak Penghambat drainase Ketidakefektifan bersihan
sesak nafas dan batuk limfatik jalan nafas
mengeluarkan cairan I
sepeti air bewarna Tekanan kapiler paru
juning jernih meningkat
 Do : I
 Px tampak Tekanan hidrostaltik
lemah, wajah I
pucat Transudasi
 Px dengan I
posisi fowler Efusi pleura
 TTV : I
TD : 150/80 Penumpukan cairan dalam
mmHg rongga paru
N : I
80x/menit Ekspansi paru menurun
S : 36,2 I
derajat Sesak nafas
RR : 26x/menit I
Pola nafas tidak efektif
2  Ds : px mengatakan Peradangan pleura Ketidakseimbangan nutrisi
tidak nafsu makan dan I kurang dari tubuh
badan terasa lemas Permeable membrane
dan belum BAB selama kapiler meningkat
2 hari I
 Do : cairan protein dan getah
 Px tampak bening masuk rongga
lemas, dan pleura
wajah pucat I
 Px tidak Konsentrasi protein caira
menghabiskan pelura meningkat
porsi yang I
diberika RS Eksudat
 Px belum BAB I
selama MRS Penumpukan cairan pada
rongga pleura
I
Penekanan pada abdomen
I
anoreksia
3  Ds : px mengatakan Terdapat jaringan Nyeri akut
nyeri dada, sesak dan nekrotik padav septa
disertai batuk I
mengeluarkan cairan Kongesti pada pembuluh
jernih bewarna kuning limfe
 Do : I
 Px tampak Reabsopsi cairan
memegangi terganggu
dada saat I
batuk Penumpukan cairan pada
 Kesdaran px rongga paru
compos mentis I
 Px terbaring Drainase
lemah dengan I
posisi fowler Resiko tinggi terhadap
 TTV Tindakan drainase dada
TD : 150/80 I
mmHg Nyeri akut
N :
80x/menit
S : 36,2
derajat
RR :
26x/menit
 P : efusi
pleura
 Q : terasa
penuh dan
sesak untuk
bernafas
 R : bagian
dada kanan dan
kiri
 S : skala 6
(nyeri sedang)
 T : setiap
batuk

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Ny.s
Umur : 73 tahun
No. reg : 239732

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan menurunnnya


ekspansi paru sekunder terhadap penumoukan cairan dalam rongga pleura
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
peningkatan metabolisme tubuh, penurunan nafsu makan akibat sesak nafas
sekunder terhadap penkanan struktur abdomen
3. Nyeri akut berhubungan dengan proses Tindakan drainase

INTERVENSI KEPERAWATANM

Nama : Ny.s

Umur : 73 tahun

No. reg : 239732

no diagnosa tujuan Intervensi


1 Ketidakefektifan bersihan Setelah dilakukan Manajemen jalan
jalan nafas berhubungan Tindakan 3x24 jam nafas:
dengan menurunnnya diharapkan bersihan 1. Instruksikan
ekspansi paru sekunder jalan nafas dapat diatasi bagaimana
terhadap penumoukan cairan dengan kriteria hasil : agar bisa
dalam rongga pleura - Px melakukan
mendemonstrasik batuk efektif
an batuk efektif 2. Posisikan
dan suara nafas untuk
yang bersih meringankan
- Px mampu sesak nafas.
mengidentfifkasi 3. Auskultasi
factor yang dapat suara nafas,
memghambat cata are
jalan nafas ventilasinya
menurun atau
tidak ada dan
adanya suara
tambahan
4. Identifikasi
kebutuhan
actual/potens
ial pasien
untuk
memasukkan
alat membuka
jalan nafas
5. Kolaborasi
dengan
dokter dalam
melkaukan
tindakan
2 Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan Manajemen nutrisi :
kurang dari kebutuhan Tindakan 2x24 jam 1. Temukan
tubuh berhubungan dengan diharapkan kebutuhan statsu gizi
peningkatan metabolisme nutrisi tubuh dapat pasie dan
tubuh, penurunan nafsu terpenuhi dengan kemampuan
makan akibat sesak nafas kriteria hasil : px untuk
sekunder terhadap - Adanya memenuhi
peningkatan kebutuhan
penkanan struktur abdomen
nafsu makan gizi
- Mampu 2. Tentukan apa
mengidentifkasi yang menjadi
kebutuhan nutrisi preferensi
makanan bagi
pasien
3. Bantu pasien
dalam
menentukan
pedoman atau
piramida
makanan
paling cocok
dalam
memnuhi
kebutuhan
nutrisi dan
preferensi
4. Pastikan
makanan yang
disajikan
dengan cara
menarik dan
pada suhu
yang paling
cocok untuk
konsumsi
secara
optimal
5. Kolaborasi
dengan
dokter dan
ahli gizi
daalam
melakukan
Tindakan
3 Nyeri akut berhubungan Dengan dilakukan Manajemen nyeri :
dengan proses Tindakan Tindakan 2x24 jam akut :
drainase diharapkan nyeri pada px 1. Lakukan
pasien berkurang dengan pengkajian
kriteria hasil : nyeri
- Px terlihat komperehensi
nyaman f yamng
- Px mengatakn meliputi
nyeri berkurang lokasi,
dengan dilakukan karakterisitik
manajemen nyeri ,
onset/durasi,
fruekensi dan
kualitas,
intensitas
serta apa
yang
mengurangi
nyeri dan
factor yang
memicu
2. Gunakan
kombinasi
analgesic jika
nyeri
memberat
3. Modifikasi
pengukuran
control nyeri
berdasarkan
respon pasien
terhadap
penanganan
4. Kolaborasi
dengan
dokter dalam
melakukan
tindakan

Implementasi

Diagnose Implementasi
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Manajemen jalan nafas:
berhubungan dengan menurunnnya 1. menginstruksikan bagaimana agar
ekspansi paru sekunder terhadap bisa melakukan batuk efektif
penumoukan cairan dalam rongga pleura 2. memPosisikan untuk meringankan
sesak nafas.
3. mengAuskultasi suara nafas, cata
are ventilasinya menurun atau
tidak ada dan adanya suara
tambahan
4. mengIdentifikasi kebutuhan
actual/potensial pasien untuk
memasukkan alat membuka jalan
nafas
5. mengKolaborasi dengan dokter
dalam melkaukan tindakan

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari Manajemen nutrisi :


kebutuhan tubuh berhubungan dengan 1. menemukan statsu gizi pasie dan
peningkatan metabolisme tubuh, kemampuan px untuk memenuhi
penurunan nafsu makan akibat sesak kebutuhan gizi
nafas sekunder terhadap penkanan 2. menentukan apa yang menjadi
struktur abdomen preferensi makanan bagi pasien
3. membantu pasien dalam
menentukan pedoman atau
piramida makanan paling cocok
dalam memnuhi kebutuhan nutrisi
dan preferensi
4. memastikan makanan yang
disajikan dengan cara menarik dan
pada suhu yang paling cocok untuk
konsumsi secara optimal
5. menKolaborasi dengan dokter dan
ahli gizi daalam melakukan
Tindakan

Nyeri akut berhubungan dengan proses Manajemen nyeri : akut :


Tindakan drainase 1. melaakukan pengkajian nyeri
komperehensif yamng meliputi
lokasi, karakterisitik, onset/durasi,
fruekensi dan kualitas, intensitas
serta apa yang mengurangi nyeri
dan factor yang memicu
2. mengGunakan kombinasi analgesic
jika nyeri memberat
3. meModifikasi pengukuran control
nyeri berdasarkan respon pasien
terhadap penanganan
4. mengKolaborasi dengan dokter
dalam melakukan tindakan