PKP Puskesmas Slawe Nop 2017 (Minilok)

VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS SLAWE TAHUN 2017
∑ Sub
CAKUPAN
UPAYA Target Tahun Variabel
NO KESE KEGIATAN 2017 (T) Dalam Satuan Total Target (terhadap Jumlah Variabel
HATAN % Sasaran Sasaran Sasaran Penca target dan total nilai
(S) (ToS) (TS) paian (P) RIIL sasaran program Analisa RencanaTindak Lanjut
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
2.1. UKM ESENSIAL

2.1.1. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
2.1.1.1. Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat)
1 Rumah Tangga yang dikaji 20 % RT
2 Institusi Pendidikan yang dikaji 50 %
3 Institusi Kesehatan yang dikaji 70 %
4 Tempat Tempat Umum (TTU) yang dikaji 40 %
5 Tempat Tempat Kerja yang dikaji 50 %
6 Pondok Pesantren yang dikaji 70 %
2.1.1.2. Tatanan Sehat
Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10 Indikator
1 56 %
PHBS
Institusi Pendidikan yang memenuhi 7 - 8 indikator
2 68 %
PHBS (Klasifikasi IV)
Institusi Kesehatan yang memenuhi 6 indikator PHBS
3 100 %
(Klasifikasi IV)
TTU yang memenuhi 6 indikator PHBS (Klasifikasi
4 63 %
IV)
Tempat Kerja yang memenuhi 8 - 9/7 - 8 indikator

5 48 %
PHBS Tempat - Tempat Kerja (Klasifikasi IV)
Pondok Pesantren yang memenuhi 16 - 18 indikator
6 28 %
PHBS Pondok Pesantren (Klasifikasi IV)
2.1.1.3. Intervensi Penyuluhan
1 Kegiatan Intervensi pada Kelompok Rumah Tangga 6 Kali
2 Kegiatan Intervensi pada Institusi Pendidikan 2 Kali

3 Kegiatan Intervensi pada Institusi Kesehatan 2 Kali
4 Kegiatan Intervensi pada TTU 2 Kali
5 Kegiatan Intervensi pada Tempat Kerja 2 Kali
6 Kegiatan Intervensi pada Pondok Pesantren 2 Kali
2.1.1.4. Pengembangan UKBM
1 Pembinaan Posyandu 100 %
2 Pengukuran Tingkat Perkembangan Posyandu 100 %
3 Posyandu PURI (Purnama Mandiri) 70 %
4 Pengukuran Tingkat Perkembangan Poskesdes 100 %
2.1.1.5. Penyuluhan NAPZA (Narkotik Psikotropika dan Zat Adiktif)
1 Penyuluhan NAPZA 23 %
2.1.1.6. Pengembangan Desa Siaga Aktif
1 Desa Siaga Aktif 96 %
2 Desa Siaga Aktif PURI (Purnama Mandiri) 12 %
3 Pembinaan Desa Siaga Aktif 12 %
2.1.1.7. Promosi Kesehatan
Sekolah Pendidikan Dasar yang mendapat Promosi
1 100 %
Kesehatan
Promosi Kesehatan di dalam gedung Puskesmas dan
2 100 %
Jaringannya (Sasaran Masyarakat)
Promosi Kesehatan untuk pemberdayaan masyarakat
3 dibidang kesehatan (kegiatan di luar gedung 100 %
puskesmas)
2.1.1.8. Program Pengembangan
Poskesdes beroperasi dengan Strata Madya, Purnama
1 96 %
dan Mandiri
2 Pembinaan tingkat perkembangan Poskestren 28 %
3 Pembinaan tingkat perkembangan Pos UKK 28 %
4 Poskestren Purnama dan Mandiri 90 %
5 Pembinaan tingkat perkembangan Posbindu PTM 13 %
2.1.2. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

2.1.2.1. Penyehatan Air
1 Pengawasan Sarana Air Bersih (SAB) 40 %
2 SAB yang memenuhi syarat kesehatan 83 %
3 Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap SAB 85 %
2.1.2.2. Penyehatan Makanan dan Minuman
1 Pembinaan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 80 %
2 TPM yang memenuhi syarat kesehatan 57 %
2.1.2.3. Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar
1 Pembinaan sanitasi perumahan dan sanitasi dasar 74 %
2 Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 71,5 %
2.1.2.4. Pembinaan Tempat - Tempat Umum
1 Pembinaan Sarana TTU 87 %
2 TTU yang memenuhi syarat kesehatan 59 %
2.1.2.5. Yankesling (Klinik Sanitasi)
1 Konseling Sanitasi 10 %
2 Inspeksi Sanitasi PBL 20 %
3 Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 20 %
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) = Pemberdayaan Masyarakat
Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap jamban
1 77 %
sehat
2 Desa / Kelurahan yang sudah ODF 77 %
3 Jamban Sehat 82 %
4 Pelaksanaan kegiatan STBM di Puskesmas 68 %
2.1.3. UPAYA PELAYANAN KESEHATAN IBU, ANAK DAN KELUARGA BERENCANA

2.1.3.1. Kesehatan Ibu
1 Pelayanan Kesehatan untuk ibu hamil (K 4) 89 %
2 Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan (Pn) 96 %
Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di
3 96 %
fasilitas kesehatan
4 Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 96 %
5 Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80 %
2.1.3.2. Kesehatan Bayi
1 Pelayanan Kesehatan Neonatus pertama (KN 1) 98 %
Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari (KN
2 96 %
Lengkap)
3 Penanganan komplikasi Neonatus 80 %
4 Pelayanan Kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 96 %
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Pra Sekolah
1 Pelayanan Kesehatan Anak Balita (12 - 59 bulan) 84 %
Pelayanan Kesehatan Anak Pra Sekolah (60 - 72
2 80 %
bulan)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang melaksanakan
1 100 %
pemeriksaan penjaringan kesehatan
Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang
2 90 %
melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan
Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang

3 90 %
Murid kelas I setingkat SD/MI/SDLB yang diperiksa
4 100 %
penjaringan kesehatan
Murid kelas VII setingkat SMP/MTs/SMPLB yang
5 90 %
diperiksa penjaringan kesehatan
Murid kelas X setingkat SMA/MA/SMK/SMALB

6 90 %
yang diperiksa penjaringan kesehatan
7 Pelayanan Kesehatan Remaja 67 %

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
1 KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/CPR) 69 %
2 Peserta KB baru 10%
3 Akseptor KB Drop Out Kurang 10 %
4 Peserta KB mengalami komplikasi 3,5 %
5 Peserta KB mengalami efek samping 12,5 %
6 PUS dengan 4 T ber KB 80 %
7 KB pasca persalinan 60 %
8 Ibu hamil yang diperiksa HIV 90 %
2.1.4. UPAYA PELAYANAN GIZI
2.1.4.1. Pelayanan Gizi Masyarakat
Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada bayi
1 85 %
umur 6 - 11 bulan
2 85 %
umur 12 - 59 bulan 2 (dua) kali setahun
3 Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 90 %
Ibu hamil Kurang Energi Kronis (KEK) 21,1 %
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi
1 Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja Putri 20 %
2 Pemberian PMT-P pada Balita Kurus 85 %

3 Ibu hamil KEK yang mendapat PMT Pemulihan 65 %
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi
Cakupab Balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai
1 100 %
standar tata laksana gizi buruk
2 Cakupan penimbangan balita (D/S) 79 %
3 Balita naik berat badannya (N/D) 60 %
4 Balita Bawah Garis Merah (BGM) 1,9 %
5 Rumah tangga mengkonsumsi garam beryodium 90 %
2.1.5. UPAYA PENGENDALIAN PENYAKIT
2.1.5.1. Diare
1 Cakupan pelayanan Diare balita 100 %
2 Angka penggunaan oralit 100 %
3 Angka Penderita diare balita yang diberi tablet Zinx 80 %
2.1.5.2. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas)
1 Cakupan penemuan penderita pneumonia balita 80 %
2.1.5.3. KUSTA
1 Cakupan pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru Lebih dari 80%
2 Kasus Kusta yang dilakukan PFS secara rutin Lebih dari 90%
3 RFT penderita kusta Lebih dari 90%
Penderita baru pasca pengobatan dengan score
4 Lebih dari 97%
kecacatannya tidak bertambah atau tetap
5 Proporsi kasus defaulter Kusta Kurang 5 %
Proporsi tenaga kesehatan di desa endemis Kusta
6 Lebih dari 90%
tersosialisasi
Proporsi kader kesehatan di desa endemis Kusta
7 Lebih dari 90%
tersosialisasi
Proporsi SD/MI di desa endemis kusta dilakukan
8 100 %
screening Kusta
2.1.5.4. Tuberculosis Bacillus (TB) Paru
1 Penemuan suspect penderita TB 75 %
Penderita TB Paru BTA positif yang dilakukan
2 100 %
pemeriksaan kontak
Angka keberhasilan pengobatan pasien baru BTA
3 90 %
positif
2.1.5.5. Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS
Anak sekolah (SMP dan SMA/sederajad) yang sudah
1 100 %
dijangkau penyuluhan HIV/AIDS
2.1.5.6. DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)
1 Angka Bebas Jentik (ABJ) Lebih dari 95 %
2 Penderita DBD ditangani 100 %
3 Cakupan PE kasus DBD 100 %
2.1.5.7. Malaria
1 Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan SD 100 %
Penderita positif Malaria yang diobati sesuai standar
2 100 %
(ACT)
Penderita positif Malaria yang di follow up 100 %
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies
1 Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100 %
Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang
2 100 %
berindikasi
2.1.5.9. Penlayanan Imunisasi
1 IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 92 %
2 UCI desa > 95 %
3 Imunisasi DT pada anak kelas I SD > 98 %
4 Imunisasi Campak pada anak kelas I SD > 98 %
5 Imunisasi TT pada anak SD kelas 1 dan 2 > 98 %
6 Imunisasi TT 5 pada WUS (15 - 49 tahun) ≥ 85 %
7 Imunisasi TT 2 plus bumil (15 - 49 tahun) ≥ 85 %
8 Pemantauan suhu lemari es vaksin 100 %
9 Ketersediaan catatan stok vaksin 100 %
10 Laporan KIPI Zero Reporting/ KIPI Non Serius ≥ 90 %
2.1.5.10. Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)
1 Laporan STP yang tepat waktu > 80 %
2 Kelengkapan laporan STP > 90 %
3 Laporan C1 tepat waktu > 80 %
4 Kelengkapan laporan C1 > 90 %
5 Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu > 80 %
6 Kelengkapan laporan W2 (mingguan) > 90 %
7 Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial Wabah 100 %
Desa/Kelurahan yang mengalami KLB ditanggulangi

8 100 %
dalam waktu kurang dari 24 (dua puluh empat) jam
2.1.5.11. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1 Desa/Kelurahan yang melaksanakan Posbindu PTM 30 %

Perempuan usia 30 - 50 tahun yang dideteksi dini
2 30 %
kanker cervics dan payudara
Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas
3 30 %
melaksanakan KTR
Penduduk usia lebih dari 15 tahun yang melakukan
4 30 %
pemeriksaan tekanan darah
5 30 %
pemeriksaan gula darah
Obesitas IMT pada penduduk usia lebih dari 15 tahun
6 30 %
yang melakukan pemeriksaan IMT
2.2. UKM PENGEMBANGAN

2.2.1. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)
1 Rasio Kunjungan Rumah (RKR) 8,33 %
Individu dan keluarganya dari keluarga rawan yang
2 mendapat Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Home 30 %
Care)
Kenaikan tingkat kemandirian keluarga setelah
3 60 %
pembinaan
2.2.1. Pelayanan Kesehatan Jiwa
Pemberdayaan kelompok masyarakat terkait program
1 25 %
kesehatan jiwa
Penanganan kasus jiwa (gangguan prilaku, gangguan
2 jiwa, gangguan psikosomatik, masalah NAPZA dll) 40 %
yang datang berobat ke puskesmas
Penanganan kasus kesehatan jiwa melalui rujukan ke
3 25 %
RS/specialis
4 Kunjungan rumah pasien jiwa 25 %
2.2.3. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
2.2.3.1. UKGS
1 Murid kelas 1 yang dilakukan penjaringan 100 %
2 Murid kelas 1 - 6 yang mendapat perawatan 40 %
3 SD/MI dengan UKGS tahap III 30 %
2.2.3.1. UKGM
APRAS yang dilakukan penjaringan di UKBM
1 40 %
(Posyandu dan PAUD)
2 UKBM yang melaksanakan UKGM 15 %
2.2.4. Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer
1 Penyehat Tradisional ramuan yang memiliki STPT 65 %
2 Hatra dengan keterampilan yang memiliki STPT 65 %
3 Fasilitas Yankestrad yang berijin 55 %
4 Pembinaan ke penyehat tradisional 30 %
2.2.5. Pelayanan Kesehatan Olah Raga
1 Kelompok / klub olah raga yang di bina 30 %
2 Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 60 %
3 Pengukuran Kebugaran Jasmani pada anak sekolah 25 %
2.2.6. Pelayanan Kesehatan Indera
2.2.6.1. Mata
1 Penemuan dan penanganan kasus refraksi 70 %
2 Penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas 65 %
3 Penemuan kasus buta katarak pada usia diatas 45 tahun 35 %
4 Penyuluhan kesehatan mata 90 %

5 Pelayanan rujukan mata 30 %
2.2.6.2. Telinga
Penemuan kasus yang rujukan ke spesialis di

1 12 %
Puskesmas melalui pemeriksaan fungsi pendengaran
2 Penemuan kasus penyakit telinga di Puskesmas 35 %

3 Penemuan kasus serumen prop 55 %
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia
Lansia umur lebih atau sama dengan 60 tahun yang
mendapat pelayanan kesehatan lansia difasilitas
1 56 %
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja
1 Pekerja formal yang mendapat konseling 60 %
2 Pekerja informal yang mendapat konseling 60 %
Promotif dan preventif yang dilakukan pada kelompok
3 60 %
kesehatan kerja
2.2.9. Kesehatan Matra
Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 bulan
1 70 %
sebelum operasional terdata
2 Terbentuknya Tim TRC (Tim Reaksi Cepat) 100%
2.3. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN ( UKP )

2.3.1. Pelayanan Rawat Jalan
1 Angka Kontak 150 %
2 Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik kurang dari 5 %
Rasio Peserta Prolanis Rutin berkunjung ke FKTP
3 50 %
(RPPB)
Penyediaan rekam medis rawat jalan kurang dari 10
4 100%
menit
5 Kelengkapan pengisian rekam medis 100%
Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi yang
6 100%
dicabut
7 Bumil yang mendapat perawatan kesehatan gigi 60%
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat
1 Kompetensi SDM memenuhi standar 100%
Ketersediaan peralatan, sarana, prasarana dan obat
2 100%
memenuhi standar
Kelengkapan pengisian informed concent dalam 24
3 100%
jam setelah pelayanan
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian
1 Kesesuaian item obat yang tersedia dengan fornas 80 %
2 Kesesuaian ketersediaan obat dengan pola penyakit 80 %
2.3.4. Pelayanan Laboratorium
Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium sesuai
1 100%
standar
Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil
2 100%
pemeriksaan laboratorium ≤ 120 menit
Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu internal
3 100%
(PMI)
2.3.5. Pelayanan Satu Hari (one day care)
Pelayanan Satu Hari (one day care) dilakukan oleh
1 100%
tenaga yang kompeten
2.3.6. Pelayanan Rawat Inap
1 BOR 100%
2 Visite pasien rawat inap dilakukan oleh dokter 100%
3 Kelengkapan pengisian rekam medik dalam 24 jam 100%
4 Pertolongan persalinan normal oleh nakes terlatih 100%
5 Pelayanan konseling gizi 100%
∑CAKUPAN
Sub
UPAYA Target Tahun PENCAPAIAN (P) Variabel
HATAN % Sasaran Sasaran Sasaran 1 2 3 target dan total nilai RencanaTind
(S) (ToS) (TS) RIIL sasaran program Analisa ak Lanjut
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13 14 15 16
2.1. UKM ESENSIAL
1 Rumah Tangga yang dikaji 20 % RT
2 Institusi Pendidikan yang dikaji 50 %
3 Institusi Kesehatan yang dikaji 70 %
4 Tempat Tempat Umum (TTU) yang dikaji 40 %
5 Tempat Tempat Kerja yang dikaji 50 %
6 Pondok Pesantren yang dikaji 70 %
1 56 %
PHBS
2 68 %
PHBS (Klasifikasi IV)
3 100 %
(Klasifikasi IV)
TTU yang memenuhi 6 indikator PHBS (Klasifikasi
4 63 %
IV)

5 48 %
PHBS Tempat - Tempat Kerja (Klasifikasi IV)
6 28 %
1 Kegiatan Intervensi pada Kelompok Rumah Tangga 6 Kali
2 Kegiatan Intervensi pada Institusi Pendidikan 2 Kali

3 Kegiatan Intervensi pada Institusi Kesehatan 2 Kali
4 Kegiatan Intervensi pada TTU 2 Kali
5 Kegiatan Intervensi pada Tempat Kerja 2 Kali
1 Pembinaan Posyandu 100 %
2 Pengukuran Tingkat Perkembangan Posyandu 100 %
3 Posyandu PURI (Purnama Mandiri) 70 %
4 Pengukuran Tingkat Perkembangan Poskesdes 100 %
1 Penyuluhan NAPZA 23 %
1 Desa Siaga Aktif 96 %
2 Desa Siaga Aktif PURI (Purnama Mandiri) 12 %
3 Pembinaan Desa Siaga Aktif 12 %
1 100 %
Kesehatan
Promosi Kesehatan di dalam gedung Puskesmas dan
2 100 %
Jaringannya (Sasaran Masyarakat)
3 dibidang kesehatan (kegiatan di luar gedung 100 %
puskesmas)
1 96 %
dan Mandiri
2 Pembinaan tingkat perkembangan Poskestren 28 %
3 Pembinaan tingkat perkembangan Pos UKK 28 %
4 Poskestren Purnama dan Mandiri 90 %
5 Pembinaan tingkat perkembangan Posbindu PTM 13 %
∑CAKUPAN
Sub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Pengawasan Sarana Air Bersih (SAB) 40 %
2 SAB yang memenuhi syarat kesehatan 83 %
3 Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap SAB 85 %
1 Pembinaan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 80 %
2 TPM yang memenuhi syarat kesehatan 57 %
1 Pembinaan sanitasi perumahan dan sanitasi dasar 74 %
2 Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 71,5 %
1 Pembinaan Sarana TTU 87 %
2 TTU yang memenuhi syarat kesehatan 59 %
1 Konseling Sanitasi 10 %
2 Inspeksi Sanitasi PBL 20 %
1 77 %
sehat
2 Desa / Kelurahan yang sudah ODF 77 %
3 Jamban Sehat 82 %
4 Pelaksanaan kegiatan STBM di Puskesmas 68 %

WIWIK SA
∑CAKUPAN
Sub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di
3 96 %
fasilitas kesehatan
2 96 %
Lengkap)
Pelayanan Kesehatan Anak Pra Sekolah (60 - 72
2 80 %
bulan)
CAKUPAN
UPAYA Target Tahun PENCAPAIAN (P)
NO KESE KEGIATAN 2017 (T) Dalam Satuan Total Target
HATAN % Sasaran Sasaran Sasaran RencanaTind
(S) (ToS) (TS) Analisa ak Lanjut
∑ Sub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 100 %
pemeriksaan penjaringan kesehatan 1972 1972 0 250
2 90 %
melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan 584 525 0 0

3 90 %
205 184 0 0
4 100 %
penjaringan kesehatan 436 436 0 0
5 90 %
diperiksa penjaringan kesehatan 280 252 0 0
Murid kelas X setingkat SMA/MA/SMK/SMALB

6 90 %
yang diperiksa penjaringan kesehatan
102 91 0 0
∑CAKUPAN
Sub
NO KESE KEGIATAN 2017 (T) Dalam Satuan Total Target (terhadap Jumlah Variabel Rencana
HATAN % Sasaran Sasaran Sasaran 1 2 3 target dan total nilai Tindak
(S) (ToS) (TS) RIIL sasaran program Analisa Lanjut
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/CPR) 69 %
2 Peserta KB baru 10%
3 Akseptor KB Drop Out Kurang 10 %
4 Peserta KB mengalami komplikasi 3,5 %
5 Peserta KB mengalami efek samping 12,5 %
6 PUS dengan 4 T ber KB 80 %
7 KB pasca persalinan 60 %
8 Ibu hamil yang diperiksa HIV 90 %
∑CAKUPAN
Sub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 85 %
umur 6 - 11 bulan 425 361 0 301
2 85 %
umur 12 - 59 bulan 2 (dua) kali setahun 1504 1278 0 0
3 Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 90 % 449 404 32 33
Ibu hamil Kurang Energi Kronis (KEK) 21,1 % 449 95 1 5

565 113 0 0
2 Pemberian PMT-P pada Balita Kurus 85 % 0 0 0 0
3 Ibu hamil KEK yang mendapat PMT Pemulihan 65 % 449 289 1 6
Cakupab Balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai
1 100 %
standar tata laksana gizi buruk 0 0 0 0
2 Cakupan penimbangan balita (D/S) 79 % 1929 1524 1694 1766
3 Balita naik berat badannya (N/D) 60 % 1929 1157 1237 1280
4 Balita Bawah Garis Merah (BGM) 1,9 % 1730 33 3 3
5 Rumah tangga mengkonsumsi garam beryodium 90 % 182 173 0 0

ARIF D
∑CAKUPAN
Sub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
2.1.5.1. Diare
2 100 %
pemeriksaan kontak
3 90 %
positif
1 100 %
2.1.5.7. Malaria
2 100 %
(ACT)
Penderita positif Malaria yang di follow up 100 %

TEGUH W
∑CAKUPAN
Sub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
2.1.5.3. KUSTA
1 Cakupan pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru Lebih dari 80%
2 Kasus Kusta yang dilakukan PFS secara rutin Lebih dari 90%
3 RFT penderita kusta Lebih dari 90%
4 Lebih dari 97%
5 Proporsi kasus defaulter Kusta Kurang 5 %
6 Lebih dari 90%
tersosialisasi
7 Lebih dari 90%
tersosialisasi
8 100 %
screening Kusta
1 Angka Bebas Jentik (ABJ) Lebih dari 95 %

∑CAKUPAN
Sub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100 %
Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang
2 100 %
berindikasi
2.1.5.9. Penlayanan Imunisasi
1 IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 92 %
2 UCI desa > 95 %
3 Imunisasi DT pada anak kelas I SD > 98 %
4 Imunisasi Campak pada anak kelas I SD > 98 %
5 Imunisasi TT pada anak SD kelas 1 dan 2 > 98 %
6 Imunisasi TT 5 pada WUS (15 - 49 tahun) ≥ 85 %
7 Imunisasi TT 2 plus bumil (15 - 49 tahun) ≥ 85 %
8 Pemantauan suhu lemari es vaksin 100 %
9 Ketersediaan catatan stok vaksin 100 %
1 Laporan STP yang tepat waktu > 80 %
2 Kelengkapan laporan STP > 90 %
4 Kelengkapan laporan C1 > 90 %
5 Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu > 80 %
6 Kelengkapan laporan W2 (mingguan) > 90 %
7 Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial Wabah 100 %

8 100 %
∑CAKUPAN
Sub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

2 30 %
Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas
3 30 %
melaksanakan KTR
4 30 %
5 30 %
6 30 %
∑ Sub
Variabel
UPAYA Target Tahun CAKUPAN
Satuan Total Target (terhadap Jumlah Variabel Rencana
NO KESE KEGIATAN 2017 (T) Dalam Sasaran Sasaran Sasaran PENCAPAIAN (P) target dan total nilai Tindak
HATAN % (S) (ToS) (TS) 1 2 3 RIIL sasaran program Analisa Lanjut
1 56 %
waktu tertentu
∑CAKUPAN
Sub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Rasio Kunjungan Rumah (RKR) 8,33 %

2 mendapat Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Home 30 %
Care)

3 60 %
pembinaan
∑CAKUPAN
Sub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 25 %
kesehatan jiwa
yang datang berobat ke puskesmas
3 25 %
RS/specialis
∑CAKUPAN
Sub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
2.2.3.1. UKGS
2.2.3.1. UKGM
1 40 %
(Posyandu dan PAUD)
∑CAKUPAN
Sub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
∑CAKUPAN
Sub
1 Kelompok / klub olah raga yang di bina 30 % 10 3 0 1
2 Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 60 % 1 1 0 28
3 Pengukuran Kebugaran Jasmani pada anak sekolah 25 % 2761 690 0 0
∑CAKUPAN
Sub
2.2.6.1. Mata

2.2.6.2. Telinga

1 12 %

∑CAKUPAN
Sub
HATAN % Sasaran Sasaran Sasaran target dan total nilai Tindak
∑ Sub
UPAYA Target Tahun Variabel
1 56 %
waktu tertentu

SUBANDRI
∑CAKUPAN
Sub

1 Pekerja formal yang mendapat konseling 60 %
2 Pekerja informal yang mendapat konseling 60 %
3 60 %
kesehatan kerja
∑CAKUPAN
Sub

1 70 %

∑ Sub
Variabel

2 Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik kurang dari 5 %

3 50 %
(RPPB)
4 100%
menit
5 Kelengkapan pengisian rekam medis 100%

6 100%
dicabut

∑ Sub
Variabel

1 70 %

2 100%
memenuhi standar
3 100%

∑ Sub
Variabel
UPAYA Target Tahun Satuan Total Target CAKUPAN
(terhadap Jumlah Variabel Rencana
1 Kesesuaian item obat yang tersedia dengan fornas 80 %

∑ Sub
Variabel
Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium sesuai
1 100%
standar
Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil
2 100%
pemeriksaan laboratorium ≤ 120 menit
Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu internal
3 100%
(PMI)

∑ Sub
Variabel
2 100%
memenuhi standar
3 100%

1 100%

1 BOR 100%
VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS SLAWE SEMESTER I (JANUARI s/d JUNI) TAHUN 2017
CAKUPAN
PENCAPAIAN (P)
Target ∑ Sub Jumlah
UPA Satuan Total Target
Tahun Variabel Variabel
NO YA KEGIATAN Sasaran Sasa ran Sasa ran
2017 (T) RIIL (terhadap dan total
KES. (S) (ToS) (TS) 1 2 3 4 5 6
Dalam % target nilai
sasaran program
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
2.1. UKM ESENSIAL 50.06
2.1.1. UPAYA PROMOSI KESEHATAN 63.93
2.1.1.1. Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat) 58.13
1 Rumah Tangga yang dikaji 20 % KK 8305 1661 0 0 0 0 135 125 260 15.65
2 Institusi Pendidikan yang dikaji 50 % Sekolah 35 18 4 17 4 2 8 0 35 125.00
3 Institusi Kesehatan yang dikaji 70 % Instansi 10 7 0 0 0 0 1 0 1 14.29
4 Tempat Tempat Umum (TTU) yang dikaji 40 % TTU 69 28 0 3 0 0 0 0 3 10.71
5 Tempat Tempat Kerja yang dikaji 50 % Kantor 9 5 0 0 4 4 1 0 9 125.00
6 Pondok Pesantren yang dikaji 70 % Pondok 0 0
2.1.1.2. Tatanan Sehat 44.03
1 56 %
PHBS Rumah 1661 930 0 0 0 0 65 55 120 12.90
2 68 %
PHBS (Klasifikasi IV) Sekolah 35 24 2 8 2 2 2 0 16 66.67
3 100 %
(Klasifikasi IV) Instansi 10 10 0 0 0 0 1 0 1 10.00
4 TTU yang memenuhi 6 indikator PHBS (Klasifikasi IV) 63 %
TTU 28 18 0 1 0 0 0 0 1 5.56
5 48 %
PHBS Tempat - Tempat Kerja (Klasifikasi IV) Kantor 5 3 0 0 2 2 1 0 5 125.00
6 28 %
2.1.1.3. Intervensi Penyuluhan 24.49
1 Kegiatan Intervensi pada Kelompok Rumah Tangga 6 Kali 43 258 0 0 12 13 1 6 32 12.40
2 Kegiatan Intervensi pada Institusi Pendidikan 2 Kali 35 70 4 17 4 2 8 2 37 52.86
3 Kegiatan Intervensi pada Institusi Kesehatan 2 Kali 10 20 0 0 0 0 1 0 1 5.00
4 Kegiatan Intervensi pada TTU 2 Kali 69 138 0 3 0 0 0 0 3 2.17
5 Kegiatan Intervensi pada Tempat Kerja 2 Kali 9 18 0 0 4 4 1 0 9 50.00
6 Kegiatan Intervensi pada Pondok Pesantren 2 Kali 0 0 0 0 0 0
2.1.1.4. Pengembangan UKBM 106.93
CAKUPAN
PENCAPAIAN (P)
KES. (S) (ToS) (TS) 1 2 3 4 5 6
sasaran program
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Pembinaan Posyandu 100 % Pos 43 43 2 8 6 9 10 5 40 93.02
2 Pengukuran Tingkat Perkembangan Posyandu 100 % Pos 43 43 2 8 6 9 10 5 40 93.02
3 Posyandu PURI (Purnama Mandiri) 70 % Pos 43 30 2 7 5 8 8 5 35 116.67
4 Pengukuran Tingkat Perkembangan Poskesdes 100 % Pos 7 7 0 0 0 0 0 0 0 125.00
2.1.1.5. Penyuluhan NAPZA (Narkotik Psikotropika dan Zat Adiktif) 20.93
1 Penyuluhan NAPZA 23 % Penyuluh 184 43 1 1 1 2 2 2 9 20.93
2.1.1.6. Pengembangan Desa Siaga Aktif 122.22
1 Desa Siaga Aktif 96 % Desa 7 6 0 0 4 3 0 0 7 116.67
2 Desa Siaga Aktif PURI (Purnama Mandiri) 12 % Desa 7 1 0 0 2 1 0 0 3 125.00
3 Pembinaan Desa Siaga Aktif 12 % Desa 7 1 0 0 2 1 0 0 3 125.00
2.1.1.7. Promosi Kesehatan 72.22
1 100 %
Kesehatan Sekolah 32 32 4 14 4 2 8 0 32 100.00
Promosi Kesehatan di dalam gedung Puskesmas dan 1 x 12
2 100 %
Jaringannya (Sasaran Masyarakat) bln 12 1 1 1 1 2 2 8 66.67
3 dibidang kesehatan (kegiatan di luar gedung 100 % 1 x 12
puskesmas) bln 12 1 1 1 1 1 1 6 50.00
2.1.1.8. Program Pengembangan 62.50
1 96 %
dan Mandiri Pos 7 7 0 0 0 0 0 0 0 0.00
2 Pembinaan tingkat perkembangan Poskestren 28 % 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Pembinaan tingkat perkembangan Pos UKK 28 % 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Poskestren Purnama dan Mandiri 90 % 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Pembinaan tingkat perkembangan Posbindu PTM 13 % 3 1 0 0 0 0 1 1 2 125.00
2.1.2. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 55.92

2.1.2.1. Penyehatan Air 57.01
1 Pengawasan Sarana Air Bersih (SAB) 40 % Sarana 7637 3055 0 0 0 0 0 908 908 29.72
2 SAB yang memenuhi syarat kesehatan 83 % Sarana 3055 2534 0 0 0 0 0 600 600 23.68
3 Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap SAB 85 % KK 8355 7102 0 0 8355 8355 8355 8355 8355 117.64
2.1.2.2. Penyehatan Makanan dan Minuman 112.50
1 Pembinaan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 80 % Sarana 19 15 0 0 0 19 0 0 19 125.00
CAKUPAN
PENCAPAIAN (P)
KES. (S) (ToS) (TS) 1 2 3 4 5 6
sasaran program
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
2 TPM yang memenuhi syarat kesehatan 57 % Sarana 19 11 0 0 0 11 0 0 11 100.00
2.1.2.3. Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar 26.35
1 Pembinaan sanitasi perumahan dan sanitasi dasar 74 % Rumah 5915 4377 0 0 0 0 0 908 908 20.74
2 Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 71,5 % Rumah 7637 5460 0 0 1721 0 0 24 1745 31.96
2.1.2.4. Pembinaan Tempat - Tempat Umum 35.83
1 Pembinaan Sarana TTU 87 % Sarana 159 138 0 0 13 0 19 8 40 28.99
2 TTU yang memenuhi syarat kesehatan 59 % Sarana 159 82 0 0 9 0 19 7 35 42.68
2.1.2.5. Yankesling (Klinik Sanitasi) 6.32
1 Konseling Sanitasi 10 % Penderita 5,745 575 0 0 0 30 56 23 109 18.97
2 Inspeksi Sanitasi PBL 20 % Sarana 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 20 % Sarana 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) = Pemberdayaan Masyarakat 97.51
1 77 %
sehat KK 8355 6433 0 0 7548 0 0 0 7548 117.33
2 Desa / Kelurahan yang sudah ODF 77 % Desa 7 5 0 0 5 0 0 2 7 125.00
3 Jamban Sehat 82 % Sarana 7548 6189 0 0 6667 0 0 0 6667 107.72
4 Pelaksanaan kegiatan STBM di Puskesmas 68 % Kegiatan 7 5 0 0 2 0 0 0 2 40.00
2.1.3. UPAYA PELAYANAN KESEHATAN IBU, ANAK DAN KELUARGA BERENCANA 35.26
2.1.3.1. Kesehatan Ibu 38.63
1 Pelayanan Kesehatan untuk ibu hamil (K 4) 89 % Bumil 443 394 29 31 46 26 32 24 162 41.12
2 Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan (Pn) 96 % Bulin 429 411 33 32 30 45 34 31 160 38.93
Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di fasilitas
3 96 %
kesehatan Bulin 429 411 33 32 30 45 34 31 160 38.93
4 Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 96 % Bulin 429 411 31 30 33 39 38 34 166 40.39
5 Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80 % Bumil 89 71 2 6 3 6 5 8 24 33.80
2.1.3.2. Kesehatan Bayi 0 35.72
1 Pelayanan Kesehatan Neonatus pertama (KN 1) 98 % bayi 419 411 35 31 31 46 34 31 162 39.42
2 96 %
Lengkap) bayi 419 402 31 30 30 46 35 36 162 40.30
3 Penanganan komplikasi Neonatus 80 % bayi 63 50 0 3 3 4 2 1 9 18.00
4 Pelayanan Kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 96 % bayi 420 403 35 31 31 34 43 42 182 45.16
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Pra Sekolah 46.02
1 Pelayanan Kesehatan Anak Balita (12 - 59 bulan) 84 % balita 1481 1244 96 58 69 76 106 122 451 36.25
CAKUPAN
PENCAPAIAN (P)
KES. (S) (ToS) (TS) 1 2 3 4 5 6
sasaran program
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
2 Pelayanan Kesehatan Anak Pra Sekolah (60 - 72 bulan) 80 %
APRAS 421 337 35 25 24 76 40 64 188 55.79
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 28.21
1 100 %
pemeriksaan penjaringan kesehatan sekolah 27 27 0 5 6 4 8 0 23 85.19
2 90 %
melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan sekolah 5 5 0 0 0 0 0 0 0 0.00
3 90 %
melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan sekolah 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0.00
4 100 %
penjaringan kesehatan murid 436 436 0 0 0 0 0 0 0 0.00
5 90 %
diperiksa penjaringan kesehatan murid 280 252 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Murid kelas X setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang
6 90 %
diperiksa penjaringan kesehatan murid 102 91 0 0 0 0 0 0 0 0.00
remaja 2549 1708 129 426 469 287 511 96 1918 112.30
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 27.72
1 KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/CPR) 69 % Peserta 4540 3132 526 768 879 959 1215 1388 1388 125.00
2 Peserta KB baru 10% Peserta 4540 454 9 19 23 25 34 25 135 29.74
3 Akseptor KB Drop Out < 10 % Peserta 4540 454 0 0 40 19 23 23 105 23.13
4 Peserta KB mengalami komplikasi 3,5 % Peserta 4540 158 0 0 0 0 0 0 0 0.00
5 Peserta KB mengalami efek samping 12,5 % Peserta 4540 567 0 0 8 8 18 17 51 8.99
6 PUS dengan 4 T ber KB 80 % PUS 4540 3632 0 0 0 0 0 0 0 0.00
7 KB pasca persalinan 60 % Bulin 429 257 12 0 0 2 2 2 18 7.00
8 Ibu hamil yang diperiksa HIV 90 % Bumil 443 398 12 21 26 19 21 12 111 27.89
2.1.4. UPAYA PELAYANAN GIZI 38.61
2.1.4.1. Pelayanan Gizi Masyarakat 39.05
1 85 %
umur 6 - 11 bulan 419 356 0 301 0 0 0 0 301 84.55
2 85 %
umur 12 - 59 bulan 2 (dua) kali setahun 1481 1259 0 0 0 0 0 0 0 0.00
3 Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 90 % 443 399 32 33 44 28 37 26 200 50.13
CAKUPAN
PENCAPAIAN (P)
KES. (S) (ToS) (TS) 1 2 3 4 5 6
sasaran program
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
4 Ibu hamil Kurang Energi Kronis (KEK) 21,1 % 443 93 2 7 1 5 4 1 20 21.51
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 9.84
565 113 0 0 0 0 0 0 0 0.00
2 Pemberian PMT-P pada Balita Kurus 85 % 0 0 0 0 0 0 4 4 4 0.00
3 Ibu hamil KEK yang mendapat PMT Pemulihan 65 % 93 61 2 6 1 4 4 1 18 29.51
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi 66.95
Cakupan Balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai
1 100 %
standar tata laksana gizi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100.00
2 Cakupan penimbangan balita (D/S) 79 % 1900 1501 1694 1766 1759 1729 1696 1687 1721.8 114.71
3 Balita naik berat badannya (N/D) 60 % 1929 1157 1237 1280 1277 1229 1254 1216 1248.8 107.94
4 Balita Bawah Garis Merah (BGM) 1,9 % 1730 33 3 3 3 4 4 4 4 12.12
5 Rumah tangga mengkonsumsi garam beryodium 90 % 182 173 0 0 0 0 0 0 0 0.00
2.1.5. UPAYA PENGENDALIAN PENYAKIT 56.58

2.1.5.1. Diare 56.46
1 Cakupan pelayanan Diare balita 100 % pasien 320 320 12 5 12 11 16 15 71 22.19
2 Angka penggunaan oralit 100 % pasien 320 320 12 5 12 11 16 15 71 125.00
3 Angka Penderita diare balita yang diberi tablet Zinx 80 % pasien 320 320 12 5 12 11 16 15 71 22.19
2.1.5.2. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 35.29
1 Cakupan penemuan penderita pneumonia balita 80 % pasien 85 68 3 2 6 8 1 4 24 35.29
2.1.5.3. KUSTA
1 Cakupan pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru > 80% 0 0 0 0 0 0
2 Kasus Kusta yang dilakukan PFS secara rutin > 90% 0 0 0 0 0 0
3 RFT penderita kusta > 90% 0 0 0 0 0 0
4 > 97%
kecacatannya tidak bertambah atau tetap 0 0 0 0 0 0
5 Proporsi kasus defaulter Kusta <5% 0 0 0 0 0 0
6 > 90%
tersosialisasi 0 0 0 0 0 0
7 > 90%
tersosialisasi 0 0 0 0 0 0
CAKUPAN
PENCAPAIAN (P)
KES. (S) (ToS) (TS) 1 2 3 4 5 6
sasaran program
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
8 100 %
screening Kusta 0 0 0 0 0 0
2.1.5.4. Tuberculosis Bacillus (TB) Paru 53.01
1 Penemuan suspect penderita TB 75 % pasien 620 465 7 11 9 6 7 2 42 9.03
2 100 %
pemeriksaan kontak pasien 2 2 1 0 0 0 0 1 2 100.00
3 90 %
positif pasien 2 2 0 0 0 0 0 1 1 50.00
2.1.5.5. Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 0.00
1 100 %
dijangkau penyuluhan HIV/AIDS murid 1170 1170 0 0 0 0 0 0 0 0.00
2.1.5.6. DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD) 98.77
1 Angka Bebas Jentik (ABJ) > 95 % 2800 95% 0 0 90% 0% 0% 93% 92% 96.32
2 Penderita DBD ditangani 100 % 100% 100% 1 2 1 4 2 0 10 100.00
3 Cakupan PE kasus DBD 100 % 100% 100% 1 2 1 4 2 0 10 100.00
2.1.5.7. Malaria 100.00
1 Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan SD 100 % pasien 7 7 2 1 1 1 0 2 7 100.00
2 100 %
(ACT) pasien 1 1 0 0 0 0 0 1 1 100.00
3 Penderita positif Malaria yang di follow up 100 % pasien 1 1 0 0 0 0 0 1 1 100.00
1 Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100 % 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi 100 %
0 0 0 0 0 0
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 33.24
1 IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 92 % 419 354 32 39 38 26 27 42 204 57.63
2 UCI desa > 95 % 7 7 0 0 0 2 4 4 4 57.14
3 Imunisasi DT pada anak kelas I SD > 98 % 428 419 0 0 0 0 0 0 0 0.00
4 Imunisasi Campak pada anak kelas I SD > 98 % 420 410 0 0 0 0 0 0 0 0.00
5 Imunisasi TT pada anak SD kelas 1 dan 2 > 98 % 832 815 0 0 0 0 0 0 0 0.00
6 Imunisasi TT 5 pada WUS (15 - 49 tahun) ≥ 85 % 6574 5587 20 5 7 165 234 187 618 11.06
7 Imunisasi TT 2 plus bumil (15 - 49 tahun) ≥ 85 % 443 376 31 25 30 27 39 34 186 49.47
8 Pemantauan suhu lemari es vaksin 100 % 508 508 50 48 52 46 48 46 290 57.09
9 Ketersediaan catatan stok vaksin 100 % 8 8 8 8 8 8 8 8 8 100.00
CAKUPAN
PENCAPAIAN (P)
KES. (S) (ToS) (TS) 1 2 3 4 5 6
sasaran program
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
10 Laporan KIPI Zero Reporting/ KIPI Non Serius ≥ 90 % 12 8 0 0 0 0 0 0 0 0.00
2.1.5.10. Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) 66.55
1 Laporan STP yang tepat waktu > 80 % 12 10 1 1 1 1 1 1 6 60.00
2 Kelengkapan laporan STP > 90 % 12 10 1 1 1 1 1 1 6 60.00
3 Laporan C1 tepat waktu > 80 % 12 10 1 1 1 1 1 1 6 60.00
4 Kelengkapan laporan C1 > 90 % 12 10 1 1 1 1 1 1 6 60.00
5 Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu > 80 % 52 46 4 4 5 4 5 5 27 58.70
6 Kelengkapan laporan W2 (mingguan) > 90 % 52 46 4 4 5 4 5 5 27 58.70
7 Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial Wabah 100 % 8 8 1 1 1 1 1 1 6 75.00
8 100 %
dalam waktu kurang dari 24 (dua puluh empat) jam 7 7 0 0 0 0 0 0 0 100.00
2.1.5.11. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 65.87
1 Desa/Kelurahan yang melaksanakan Posbindu PTM 30 % Desa 7 2 2 2 3 3 3 3 3 125.00
2 30 %
kanker cervics dan payudara Pasien 2922 876 3 2 3 12 3 3 26 2.97
Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas melaksanakan
3 30 %
KTR Sekolah 35 10 0 4 5 1 4 0 14 125.00
4 30 %
pemeriksaan tekanan darah Pasien 25844 7753 1217 1001 1280 1413 1286 1102 7299 94.14
5 30 %
pemeriksaan gula darah Pasien 17570 5271 64 139 143 126 176 109 757 14.36
6 30 %
yang melakukan pemeriksaan IMT Orang 25844 7753 488 323 522 404 553 325 2615 33.73
2.2. UKM PENGEMBANGAN 62.11

2.2.1. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas) 44.84
1 Rasio Kunjungan Rumah (RKR) 80%
KK 8305 6644 0 0 0 0 0 588 588 8.85
2 mendapat Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Home 60%
Care) KK 132 79 5 6 4 6 7 14 42 53.16
CAKUPAN
PENCAPAIAN (P)
KES. (S) (ToS) (TS) 1 2 3 4 5 6
sasaran program
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

3 30%
pembinaan
KK 132 40 5 5 4 4 3 8 29 72.50
2.2.2. Pelayanan Kesehatan Jiwa 38.58
1 25 %
kesehatan jiwa klp 27 6 0 0 0 1 0 1 2 33.33
yang datang berobat ke puskesmas pasien 1970 788 30 32 37 37 23 19 178 99.00
3 25 %
RS/specialis pasien 243 110 3 3 4 7 2 7 26 10.00
4 Kunjungan rumah pasien jiwa 25 % pasien 243 110 3 3 6 7 5 8 32 12.00
2.2.3. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut 58.98
2.2.3.1. UKGS 55.46
1 Murid kelas 1 yang dilakukan penjaringan 100 % Murid 418 418 0 91 0 0 0 0 91 21.77
2 Murid kelas 1 - 6 yang mendapat perawatan 40 % Murid 2448 979 40 22 28 36 30 36 192 19.61
3 SD/MI dengan UKGS tahap III 30 % SD 27 8 0 5 6 4 3 0 18 125.00
2.2.3.1. UKGM 62.50
1 40 %
(Posyandu dan PAUD) Murid 421 169 0 141 134 0 0 0 275 125.00
2 UKBM yang melaksanakan UKGM 15 % Sekolah 53 6 0 0 0 0 0 0 0 0.00
2.2.4. Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer 2.08
1 Penyehat Tradisional ramuan yang memiliki STPT 65 % 5 3 0 0 0 0 0 0 0 0.00
2 Hatra dengan keterampilan yang memiliki STPT 65 % 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0.00
3 Fasilitas Yankestrad yang berijin 55 % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
4 Pembinaan ke penyehat tradisional 30 % 54 16 0 0 0 0 1 0 1 6.25
2.2.5. Pelayanan Kesehatan Olah Raga 67.59
1 Kelompok / klub olah raga yang di bina 30 % klp 30 9 1 2 1 1 1 1 7 77.78
2 Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 60 % orang 36 22 0 0 28 0 7 0 35 125.00
3 Pengukuran Kebugaran Jasmani pada anak sekolah 25 % siswa 2292 573 0 0 0 0 0 0 0 0.00
2.2.6. Pelayanan Kesehatan Indera 106.84
CAKUPAN
PENCAPAIAN (P)
KES. (S) (ToS) (TS) 1 2 3 4 5 6
sasaran program
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
2.2.6.1. Mata 112.62
1 Penemuan dan penanganan kasus refraksi 70 % Pasien 47 33 5 18 5 3 5 3 6.50 125.00
2 Penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas 65 % Pasien 145 94 25 12 12 17 16 16 16.33 125.00

Pasien 9298 3254 21 7 10 10 5 4 57 1.75
4 Penyuluhan kesehatan mata 90 % Kelp 12 11 0 0 0 1 3 0 4 36.36
5 Pelayanan rujukan mata 30 % Pasien 98 12 6 5 4 7 7 4 33 275.00
2.2.6.2. Telinga 101.06
1 12 %
Puskesmas melalui pemeriksaan fungsi pendengaran Pasien 80 10 2 0 0 1 0 3 6 60.00
2 Penemuan kasus penyakit telinga di Puskesmas 35 % Pasien 80 28 7 7 12 21 17 16 80 125.00
3 Penemuan kasus serumen prop 55 % Pasien 80 44 2 5 7 18 10 10 52 118.18
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia 72.65
1 56 % lansia 3343 1872 487 233 226 178 135 101 1360 72.65
waktu tertentu
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja 54.92
1 Pekerja formal yang mendapat konseling 60 % Orang 585 351 20 40 40 20 34 37 191 54.42
2 Pekerja informal yang mendapat konseling 60 % Orang 20 12 0 2 2 3 0 0 7 58.33
3 60 %
kesehatan kerja instansi 43 25 0 6 6 0 1 0 13 52.00
2.2.9. Kesehatan Matra 112.50
1 70 %
sebelum operasional terdata pasien 36 25 0 25 3 0 8 0 36 125.00
2 Terbentuknya Tim TRC (Tim Reaksi Cepat) 100% 1 1 1 0 0 0 0 0 1 100.00
CAKUPAN
PENCAPAIAN (P)
KES. (S) (ToS) (TS) 1 2 3 4 5 6
sasaran program
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
2.3. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN ( UKP ) 77.71
163.811 161.771 177.629 80.34

Pasien 150 137.58 138% 150% 162% 134% 53% 129 86.00
2 Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik <5%

Pasien 0 0 0 0 0 0 0 125.00
3 50 %
(RPPB) Pasien 50 25 100 97.58 97.62 92.86 92.86 93.62 95.76 95.76
4 100%
menit RM 13722 13722 100 100 100 100 100 100 100 100.00
5 Kelengkapan pengisian rekam medis 100% RM 13722 13722 0 0 0 90 90 100 46.67 46.67
6 100%
dicabut Pasien .4/10 .8/8 .7/10 .5/10 .5/4 .5/8 .39/58 67.24
7 Bumil yang mendapat perawatan kesehatan gigi 60% Pasien 443 266 16 18 13 17 30 17 111 41.73
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat 47.47
1 Kompetensi SDM memenuhi standar 100% SDM 58.14% 58.14% 58.14% 64.80% 64.80% 64.80% 61.47
2 100%
memenuhi standar Alat 58.90% 58.90% 58.90% 58.90% 58.90% 58.90% 58.9
Kelengkapan pengisian informed concent dalam 24 jam
3 100%
setelah pelayanan IC 0% 0% 0% 26% 43% 63% 22.042

100.00
tab,
1 Kesesuaian item obat yang tersedia dengan fornas 80 % amp, btl, 430 344 100 100 100 100 100 100 100 100.00
biji, vial
2 Kesesuaian ketersediaan obat dengan pola penyakit 80 % obat 430 344 100 100 100 100 100 100 100 100.00
CAKUPAN
PENCAPAIAN (P)
KES. (S) (ToS) (TS) 1 2 3 4 5 6
sasaran program
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
2.3.4. Pelayanan Laboratorium 75.98
jenis
1 Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium sesuai standar 100% pemerik
saan 54 54 70.37 70.37 70.37 70.37 70.37 70.37 70.37 70.37
Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil pemeriksaan
2 100%
laboratorium ≤ 120 menit menit <120 98.7 98.7 98.9 99.5 100 99.6 99.23 99.23
3 Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu internal (PMI) 100%
0 0 50 100 100 100 58.33 58.33
2.3.5. Pelayanan Satu Hari (one day care) 100.00
1 100%
tenaga yang kompeten P'yan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
2.3.6. Pelayanan Rawat Inap 62.48

1 BOR 40% % 72.94 70.63 57.71 65.74 50.90 36.67 73.48
2 Visite pasien rawat inap dilakukan oleh dokter 100% Visit 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100
RM 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 73.80% 74.20% 24.67

4 Pertolongan persalinan normal oleh nakes terlatih 100% P'slnan 0% 0% 100% 0.00% 100% 100% 100

Pasien 0% 0% 0.00% 0.00% 27.80% 57.80% 14.27
Total ∑ Sub Jumlah

UPA VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS SLAWE TAHUN 2017
Satuan Sasara Target Variabel Variabel
YA Target
Sasaran n Sasara (terhadap dan total
KES Tahun
NO KEGIATAN (S) (ToS) n (TS) CAKUPAN
target nilai
E 2017 (T) PENCAPAIAN (P)
HAT Dalam % RIIL sasaran program
AN 1 2 3 4 5 6
2.5.MUTU 59.70
2.5.1. SKM (Survei Kepuasan Masyarakat) ³80% Pelanggan 0 0 0 0 0 0 0 0.00
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien ³80% Pelanggan 84.5 87.25 98.25 85.75 99.50 100.00 92.54 92.54
2.5.3 Penanganan Pengaduan Pelanggan 100% Pelanggan 16.67 0.00 0.00 0.00 60.00 42.86 39.84 39.84
CAKUPAN
PENCAPAIAN (P)
KES. (S) (ToS) (TS) 1 2 3 4 5 6
sasaran program
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
2.5.4 Tidak terjadi hal membayakan keselamatan pasien
(Sasaran keselamatan pasien) 100% Kejadian
99.45
254.1 Identifikasi pasien dengan benar 100% 100% 100 100 100 100 100 100 100.00
254.2 Peningkatan komunikasi yang efektif dalam
100%
pelayanan klinis 100% 100 100 100 100 100 100 100.00
254.3 Peningkatan keamanan obat yang perlu
100%
diwaspadai 100% 100 100 100 100 100 100 100.00
254.4 Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-
100%
Pasien Operasi 100% 100 100 100 100 100 100 100.00
254.5 Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan
100%
Kesehatan 100% 97.5 97.2 94.3 97.7 97.3 96.3 96.72
254.6 Pengurangan resiko pasien jatuh 100% 100% 100 100 100 100 100 100 100.00
2.5.5 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) 66.67

1. Cuci tangan 100% Petugas 100 100 100 100 100 100 100
2. Penggunaan APD saat melaksanakan tugas 100% Petugas 100 78,72 80,85 85,1 89,36 91,48 93,61 86,52
3. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan sterilisasi 100% Petugas 100% 100 100 100 100 100 100 100
4. Tindakan asepsis dan aspirasi sebelum menyuntik 100% Petugas 100 100 100 100 100 100 100
5. KIE etika batuk 100% Pasien 0 0 0 0 0 0 0
6. Pembuangan jarum suntik 100% JS 100 100 100 100 100 100 100
Slawe, 5 Juli 2017

Kepala Puskesmas Slawe
Dr. U L F A H
NIP. 197605152006042030
s/d JUNI) TAHUN 2017
Ana lisa RTL
17 18
Data sudah ada dari tim KS Mengambil data dari hasil survey KS
Terpenuhi
Sudah ada Jadwal Pelaksanaan sesuai jadwal
Terpenuhi
Data sudah ada di surveyor KS Analisa data dari survey KS

Ana lisa RTL
17 18
Ana lisa RTL
17 18
Ana lisa RTL
17 18
Ana lisa RTL
17 18
Ana lisa RTL
17 18
Ana lisa RTL
17 18
Ana lisa RTL
17 18
Ana lisa RTL
17 18
Ana lisa RTL
17 18
Kerjasama dengan sekolah untuk

kontak rate didapatkan dari kunjungan rumah maupun mengumpulkan kartu BPJS bagi siswa yang
kegiatan UKM yang dilaksanakan punya kartu
terpenuhi
terpenuhi
terpenuhi
meningkatkan KIE kepada penderita yang

Masih banyak masyarakat ketika giginya sakit minta ingin cabut gigi, padahal gigi masih bisa
langsung dicabut dirawat
Sarasan yang belum tersasar adalah ibu hamil yang
tidak pernah periksa ke Puskesmas Meningkatkan rujukan bu
Masih ada tenaga paramedis yang belum pelatihan
PPGD merencanakan pelatihan di anggaran PAK
Merealisasikan anggaran alat yang ada di
alat yang disyaratkan di Permenkes 75 belum lengkap RBA
terpenuhi
terpenuhi
Ana lisa RTL
17 18
ada jenis pemeriksaan standart yang belum tersedia di melakukan identifikasi kenbutuhan
puskesmas Slawe masyarakat untuk
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
kewajiban petugas jaga, boleh

memasukkan rekam medis ke ruang rekam
medis jika rekam medis sudah rerisi
beberapa item rekam medis tidak terisi lengkap
Terpenuhi
petugas gizi belum melaksanakan visite gizi secara
rutin
Analisa Rencana Tindak Lanjut

Ana lisa RTL
17 18
EVALUASI ,RENCANA TINDAK LANJUT DAN TINDAK LANJUT KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2017 TRIBULAN I
Nilai
No Jenis Operasional Analisa RTL TL Evaluasi Tindak Lanjut
Hasil
1 2 3 4 5 6 7
2.4.1. Manajemen Umum
1. Ijin Operasional Puskesmas Belum mempunyai ijin operasional karena belum Menyusun DPLH belum selesai Penyusunan DPLH bersama dengan
mempunyai DPLH sebagai salah satu persyaratan bekerjasama dengan CV GANESA CIPTA KARYA
0 pengurusan ijin operasional pihak ketiga dalam proses
2. Registrasi Puskesmas Belum melakukan registrasi karena belum Mengurus ijin belum selesai DPLH dalam proses
0 memiliki ijin operasional operasional
3. Visi, misi tata nilai, tujuan dan fungsi Terpenuhi

Puskesmas 10
4. Struktur Organisasi (SO) Puskesmas Terpenuhi

dengan uraian tugas pokok dan tugas
integrasi 10
5.Peraturan internal Puskesmas Terpenuhi

10
6. Jenis layanan dan media informasi Terpenuhi

pelayanan 10
7. Alur Pelayanan
4
8. Peta wilayah kerja dan Peta Rawan Ada peta wilayah dan peta rawan bencana tapi Memasang Peta Belum Saat ini proses pemesanan banner
Bencana belum diketahui oleh seluruh karyawan karena wilayah dan peta dilaksanakan peta
belum dippublikasikan rawan bencana di
tempat strategis
7 yang bisa terlihat
jelas oleh seluruh
karyawan
Nilai
Hasil
9. Denah banguan, papan nama ruangan, Denah bangunan,petunjuk arah dan jalur evakuasi Membuat denah Memesan denah Denah bangunan, petunjuk arah
penunjuk arah, jalur evakuasi belum ada bangunan dan bangunan, belum jadi, pelatihan DAMKAR
memasang di memesan diadwalkan 26 Juli 2017
puskesmas bagian petunjuk arah,
depan, membuat memasang jalur
petunjuk arah dan evakuasi
4 jalur evakuasi dengan
koordinasi tim
Damkar
Trenggalek
10. Rencana 5 (lima) tahunan RSB sesuai visi misi tugas pokok dan fungsi Saat pembuatan
Puskesmas namun belum berdasarkan pada analisis RSB kedepan
kebutuha masyarakat berdasarkan analisis
7 kebutuhan
masyarakat
11. RUK Tahun (n+1) 10 Terpenuhi
12. RPK/POA bulanan/tahunan 10 Terpenuhi

13. Lokakarya Mini bulanan (lokmin Terpenuhi
bulanan) 10
14. Lokakarya Mini tribulanan (lokmin Terpenuhi

tribulan) 10
15. Pembinaan wilayah dan jejaring belum dilakukan pembinaan jaringan Puskesmas Pembinaan Jaringan dijadwalkan menunggu jadwal, dimulai Agustus
Puskesmas Puskesmas sesuai Agustus,
0 jadwal September,
Oktober
16. Survei Keluarga Sehat belum dilaksanakan survey KS Melaksanakan Dilaksanakan Survey KS dilasanakan mulai bulan
survey KS mulai survey KS Mei di desa Gemaharjo dan
0 bulan Maret Watulimo, analiosa dan RTL belum
lengkap
Jumlah Nilai Majemen Umum Puskesmas (I 6

2.4.1. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
1. Survei Mawas Diri (SWD) 10 terpenuhi
Nilai
Hasil
2. Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) terpenuhi
10
3. Matrik Rencana Kegiatan Pemberdayaan terpenuhi

Individu, Keluarga dan Kelompok 10
Jumlah Nilai Majemen Umum Puskesmas (I 10
2.4.3. Manajemen Peralatan

1. SK dan uraian tugas pengelolaan peralatan
10
Terpenuhi
2. SOP peralatan 10 Terpenuhi
3. Pencatatan pelapor alat memperbaiki penanggung penanggung jawab ruangan tidak
pelaporan barang jawab barang punya arsip suhingga ketika diminta
dari masing masing melakukan data harus mendata ulang
ruangan pendataan dan
pelaporan
7 barang di
ruangan masing
- masing
Laporan ASPAK kurang lengkap

4. Analisa pemenuhan standar peralatan, analisa pemenuhan standart peralatan, kondisi memperbaiki belum kurang aktifnya pengurus barang
kondisi alat, kecukupan jumlah alat alat, kecukupan jumlah alat kurang lengkap analisa pemenuhan dilaksanakan pembantu dalam pencatatn dan
standart peralatan, pelaporan barang
7 kondisi alat,
kecukupn jumlah
alat
5. Rencana Perbaikan kalibrasi dan

pemeliharaan alat 10
Terpenuhi
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III) 9
2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana

1. SK Penanggung jawab sarana prasarana
10
Terpenuhi
2. SOP sarana prasarana 10 Terpenuhi
Nilai
Hasil
3. Pencatatan dan pelapor terkait sarana Terpenuhi
prasarana 10
4. Analisa pemenuhan standar, kondisi dan Terpenuhi

kecukupan sarana prasarana, evaluasi dan 10
tindak lanjut
5. Monitoring sarana prasarana, evaluasi Terpenuhi
tindak lanjut 10
Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana 10
2.4.5. Manajemen Keuangan

1. SK dan uraian tugas penanggung jawab Terpenuhi
pengelola keuangan 10
2. SOP Pengelolaan Keuangan, penerimaan,

pengeluaran dan pelapor keuangan 10
Terpenuhi
3. Pencacatan dan pelaporan keuangan 10
4. Monitoring evaluasi pengelolaan Belum ada monitoring, analisa, rencana tindak Melaksanakanmonit melaksanakan Belum dilakukan pelaporan secara
keuangan, rencana tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi hasil tindak lanjut oring, analisa, monitoring,eval rinci
lanjut dari ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan rencana tindak uasi pendapatan
dari seluaruh unit pelayanan maupaun penyerapan lanjut, tindak lanjut keuangan dan
kegiatan program, serta hasil audit keuangan dan evaluasi hasil penyerapan
tindak lanjut dari kegiatan
ketepatan waktu program
penyusunan laporan
keuangan dari
4 seluaruh unit
pelayanan maupaun
penyerapan kegiatan
program, serta hasil
audit keuangan
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan 9

Nilai
Hasil
2.4.6. Manajemen Sumber Daya Manusia
1. SK, uraian tugas pokok (tanggung jawab Terpenuhi
dan wewenang) serta uraian tugas integrasi 10
seluruh pegawai Puskesmas
2. SOP manajemen sumbe daya manusia 10 Terpenuhi
3. Penyimpanan dokumen kepagawaian 10 Terpenuhi
4. Analisa pemenuhan standar jumlah dan Terpenuhi
kompetensi SDM di Puskesmas 10
5. Rencana tindak lanjut pengembangan Terpenuhi

kompentensi petugas 10
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber 10
2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian

(Pengelolaan obat, vaksin, reagen, dan bahan
paki habis)
1. SDM kefarmasian Belum ada apoteker Pengusulan tenaga belum menunggu jadwal rekruitmen
7 apoteker dilakukan Pegawai tetap BLUD
2. Ruang Farmasi 10 Terpenuhi
3. Sarana dan peralatan ruang farmasi 10 Terpenuhi
4. Gudang obat 7
5. Sarana gudang obat 10 Terpenuhi
6. Perencanaan belum ada sistem dalam perencanaan membuat sistem belum Petugas belum memahami standart
7 perencanaan dilakukan sistem perencanaan
7. Permintaan/pengadaan belum ada sistem dalam membuat membuat sistem belum Petugas belum memahami standart
permintaan/pengadaan dalam membuat dilakukan sistem dalam permintaan/pengadaan
7 permintanpengadaan
8. Penerimaan belum ada pencatatan nomor batch Melakukan belum Petugas belum memahami
pencatatan nomor dilakukan pentingnya penulisan nomor batch
7 batch setiap barang
datang
9. penyimpanan 10 Terpenuhi
Nilai
Hasil
10 Pendistribusian belum ada rencana dan jadwal distribusi ke sub membuat rencana belum Petugas belum memahami sistem
unit pelayanan dan jadwal distribusi dilakukan pendistribusian obat yang sesuai
4 ke sub unit standart
pelayanan
11. Pengendalian memenuhi persyaratan : 1.

ada SOP pengendalian obat dan BMHP 2.
dilakukan pengendalian persediaan obat dan
BMHP 3. dilakukan pengendalian
penggunaan obat dan BMHP 4. ada cacatan 7
obat yang rusak dan kedaluarsa
12. Pencatatan, Pelaporan dan Pengarsipan Terpenuhi

10
13. Pemantauan dan Evaluasi belum ada SOP pemantauan dan evaluasi, belum membuat SOP belum Petugas belum memahami tugas
dilakukan pemantauan obat dan BMHP di sub unit pemantauan dan dilakukan pemantauan dan evaluasi
pelayanan, belum ada evaluasi hasil pemantauan, evaluasi,
belum ada laporan pengkajian evaluasi melaksanakan
pemantauan obat
dan BMHP di sub
0 unit
pelayanan,mengeval
uasi hasil
pemantauan
Pelayanan Farmasi Klinik

Nilai
Hasil
14. Pengkajian resep belum dilakukan pengkajian persyaratan melakukan belum Petugas belum memahami tugas
adminstratif resep, belum dilakukan pengkajian pengkajian dilakukan pengkajian resep
persyaratan farmasetik resep, belum dilakuakn persyaratan
pengkajian persyaratan klinis resep adminstratif resep,
melakukan
pengkajian
persyaratan
4 farmasetik resep,
melakukan
pengkajian
persyaratan klinis
resep
15. Peracikan dan Penggemasan belum ada SOP peracikan dan pengemasan obat membuat SOP belum petugas belum memahami
7 peracikan dan dilakukan pentingnya pembuatan SOP
pengemasan obat
16. Penyerahan dan pemberian Informasi belum ada SOP penyerahan dan pemberian membuat SOP dilakukan terpenuhi
Obat informasi obat penyerahan obat pembuatan SOP
penyerahan
7
obat
Nilai
Hasil
17. Pelayanan informasi obat (PIO) Belum adaa SOP pelayanan informasi obat, belum Membuat SOP belum Petugas belum memahami Pelayanan
tersedia informasi obat di Puskesmas belum ada pelayanan informasi dilakukan informasi obat
catatan pelayanan informasi obat, belum ada obat, menyediakan
kegiatan penyuluhan masyarakat tentang informasi obat di
kefarmasian tiap tahun, belum ada kegiatan Puskesmas
pelatihan/diklat kepada tenaga farmasi dan tenaga ,melakukan
kesehatan lainnya. belum tersedia sumber pencatatan
informasi yang dibutuhkan,belum tersedia kriteria pelayanan informasi
pasien yang konseling belum tersedia form obat, belum ad
konseling belum ada hasil konseling setiap pasien kegiatan penyuluhan
dapat ditelusuri masyarakat tentang
kefarmasian tiap
tahun, mengusulkan
pelatihan/diklat
kepada tenaga
farmasi dan tenaga
4 kesehatan lainnya.
menyediakan
sumber informasi
yang
dibutuhkan,membua
t kriteria pasien
yang konseling
belum tersedia form
konseling belum ada
hasil konseling
setiap pasien dapat
ditelusuri
18. Konseling Belum ada SOP konseling Membuat SOP belum Petugas belum memahami
0 konseling dilakukan pentingnya pembuatan SOP
19. Visite pasien di rawat puskesmas rawap belum dilaksanakan visite obat karena belum punya mengusulkan tenaga belum Jadwal rekruitmen di akhir tahun
inap 0 tenaga apoteker apoteker terealisasi 2017
Nilai
Hasil
20. Pemantauan dan pelapor efek samping 0 Belum ada SOP pemantauan dan pelaporan efek Membuat SOP belum Petugas belum memahami
obat samping obat , belum ada dokumen pencatatan efek pemantauan dan dilaksanakan pemantauan dan pelaporan efek
samping obat pasien, belum pelaporan efek pelaporan efek samping obat
samping obat pada dinas keshatan samping obat,
membuat dokumen
pencatatan efek
samping obat pasien
, membuat
pelaporan efek
samping obat pada
dinas keshatan
21. Pemantauan terapi obat (PTO) Belum ada SOP pemantauan terapi obat , Membuat SOP belum dlakukan Petugas belum paham tentang PTO
melakukan PTO baik rawat inap maupun rawat pemantauan terapi
jalan, membuat dokumen pencatatan PTO , obat , melakukan
membuat dokumen pencatatan EPO PTO baik rawat inap
maupun rawat jalan,
membuat dokumen
0 pencatatan PTO ,
membuat dokumen
pencatatan EPO
22. Evaluasi penggunaan obat Belum ada SOP evaluasi penggunaan obat, belum Membuat SOP belum Petugas belum paham tentang sistem
evaluasi dilakukan secara berkala , belum ada evaluasi penggunaan dilaksanakan evaluasi penggunaan obat
dokumen pencacatan EPO obat ,melaksanakan
evaluasi secara
0 berkala 4. membuat
dokumen
pencacatan EPO
Administrasi obat
Nilai
Hasil
23. Pengelolaan resep resep narkotika dan psikotropik belum disendirikan menyendirikan resep sudah terpenuhi
7 narkotik dan dilaksanakan
psikotropik
24. Kartu stok 10 terpenuhi
25. LPLPO 10 Terpenuhi
26. Narkotika dan Psikotropika 10 Terpenuhi
27. Pelabelan obat high alert belum ada pelabelan obat high alert,dan obat high membuat pelabelan sudah terpenuhi
alet belum tertata obat high alert dan dilaksanakan
menata sesuai
0
standart
Jumlah Manajemen Pelayanan Kefarmasian 6
2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

1. Pedoman eksternal 10 terpenuhi
2. SK dan uraian tugas Tim Pengelola SIP terpenuhi
7
3. SOP data 10 terpenuhi

4. Pencacatan Pelaporan 10 terpenuhi
5. Validasi data Data ASPAK tidak valid Membuat data belum terjadi is komunikasi antara pengurus
ASPAK yang valid dilakukan barang pembantu dengan penanggung
7 jawab ASPAK di Dinkes
6. Analisis data dan informasi dan rencana terpenuhi

tindak lanjut 10
7. Monitoring evaluasi program berkala dan terpenuhi

tindak lanjut 10
8. Penyajian data dan Informasi 10 terpenuhi

Jumlah Nilai Manajemen Data dan Informa 9
2.4.9. Manajemen Program UKM esensial

1. Pedoman external program UKM 10 terpenuhi
2. Pedoman internal 10 terpenuhi
Nilai
Hasil
3. Penetapan Indikator kerja selama 1 tahun terpenuhi
10
4. RUK masing-masing program UKM 10 terpenuhi

5. RPK 5 Program UKM esensial 10 Terpenuhi
6. SOP Pelaksanaan kegiatan masing -masing
UKM 10
terpenuhi
7. Pencatatan pelaporan kegiatan 10 terpenuhi
8. Analisa dan tindak lanjut jumlah dan terpenuhi
kompetensi petugas UKM esensial 10
9. Analisa pelaksanaan program UKM terpenuhi

esensial serta tindak lanjutnya 10
10. Monitoring RTL dan pelaksanaan tindak terpenuhi

lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut
perbaikan pelaksanaan program UKM 10
esensial
Jumlah Nilai Manajemen Program UKM Ess 10
2.4.10. Manajemen Program UKM Pengembangan

1. Tersedia pedoman eksternal 10 terpenuhi
2. Tersedia pedoman internal 10 terpenuhi
3. SK penanggung jawab UKM terpenuhi
Pengembangan 10
4. Penetapan Indikator kerja UKM terpenuhi

pengembangan 10
5. RUK masing- masing Program UKM terpenuhi

pengembangan 10
6. RPK masing-masing Program UKM terpenuhi

pengembangan 10
7. SOP pelaksanaan kegiatan masing -masing terpenuhi

UKM 10
8. Pencacatan pelaporan kegiatan 10

9. Analisa pemenuhan standar jumalah terpenuhi
kmpetensi SDM serta rencana tindak 10
lanjutnya
Nilai
Hasil
10. Analisa pelaksanaan UKM terpenuhi
pengembangan serta rencan tindak lanjut 10
11. Monitoring RTL, tindak lanjut dan

evaluasi tindak lanjut program UKM 4
pengembangan
Jumlah Nilai manajemen UKM Pengembang 9
2.4.11. Manajemen Program UKP

1. Pedoman external di Puskesmas 10 terpenuhi
2. Pedoman internal 10 terpenuhi
3. RUK masing- masing UKP 10 terpenuhi
4. RPK masing-masing program UKP 10 terpenuhi
5. SK Kepala Puskesmas 10 terpenuhi
6. SOP pelayanan 10 terpenuhi
7. SOP pelayanan non medis 10 terpenuhi
8. Daftar rujukan UKP dan MOU 10 terpenuhi
9. Pencatatan dan Pelaporan program UKP terpenuhi
10
10. Analisa pelaksanaan program UKP serta terpenuhi

tindak lanjutnya 10
11. Monitoring RTL dan pelaksanaan tindak terpenuhi

lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut 10
perbaikan pelaksanaan UKP
Jumalah Nilai Manajemen UKP (XI) 10
2.4.12 Manajemen Mutu

1. Tersedia pedoman eksternal 10 terpenuhi
2. Tersedia pedoman internal 7 belum ada pedoman SKM
3. SK Tim mutu admin, UKM dan UKP 10
4. penetapan indikator mutu 10
5. Rencana program mutu dan keselamatan
pasien 10
terpenuhi
6. Media menerima pengaduan (sms, kotak
saran, email, telepon,dll) 10
Nilai
Hasil
7. Pencatatan pelaporan mutu dan
keselamatan pasien 10
terpenuhi
8. monitoring evaluasi berkala mutu
Puskesmas dan tindak lanjut 10
9.Audit internal UKM,UKP,majanemen dan terpenuhi

mutu 10
10. Rapat tinjauan manajemen dijadwalkan bulan Juli Mempersiapkan

0 RTM bulan Juli
11. Analisa capaian mutu dan rencana tindak
lanjut 10
12. Monitoring tindak lanjut peningkatan SKM dilaksanakan bulan September Mempersiapkan
mutu dan evaluasi tindak lanjut 7 pelaksanaan SKM
Jumlah Nilai Manajemen Mutu (XII) 9
TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- 107
Slawe, 5 Juli 2017

Dr. U L F A H
NIP. 197605152006042030
pengurus barang dan penanggungjawab ruangan menganalisa ASPAK dan perencanaan tindak lanjut
Belum
ada SOP
pemantau
an terapi
obat ,
melakuka
n PTO
baik
rawat
inap
maupun
rawat
jalan,
membuat
dokumen
pencatata
n PTO ,
membuat
dokumen
pencatata
n EPO
EVALUASI KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS SLAWE SEMESTER I TAHUN 2017
Skala Nilai
No Jenis Operasional Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Hasil
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Ijin Operasional Puskesmas Puskesmas memeiliki perijinan yang berlaku Belum mengajukan 50% Dinkes 100% Dinkes Sudah ada ijin
(Permenkes no 75/2014) ijin Kab/Kota Kab/Kota
melakukan melakukan
verifikasi berkas verifikasi berkas 0
persyaratan persyaratan
2. Registrasi Puskesmas Pendaftaran puskesmas dengan membuat Belum 50 % Pusk yang 100% Pusk yang Ada bukti registrasi
pengajuan registrasikepada Dinkes Kab/ kota, mempersiapkan diverifikasi oleh sudah diajukan
fotocopy izin Puskesmas, profil, Laporan akreditasi Dinkes Kab./ Kota registrasi di prop
kegiatan 3 bulan terakhir sebelum pengajuan 0
bagi Puskesmas baru/ setelah Tahun 2014
3. Visi, misi tata nilai, tujuan Sesuai Permenkes 75/ 2014 Tidak ada visi, Ada visi, misi, tata Ada visi, misi, tata Ada dokumen
dan fungsi Puskesmas misi, tata nilai, dan nialai dan tujuan, nilai, dan tujuan, lengkap dan
tujuan fungsi Pusk fungsi pusk, tetapi fungsi pusk, belum dipasang di pusk
belum ada SK ada SK Ka Pusk 10
dan dipasang di
pusk
4. Struktur Organisasi (SO) Struktur organisasi Puskesmas dengan uraian Tidak ada SK Ada Sk Ka Pusk Ada SK ka Pusk Ada SK Ka Pusk
Puskesmas dengan uraian tugas jabatan karyawan sesuai dengan tentang SO dan tentang SO dan tentang SO dan tentang SO dan
tugas pokok dan tugas Perkemskes 75/ 2014 uraian tugas tidak 50% uraian tugas 100% uraian tugas uraian tugas 10
integrasi lengkap karyawan karyawan dilaksanakan
5.Peraturan internal Peraturan yang ditetapkan dan disepakati Tidak ada peraturan Peraturan internal peraturan internal Peraturan internal
Puskesmas bersama mengenai pelaksanakan operasional internal ka Pusk, belum di ketahuai 50% diketahui dan
Puskesmas Yang bersifat mengikat dalam disoliasisasikan karyawan dilaksanakan oleh 10
lingkungan Puskesmas seluruh karyawan
6. Jenis layanan dan media SK Kepala Puskesmas tentang jenis pelayanan Tidak ada SK Ada SK tentang Ada SK tentang Adanya jenis
informasi pelayanan dan media informasi pelayanan (brosur, flyer, tentang jenis jenis pelayanan, jenis pelayanan dan pelayanan yang
papan pemberitahuan, poster) pelayanan dan tidak ada media media informasi dipasang di Pusk
media informasi informasi yang yang ditetapkan dan ada sarana
yang ditetapkan ditetapkan komunikasi untuk 10
menyampaikan
akan umpan balik
7. Alur Pelayanan Alur yang bertujuan memberi informasi kepada Tidak ada alur Ada alur Ada alur pelayanan ada alur pelayanan,
masyarakat tentang tahapan pelayanan yang pelayanan pelayanan, pada posisi yang pada posisi yang
diberikan oleh Puskesmas, sehingga tetapitidak pada tepat tepat serta
memudahkan masyarakat dalam mencapai posisi yang tepat dipahami oleh 4
tujuan pengobatan masyarakat
8. Peta wilayah kerja dan Peta Peta yang menggambarkan data umum tentang Tidak ada peta Ada peta wilayah, ada peta wilayah Ada peta wilayah,
Rawan Bencana wilayah kerja Puskesmas, meliputi keterangan wilayah kerja dan tetapi tidak peta dan ada peta rawan dan ada peta rawan
desa, batas wilayah, sarana prasana, dll rawan bencan rawan bencana bencana bencana dan
diketahuai oleh
seluruh karyawan 7
9. Denah banguan, papan Denah bangunan, papan yang berisi letak Tidak ada denah 50% denah ada ada denah Denah bangunan
nama ruangan, penunjuk arah, ruangan untuk membrikan informasi ke bangunan, papan papan nama
jalur evakuasi masyarakat tentang tempat/lokasi pelayanan. nama ruangan, dan ruangan dan
Jalur evakuasi untuk menunjukkan arah pintu petunjuk arah serta petunjuk arah serta
keluar bila terjadi kebakaran jalur evakuasi jalur evakuasi 4
lengkap diketahui oleh
masyarakat
10. Rencana 5 (lima) tahunan Rencana sesuai visi, misi, tugas pokok dan Tidak ada Ada, tidak sesuai Ada, sesuai visi,
fungsi Puskesmas berdasarkan pada analisis visi, misi, tugas misi, tugas pokok
kebutuhan masyarakat akan pelayanan pokok dan fungsi dan fungsi
kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan Puskesmas, tidak Puskesmas
derajat kesehatan masyarakat secara optimal berdasarkan berdasarkan pada 7
analisis kebutuhan analis kebutuhan
masyarakat masyarakat
11. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas Tidak ada dokumen Ada, disusun tidak Ada, disusun ada RUK dengan
untuk tahun yad (N+1) dibuat berdasarkan berdasarkan berdasarkan rincian
analisis situasi, kebutuhan dan harapan kebutuhan kebutuhan dokumennya
masyarakat dan hasil capaian kinerja, prioritas masyarakat dan masyarakat dan lengkap dan ada
serta data 3 (tiga) tahun yang lalu dan data hasil kinerja hasil kinerja pengesahan Ka 10
survei Pusk
12. RPK/POA RPK (Rencana Pelaksanaan Kegiatan)/POA Tidak ada dokumen Ada dokumen RPK
bulanan/tahunan (Plan of Action) adalah dokumen rencana RPK disusun secara rinci
pelaksanaan bulanan/ tahunan yang dipakai sesuai dengan
sebagai acuan pelaksanaan kegiatan program usulan yang 10
disetujui
13. Lokakarya Mini bulanan Rapat Lintas Program (LP) membahas review tidak ada dokumen ada, dokumen tidak ada dokumen ada, dokumen yang
(lokmin bulanan) kegiatan, permasalahan LP, corrective, action, memuat evaluasi Dokumen menindaklanjuti
berseta tinak lanjutnya lengkap. Dokumen bulanan corrective action, hasil lokmin bulan
lokmin awal tahun memuat penyusunan POA, pelaksanaan daftar hadir, sebelumnya
briefing penjelasan program dari Kapus dan kegiatan dan notulen hsil
detail pelaksanaan program (target, strategi langkah koreksi lokmin, undangan
pelaksana) dan kesepakatan pegawai rapat lokmin tiap
Puskesmas. Notulen memuat evaluasi bulanan bulan lengkap 10
pelaksanaan kegiatan dan langkah koreksi
14. Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) tidak ada dokumen ada, dokumen tidak ada dokumen ada dokumen yang
tribulanan (lokmin tribulan) membahas review kegiatan, permasalahan LP, membuat evaluasi corrective action , menindaklanjuti
corecctive action , besrta tindak lanjutnya. bulanan daftar hadir, hasil lokmin bulan
Dokumen memuat evaluasi kegiatan yang pelaksanaan notulen hasil sebelumnya
memerlukan peran LS kegiatan bulanan lokmin, undangan
pelaksanaan rapat lokmin 10
kegiatan dan lengkap
langkah koreksi
15. Pembinaan wilayah dan Pembinaan Pustu tidak ada adanya monitoring adanya monitoring adanya dokumen
jejaring Puskesmas Polindes/Ponkesdes/Poskesdes oleh Ka Pusk, pembinaan/monitor tetapi tidak ada dan evaluasi hasil yang
dokter, dan penanggung jawab UKM ing evaluasi monitoring menindaklanjuti 0
monitoring
16. Survei Keluarga Sehat Survei meliputi KB persalinan di faskes, bayi tidak ada survei bukti survei tidak bukti survei bukti surve
dengan imunisasi dasar lengkap, bayi dengan lengkap, tidak ada lengkap, ada lengkap, laporan,
ASI eksklusif, balita ditimbang, penderita TB, laporan, tidak ada laporan, tidak ada analisa dan rencana
hipertensi dan gangguan jiwa mendapat dianalisa, belum dianalisa, belum tindak lanjut
pengobatan, tidak merokok JKN, air bersih, dan ada tindak lanjut ada tindak lanjut
jamban sehat yang dilakukan oleh Puskesmas 7
dan jaringannya, ada survei, laporan, analisa
dan rencana tindak lanjut
Jumlah Nilai Majemen Umum Puskesmas (I) 7

1. Survei Mawas Diri (SWD) Indentifikasi kebutuhan dan masyarakat tidak ada dokumen ada, dokumen tidak ada dokumen
terhadap program, sebelum menetapnya upaya, lengkap Kerangka acuan
hasil identifikasi dianalisis untuk menyusun SMD, rencan
upaya. Dokumen yang harus dilengkapi adalah kegiatan, analiasis
Kerangka Acuan Identifikasi Kebutuhan masalah/kebutuhan 10
Masyarakat, kuesionar/instrumen SMD, SOP masyarakat lengkap
indentifikas
2. Musyawarah Masyarakat Upaya yang disusun disosialisasikan ke Tidak ada dokumen ada, dokumen tidak ada, dokumen
Desa (MMD) forum/kelompok masyarakat dan lintas sektor RPK memuat evaluasi Notulen bukti
lintas untuk memperoleh umpan balik terhadap pelaksanaan sosialisasi program
pelaksanaan upaya dari masyarakat. Dokumen kegiatan dan ke LS, RTL
hasil identifikasi umpan balik dan ada rencana langkah koreksi lengkap
tindak lanjut berupa rencana kegiatan perbaikan 10
upaya program berdasarkan umpan balik
3. Matrik Rencana Kegiatan Matrik Perencanaan yang berisi jenis kegiatan, tidak ada dokumen ada matrik, tidak ada dukumen
Pemberdayaan Individu, tujuan, sasaran, tempat/lokasi, metode, petugas diisi lengkap
Keluarga dan Kelompok pelaksana, media, dana, waktu, dan hasil
kegiatan 10
Jumlah Nilai Majemen Umum Puskesmas (II) 10

1. SK dan uraian tugas SK dan uraian tanggung jawab peralatan tidak ada dokumen ada SK uraian
pengelolaan peralatan tugas lengkap 10
2. SOP peralatan SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak tidak ada SOP lengkap
petugas pemantau instrumen, pemilihan alat
yang bersih dan kotor, strilisasi alat
10
pemeliharaan, perbaikan alat dan kalibrasi alat
3. Pencatatan pelapor alat Intervensi peralatan medis dan non medis dan tidak ada data lengkap
non kesehatan, data kalibarsi alat, KIR dan
laporan seluruh inventaris alat kesehatan, data
pemeliharaan, perbaikan alat, laporan 7
SIMBADA/ASPAK
4. Analisa pemenuhan standar Analisa pemenuhan standar peralatan, kondisi tidak ada analisa analisa sebagian analisa sebagian ada lengkap dengan
peralatan, kondisi alat, alat, kecukupan jumlah alat di Puskesmas dan peralatan data ada, analisa data ada, analisa rencana tindak
kecukupan jumlah alat rencana tindak lanjutnya ASPAK belum, sebagian ASPAK, lanjut
rencana tidak lanjut rencana tindak 7
belum ada lanjut belum
lengkap
5. Rencana Perbaikan rencana perbaikan kalibrasi dan pemeliharaan dokumen lengkap dokumen lengkap
kalibrasi dan pemeliharaan alat 10
alat
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III) 9

1. SK Penanggung jawab SK dan uraian tugas pokok dan integrasi tidak ada dokumen ada SK, uraian
sarana prasarana penanggung jawab peralatan tugas tidak lengkap 10
2. SOP sarana prasarana SOP pemeriksaan sarana prasarana, tidak ada 50% data fasilitas 75% data fasilitas ada dan data
pemeliharaan perbaikan ada ada lengkap 10
3. Pencatatan dan pelapor Data sarana prasarana serta fasilitas Puskesmas tidak ada 50% dta fasilitas 75% data fasilitas dokumen lengkap
terkait sarana prasarana (data bangunan/gedung,listrik, air, IPAL, ada ada
laundry dan kendaraan pusling/ambulans)
meliputi Jadwal pemeliharaan, pencatatan
pemeriksaan dan pemeliharaan sarana prasarana
berkala (sesuai dengan tata graha/5R resik, rapi, 10
rajin, ringkas, dan rawat
4. Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar, kondisi, tidak ada analisa analisa 50%data analisa 75%data ada, lengkap
standar, kondisi dan kecukupan jumah sarana prasarana di peralatan ada, rencana tindak ada, rencana tindak dengan rencana
kecukupan sarana prasarana, Puskesmas dan rencana tindak lanjut lanjut belum ada lanjut belum tindak lanjut
evaluasi dan tindak lanjut lengkap 10
5. Monitoring sarana Monitoring pelaksanaan tindak lanjut tidak ada dokumen tidak ada jadwal
prasarana, evaluasi tindak pemenuhan standar, kecukupan dan upaya lengkap pemantauan,
lanjut perbaikan instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, dokumen lengkap
gas, sistem lain yang digunakan dipantau secara 10
periodik dan evaluasi hasil tindak lanjut
Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana 10

1. SK dan uraian tugas Staf yang ditunjukkan untuk mengelola tidak ada SK dan ada SK, belum ada ada SK, uraian
penanggung jawab pengelola keuangan (penerimaan dan pengeluaran) sesuai uraian tugas uraian tugas tugas ada 10
keuangan dengan peraturan daerah
2. SOP Pengelolaan SOP Pengelolaan meliputi SOP Perencanaan, tidak ada SOP
Keuangan, penerimaan, Pengajuan, Penyerapan, Pencairan, dan
pengeluaran dan pelapor Pelaporan anggaran 10
keuangan
3. Pencacatan dan pelaporan Dokumentasi tentang pencatatan peloran tidak ada

keuangan penerimaan dan pengeluaran yang disertai
bukti, Laporan keuangan ke Dinkes Kab/Kota 10
4. Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, rencana tindak lanjut, tidak ada

pengelolaan keuangan, tindak lanjut dan evaluasi hasil tindak lanjut
rencana tindak lanjut dan dari ketepatan waktu penyusunan laporan
tindak lanjut keuangan dari seluaruh unit pelayanan
maupaun penyerapan kegiatan program, serta 4
hasil audit keuangan
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan (V) 9

1. SK, uraian tugas pokok dokumen dibuat rinci meliputi uraian tugas tidak ada dokumen ada SK, 50% uraian ada SK 75% uraian
(tanggung jawab dan pokok (tanggung jawab dan wewenang) serta tugas tidak lengkap tugas tidak lingkap
wewenang) serta uraian tugas tugas integrasi (lintas progeram) pegawai untuk semua untuk semua
integrasi seluruh pegawai diteapkan oleh Pimpinan Puskesmas petugas petugas 10
Puskesmas
2. SOP manajemen sumbe SOP kredensial, analisa kompetensi pegawai, tidak ada dokumen 50% SOP 75% SOP
daya manusia penilaian kinerja pegawai 10
3. Penyimpanan dokumen Dokumen STR/SIP/SIPP/SIB/SIPA dan hasil tidak ada dokumen 50% data pegawai 75% data pegawai , lengkap
kepagawaian pengembangan SDM (sertfikat, pelatihan, ada dokumentasi ada dokumentasi
seminar, workshop, dll) 10
4. Analisa pemenuhan standar analisa pemenuhan standar jumlah dan tidak analisa tenaga sudah tenaga sudah ada lengkap dan
jumlah dan kompetensi SDM kompetensi SDM di Puskesmas dan rencana kompetensi dan dianalisa sesuai dianalisa sesuai didokumentasikan
di Puskesmas tindak lanjutnya kebutuhan dengan kompetensi, dengan kompetensi,
peningkatan belum ada usulan dan ada usulan
kompetensi peningkatan peningkatan 10
kompetensi kompetensi
5. Rencana tindak lanjut ada perencanaan pengembangan kompetensi tidak ada dokumen ada lengkap dan
pengembangan kompentensi petugas didokumentasikan 10
petugas
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia 10
2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen,

dan bahan paki habis)
1. SDM kefarmasian Ketentuan : 1. ada apoteker penanggungjawab 0-1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
pengelola obat 2. ada SK penanggung jawab
dan uraian tugas obat 3. PJ obat dibantu oleh
tenaga teknis kefarmasian 4. semua tenaga
kefarmasian mempunyai ijin praktek 5. ada 7
uraian tugas
2. Ruang Farmasi Persyaratan : 1. Luas dan volume obat di 0-1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
simpan sudah sesuai 2. adanya pencahayaan
yang cukup 3. temperatur ruangan memenuhi
syarat 4. kelembaban tertentu. 5. ruangan bersih 10
dan bebas hama
3. Sarana dan peralatan ruang Persyaratan : 1. jumlah rak, lemari obat sesuai 0-1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi
farmasi jumlah obat 2. jumlah meja, kursi sesuai
kebutuhan 3. tersedia plastik obat, kertas puyer,
etikat sesuai kebutuhan 4. tersedia alat- alat
peracikan (sesuai yang tercantum dalam
Permenkes &% 2014) yang memadai 5. 10
tersedia alat pengatur suhu sesuai kebutuhan 6.
tersdeia tempat sampah, dan alat kebersihan
4. Gudang obat Persyaratan : 1. Luas dan volume obat di 0-2 item 3-4 item 5-6 item terpenuhi 6 item terpenuhi
syarat 4. kelembaban tertentu. 5. ruangan bersih 7
dan bebas hama 6. ruangan terkunci
5. Sarana gudang obat Persyaratan : 1. jumlah rak, dan lemari obat 0-1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item
sesuai dengan jumlah obat 2. jumlah palet terpenuhi dan
sesuai kebutuhan 3. jumlah meja dan kursi memenuhi standar
sesuai kebutuhan 4. terdapat alat pengatur suhu
sesuai kebutuhan 5. terdapat alat pengukuran
10
suhu dan kelembaban ruangan 6. tersedia
tempat sampat dan alat kebersihan
6. Perencanaan Persyaratan : 1. ada SOP 2. ada perencanaan tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
tahunan 3. ada sistem dalam perencanaan 4. terpenuhi dan memenuhi
perencanaan dikirim dinkes Kab/Kota standar
7
7. Permintaan/pengadaan Persyaratan permintaan/ pengadaan : 1. ada tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
SOP permintaan/pengadaan 2. ada jadwal terpenuhi dan memenuhi
permintaan/pengadaan obat 3. ada sistem dalam standar
membuat permintaan/pengadaan 4.
permintaan/pengadaan terdokumentasi 7
8. Penerimaan Persyaratan : 1. ada SOP penerimaan 2. 0-1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
penerimaan dilakukan oleh tenaga kefarmasian
3. dilakukan pengecekan kesesuaian jenis dan
jumlah barang yang diterima dengan
permintaan 4. dilakukan pengecekan dan
pencatatan tanggal kadaluarsa dan nomor batch
barang yang diterima 5. dilakukan kondisi 7
barang yang diterima (misal kemasan rusak)
9. penyimpanan Persyaratan 1. ada SOP penyimpangan 2. ada 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item
sistem dalam melakukan penyimpangan (misal terpenuhi
FEFO,FIFO, alfabetis, dsb) 3. penyimpangan
barang dilakukan sesuai dengan ketentuan nya
4. Penyimpangan barang ditata secara rapi dan
teratur 5. penyimpangan barang memudahkan 10
dalam pengambilan dan penjamin mutu barang
10 Pendistribusian Persyaratan 1. ada SOP distribusi obat dan 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item
BMHP (bahan medis habis pakai) 2. tersedia terpenuhi dan
rencana dan jadwal distribusi ke sub unit memenuhi standar
pelayanan 3. tersedia form permintaan dari sub
unit pelayanan 4. tersedia tanda tangan bukti 4
pengeluaran barang
11. Pengendalian memenuhi tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi seluruh item
persyaratan : 1. ada SOP terpenuhi dan
pengendalian obat dan BMHP memenuhi standar
2. dilakukan pengendalian
persediaan obat dan BMHP 3.
dilakukan pengendalian
penggunaan obat dan BMHP 7
4. ada cacatan obat yang rusak
dan kedaluarsa
12. Pencatatan, Pelaporan dan Persyaratan : 1. ada cacatan penerimaan dan tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi seluruh item
Pengarsipan pengeluaran obat 2. ada cacatan mutasi obat terpenuhi dan
dan BMHP 3. ada catatan penggunaan obat dan memenuhi standar
BMHP 4. Semua cacatan dan laporan
diarsipkan dengan baik dan disimpan dengan 10
rapi
13. Pemantauan dan Evaluasi Persyaratan :1. ada SOP pemantauan dan tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
evaluasi 2. dilakukan pemantauan obat dan dan memenuhi
BMHP di sub unit pelayanan 3. ada evaluasi standar
hasil pemantauan 4. dilakukan pengkajian 0
evaluasi dilaporkan

14. Pengkajian resep Persyaratan : 1. ada SOP pengkajian resep 2 . tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
Dilakukan pengkajian persyaratan administratif dan memenuhi
resep 3. dilakukan pengkajian persyaratan standar
Farmasetik resep 4. dilakukan pengkajian 4
persyaratan klinis resep
15. Peracikan dan Persyaratan : 1. ada SOP peracikan dan tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
Penggemasan pengemasan 2. semua obat yang dilayani sesuai dan memenuhi
resep 3. semua obat masing- masing diberi standar
etiket sesuai ketentuan 4. dilakukan 7
pengecekan ulang sebelum obat diserahkan
16. Penyerahan dan Persyaratan : 1. ada SOP penyerahan obat 2. tidak ada 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi seluruh item
pemberian Informasi Obat obat diserahkan dengan disertai pemberian obat terpenuhi dan
3. informasi obat diberikan sesuai ketentuan 4. memenuhi standar
obat dapat dipastikan sudah diberikan pada 10
pasien yang tepat
17. Pelayanan informasi obat Persyaratan :1. ada SOP pelayanan informasi 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item
(PIO) obat 2. tersedia informasi obat di Puskesmas 3. terpenuhi dan
ada catatan pelayanan informasi obat 4. ada memenuhi standar
kegiatan penyuluhan masyarakat tentang
kefarmasian tiap tahun 5. ada kegiatan
pelatihan/diklat kepada tenaga farmasi dan
tenaga kesehatan lainnya. 6. tersedia sumber
4
informasi yang dibutuhkan 3. tersedia kriteria
pasien yang konseling 4. tersedia form
konseling 5. hasil konseling setiap pasien dapat
ditelusuri
18. Konseling Persyaratan :1. ada SOP konseling 2. tersedia tidak ada 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi seluruh item
tempat untuk melalukn konseling terpenuhi dan
memenuhi standar 0
19. Visite pasien di rawat Persyaratan : 1. ada SOP ronde/visite pasien 2. tidak ada 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi seluruh item
puskesmas rawap inap dilakukan visite mandiri 3. dilakukan visite terpenuhi dan
bersama dokter 4. ada cacatan hasil visite 5. ada memenuhi standar
0
evaluasi hasil visite
20. Pemantauan dan pelapor Persyaratan : 1. ada SOP pemantauan dan tidak ada 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 0
efek samping obat pelaporan efek samping obat 2. terdapat dan memenuhi
dokumen pencatatan efek samping obat pasien standar
3. ada pelaporan efek samping obat pada dinas
keshatan
21. Pemantauan terapi obat Persyaratan : 1. ada SOP pemantauan terapi tidak ada 1 item 2 item terpenuhi seluruh item
(PTO) obat 2. dilakukan PTO baik rawat inap maupun terpenuhi dan
rawat jalan 3. ada dokumen pencatatan PTO 4. memenuhi standar
ada dokumen pencatatan EPO 0
22. Evaluasi penggunaan obat Persyaratan : 1. ada SOP evaluasi penggunaan tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
obat 2. evaluasi dilakukan secara berkala 4. ada dan memenuhi
dokumen pencacatan EPO standar
Administrasi obat
23. Pengelolaan resep Persyaratan :1. resep disimpan minimal 5 tahun tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
2. arsip resep disimpan sesuai dengan urutan dan memenuhi
tanggal 3. resep narkotika dan psikotropika standar
disendirikan 4. resep sudah tersimpan > 5 tahun
dapat dimusnahkan dengan disetai dokumen 10
dan berita acara pemusnahan resep
24. Kartu stok Persyaratan :1. tersedia kartu stok untuk obat tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
yang disimpan digudang obat maupun di ruang dan memenuhi
farmasi 2. pencatatan kartu stok dilakukan standar
setiap kali transaksi (pemasukan maupun
pengeluaran) 3. sisa stok sesuai dengan fisik 4. 10
kartu stok diletakan didekat masing-masing
barang
25. LPLPO Persyaratan :1. form LPLPO sesuai kebutuhan tidak ada LPLPO 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
2. LPLPO semua sub unit pelayanan tersimpan dan memenuhi
dengan baik 3. LPLPO dilaporkan sesuai standar 10
dengan ketentuan
26. Narkotika dan Persyaratan : 1. ada laporan narkotika dan tidak di buat 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
Psikotropika psikotropika 2. ada catatan harian narkotika dan laporan dan memenuhi
psikotropika 3. laporan narkotika dan standar
10
psikotropika tersimpan dengan baik
27. Pelabelan obat high alert Persyaratan :1. ada pelabelan tertentu untuk tidak ada label ada, tidak lengkap ada labeling obat memenuhi standar
seluruh item obat yang beresiko tinggi pada untuk obat high high alert, namun
pasien jika penggunaan tidak sesuai ketentuan alert penataan obat high
10
alert tidak
beraturan
Jumlah Manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII) 6

1. Pedoman eksternal Pedoman Pengelolaan SIP, Pedoman analisis tidak ada pedoman pedoman tidak pedoman lengkap
dan pemanfaatan data lengkap 10
2. SK dan uraian tugas Tim Koordinator : Ka Sub Bag TU, Pengelolaan tidak ada SK dan SK ada, uraian SK tidak ada, ada
Pengelola SIP Sistem : Pelaksaan Pencacatan dan Pelaporan : uraian tugas tugas Tim uraian tugas Tim
pelaksana kegiatan program Puskesmas Pengelola SIP tidak Pengelola SIP ada
7
ada
3. SOP data SOP analisis data dan informasi Tidak ada SOP 50% SOP ada 75% SOP ada lengkap 10
4. Pencacatan Pelaporan Pencacatan data dasr, data program UKM dan tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan lengkap pencatatan
UKP, laporan KLB, laporan harian, mingguan, program ada program ada dan pelaporan,
bulananan, tahunan, laporan surveilans sentinel, benar dan
laporan khusus, pelaporan lintas sektor terkait, dilaporkan ke
umpan balik pelaporan, klasifikasi dan Dinkes Kab/Kota 10
kodifikasi data
5. Validasi data Data ASPAK ketenagaan, sarana prasarana dan tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan lengkap pencatatan
fasilitas, data program UKM, UKP, mutu program ada program ada dan pelaporan,
benar dan 7
dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota
6. Analisis data dan informasi analisis SIP, data surveilans dan PWS tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan lengkap pencatatan
dan rencana tindak lanjut program ada program ada dan pelaporan,
benar dan 10
dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota
7. Monitoring evaluasi monitoring, pelaksanaan tindak lanjut serta tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan lengkap pencatatan
program berkala dan tindak evaluasi hasil lanjut program UKM program ada program ada dan pelaporan,
lanjut benar dan 10
dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota
8. Penyajian data dan Penyajian data dan informasi tentang : tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan lengkap pencatatan
Informasi mortalitas 10 penyebab kematian terbesar, program ada program ada dan pelaporan,
Kesehatan lingkungan , data cakupan layanan benar dan
program dilaporkan ke 0
Dinkes Kab/Kota
Jumlah Nilai Manajemen Data dan Informasi 8

1. Pedoman external program Pedoman untuk kegiatan program Promosi pedoman yang pedoman lengkap pedoman lengkap pedoman lengkap
UKM kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB, lengkap 0-1 untuk 2-3 program untuk 4 program untuk 5 program
Gizi, Pencegahan dan Pengendalian Penyakit indikator 10
2. Pedoman internal Meliputi pedoman program Promosi kesehatan, pedoman yang pedoman lengkap pedoman lengkap pedoman lengkap
Kesehatan Lingkungan, KIA-KB, Gizi, lengkap 0-1 untuk 2-3 program untuk 4 program untuk 5 program
Pencegahan dan {engendalian Penyakit indikator 10
3. Penetapan Indikator kerja SK Kepala Puskesmas tentang indikator target indikator kinerja indikator kinerja indikator kinerja indikator kinerja
selama 1 tahun 5 program esensial melalui pembahasan dengan yang lengkap 0-1 lengkap untuk 2-3 untuk 4 program lengkap untuk 5
lintas program dalam pertemuan indikator program program 10
4. RUK masing-masing Rencana usulan kegiatan yang disusun ada RUK 1 ada RUK 2 ada RUK 3-4 ada RUK 5
program UKM berdasarkan analisa hasil SMD dan program esensial program esensial program esensial program esensial
pembahasan dengan lintas program sektor,
Penilaian kinerja Puskesmas, keluhan
10
masyarakat, umpan balik masalh kesehatan dari
masyarakat
5. RPK 5 Program UKM Rencana pelaksanaan kegiatan program adaRPK 0-1 ada RPK 2 program ada RUK 3-4 ada RUK 5
esensial promosi kesehatan, kesehatan lingkungan, KIA- program esensial esensial program esensial program esensial
KB, Gizi, Pencegahan dan Pengendalian
10
Penyakit
6. SOP Pelaksanaan kegiatan Langkah-langkah kegiatan program yang indikator kinerja pedoman lengkap pedoman lengkap pendoman lengkap
masing -masing UKM digunakan sebagai acuan bekerja yang lengkap 0-1 untuk 2-3 program untuk 4 program untuk 5 program 10
indikator
7. Pencatatan pelaporan Pelaksanaan program baik dalam gedung indikator kinerja pencacatan pencatatan pencacatan
kegiatan maupaun luar gedung yang secara rutin yang lengkap 0-1 pelaporan lengkap pelaporan lengkap pelaporan lengkap
dilaporkan ke Dinkes Kab/Kota indikator untuk 2-3 program 4 program untuk 5 program 10
8. Analisa dan tindak lanjut Analisa jumlah dan kompetensi penanggung tidak ada analisa tenaga sudah tenaga sudah ada , lengkap dan
jumlah dan kompetensi jawab dan pelaksana program berdasarkan kompetensi dan dianalisa sesuai dianalisa sesuai didokumentasikan
petugas UKM esensial ijasah, sertifikat pelatihan dan tindak lanjut kebutuhan dengan kompetensi, dengan kompetensi
peningkatan belum ada usulan dan ada usulan
kompetensi peningkatan peningkatan 10
9. Analisa pelaksanaan analisa pelaksanaan program UKM esensial dan tidak analisa ada analisa 50% ada analisa 75% ada analisa seluruh
program UKM esensial serta rencana tindak lanjutnya program UKM program UKM program UKM
tindak lanjutnya esensial dan esensial dan esensial dan
rencana tindak rencana tindak rencana tindak 10
lanjut lanjutnya lanjutnya
10. Monitoring RTL dan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut serta monitoring evaluasi monitoring evaluasi monitoring evaluasi monitoring evalusi
pelaksanaan tindak lanjut evaluasi hasil tindak lanjut program UKM 0-1 program UKM 2 program UKM 3-4 program UKM % program UKM
serta evaluasi hasil tindak esensial esensial esensial esensial
lanjut perbaikan pelaksanaan 10
program UKM esensial
Jumlah Nilai Manajemen Program UKM Essensial (IX) 10

1. Tersedia pedoman eksternal Permenkes no 46/2015 tentang akreditasi dll <50% pedoman ada 50% pedoman ada 75% pedoman ada ada SK dan struktur
tentang UKM pengembangan tim 10
2. Tersedia pedoman internal pedoman UKM pengembangan yang <50% pedoman ada 50% pedoman ada 75% pedoman ada ada SK dan struktur
dilaksanakan di Puskesmas tim 10
3. SK penanggung jawab SK dan uraian tugas pokok dan terintegrasi PJ tidak ada ada SK, tidak ada ada SK, uraian ada SK dan struktur
UKM Pengembangan UKM pengembangan uraian tugas tugas tidak lengkap tim 10
4. Penetapan Indikator kerja SK Kepala Puskesmas tentang indikator taget tidak ada SK 50%SOP program 75%SOP program ada indikator target
UKM pengembangan UKM pengembangan melalaui pembahasan dan ada ada dg SK Ka Pusk,
pertemuan melalui 10
pembahasan LP
5. RUK masing- masing Rencana usulan kegiatan yang disusun tidak ada dokumen tidak dokumen lengkap
Program UKM berdasarkan analisa hasil SMD dan lengkap
pengembangan pembahasan dengan lintas/program sektor,
penilaian kinerja puskesmas. Dilengkapi bukti 10
pertemuan
6. RPK masing-masing Rencana pelaksanaan kegiatan yang akan tidak ada tidak ada ada pembahasan RPK dilaksanakan
Program UKM dijadwalkan selama 1 tahun oleh PJ UKM dan pembahasan dengan LP maupun dengan
pengembangan PL UKM ada jadwal, dilaksanakan dengan dengan LP maupun LS dalam memperhatikan visi
memperhatikan visi, misi, dalam LS, dalam penentuan jadwal dan misi Pusk
menententukan jadwal ada pembahasan dengan penentuan jadwal 10
LP/LS
7. SOP pelaksanaan kegiatan Langkah-langkah kegiatan program yang dokumen lengkap dokumen lengkap dokumen lengkap lengkap SOP dan
masing -masing UKM digunakan sebagai acuan bekerja untuk 1-2 program untk 3-4 program 5-7 program dilaksanakan
pengembangan pengembangan pengembangan 10
8. Pencacatan pelaporan pelaksanaan program baik dalam gedung tidak ada ada,ttp belum ada ada SK Ka Pusk, lengkap pencacatan
kegiatan maupun luar gedung yang secara rutin SK ttp belum ada dan laporan benar
dilaporkan di Dinkes Kab/Kota pembahasan dg LP dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/ Kota 10
9. Analisa pemenuhan standar analisa jumlah SDM penanggung jawab dan tidak ada analisa tenaga sdh tenaga sudah ada dokumen
jumalah kmpetensi SDM serta pelaksana program UKM pengembangan dan kompetensi dan dianalisa sesuai dianalisa sesuai lengkap
rencana tindak lanjutnya rencana tindak lanjutnya kebutuhan dengan kompetensi, jumah, belum ada
peningkatan usulan peningkatan analisa kompetensi
kompetensi kompetensi belum dan usulan
lengkap peningkatan 10
kompetensi
10. Analisa pelaksanaan analisa pelaksanaan program UKM tidak ada ada analisa 50% ada analisa 75% ada analisa seluruh
UKM pengembangan serta pengembangan dan rencana tindak lanjut program UKM program UKM program UKM
rencan tindak lanjut pengembangan dan pengembangan dan pengembangab dan
rencana tindak rencana tindak rencana tindak
10
lanjutnya lanjut lanjutnya
11. Monitoring RTL, tindak monitoring RTL dan pelaksanaan tindak lanjut dokumen lengkap dokumen lengkap dokumen lengkap dokumen lengkap
lanjut dan evaluasi tindak perbaikan program UKM pengembangan dan untuk 1-2 program untk 3-4 program 5-7 program untuk 8-10 program
lanjut program UKM evaluasi hasil tindak lanjut pengembangan pengembangan pengembangan pengembangan
4
pengembangan
Jumlah Nilai manajemen UKM Pengembangan (X) 9

1. Pedoman external di Panduan untuk pelayanan rawat jalan, rawat tidak ada dokumen pedoman salah ada, dilaksanakan pedoman lengkap,
Puskesmas inap, rekam medik, farmasi, laboratorium, poli tidak sesuai SOP sesuai
KIA, dan gawat darurat contoh Panduan praktik pedoman Pedoman
klinis (Kemenkes RI no 514/2015), Permenkes
269/tentang rekam medik, pedoman PPI, 10
formulariaum Obat Nasional
2. Pedoman internal meliputi pedoman penyuluhan, gawat darurat, tidak ada dokumen pedoman salah ada, dilaksanakan lengkap
pelayanan kefarmasian, laboratorium, tidak sesuai
manajemen risiko dan rawat inap/ PONED pedoman 10
3. RUK masing- masing UKP rencana usulan kegiatan UKP tidak ada dokumen lengkap
10
4. RPK masing-masing rencana pelaksanaan kegiatan yang akan tidak ada tidaK ada ada pembahasan RPK dilaksanakan
program UKP dijadwalkan selama 1 tahun oleh PJ UKP, ada pembahasan dengan LP maupun dengan
jadwal dilaksanakan dengan memperhatikan dengan LP maupun LS dalam memperhatikan visi
visi,misi, dalam menentukan jadwal ada LS dalam penentuan jadwal dan misi pusk 10
pembahasan dengan LP/LS penentuan jadwal
5. SK Kepala Puskesmas ada SK jenis pelayanan penanggung jawab tidak ada dokumen SK salah SK lengkap, lengkap
pelayanan UKP berikut uraian tugasnya pokok dilaksanakan, tidak dilaksanakan tidak
dan terintegrsi, Kode Diagnosis ICD X sesuai SK sesuai SK 10
6. SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan (medis, tidak ada SOP SOP salah referensi SOP salah, SOP lengkap
gawat darurat, tindakan, keperawatan, dilaksanankan tidak
kebidanan, farmasi, gizi, laboratorium) sesuai SK 10
7. SOP pelayanan non medis SOP pendaftaran penyampaian informasi, tidak ada dokumen dokumen salah ada, pelaksanaan lengkap,
ketersedian informasi, koordinasi dan pelaksanaan tidak tidak sesuai SOP pelaksanaan SOP
komunikasi sesuai SOP 10
8. Daftar rujukan UKP dan ada daftar rujukan dengan bukti perjanjian tidak ada dokumen tidak ada daftar ada, ada sebagian dokumen lengkap
MOU kerjasama dengan fasilitas rujukan lain rujukan dan ada MOU
(contoh : limbah, laboratorium, rujukan medis) sebagian MOU 10
9. Pencatatan dan Pelaporan ada jadwal jaga, pengisian lengkap rekam tidak ada 50% pencatatan 75 % pencatatan dokumen lengkap
program UKP medis, informed consent, lembar observasi, program ada program ada
register/laporan2 pelayanan serta laporan
bulanan ke Dinkes ka/kota monitoring program
UKP, form pemeriksaan lab, form rujukan 10
internal, lembar rawat inap, lembar asuhan
keperawatan, laporan home care
10. Analisa pelaksanaan analisa pelaksanaan pelayanan gawat darurat, tidak ada analisa ada analisa 50% ada analisa 75% ada analisa seluruh
program UKP serta tindak pelayanan kefarmasian (tingkat ketersedian program UKP dan program UKP dan program UKM
lanjutnya obat, %dan nilai obat rusak atau kedaluarsa, rencana tindak rencana tindak pengembangan dan
%rata2 waktu kosong obat, % obat yang tidak lanjutnya lanjutnya rencana tindak
diresepkan ), Laboratorium, manajemen risiko, lanjut
formularium obat puskesmas dan rawat
inap/PONED dan evaluasi hasil tindak 10
lanjutperbaikan pelaksanaan program UKP
11. Monitoring RTL dan Monitoring RTL dan pelaksanaan tindak lanjut tidak dievaluasi masing- masing PL ada pembahasan dokumen lengkap
pelaksanaan tindak lanjut pelayanan gawat darurat, pelayanan UKP melakukan evaluasi terpadu
serta evaluasi hasil tindak kefarmasian, manajemen risiko, formularium evaluasi dengan LP
lanjut perbaikan pelaksanaan obat puskesmas dan rawat inap/ PONED dan
UKP evaluasi hasil lanjut perbaikan pelaksanaan 10
program UKP
Jumalah Nilai Manajemen UKP (XI) 10

1. Tersedia pedoman eksternal Permenkes no 46/2015 tentang akreditasi, <50% pedoman ada 50% pedoman ada ada SK dan struktur
Permenpan RB no 18/2014 tentang SKM tim 10
2. Tersedia pedoman internal Pedoman/manual mutu dan pedoman survei dan <50% pedoman ada 50% pedoman ada ada SK dan struktur
keselamatan pasien, pedoman manajemen tim
risiko, pedoman suervei kepuasan masyarakat 7
3. SK Tim mutu admin, UKM SK dan uraian Tim mutu yang terdiri dari ketua tidak ada ada SK dan struktur
dan UKP pokja UKM, UKP, manajemen, mutu, PPI tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) audit internal. Tim yang bertanggung
jawab terhadap implementasi kebijakan mutu 10
Puskesmas
4. penetapan indikator mutu indikator UKM, UKP, manajemen dan mutu tidak ada lengkap SOP
puskesmas pelayanan Lab
10
5. Rencana program mutu dan rencana kegiatan perbaikan/peningkatan dan tidak ada ada laporan,
keselamatan pasien keselamatan pasien, audit internal, kerangka pencatatan, rencana
acuan kegiatan dan notulen serta bukti tindak lanjut,
pelaksanaan tindak lanjut, 10
evaluasi hasil
tindak lanjut
6. Media menerima media pengaduan berupa sms, kotak saran, tidak ada pemantauan
pengaduan (sms, kotak saran, email, telepon, dll dan kousioner survei dilakukan 1x/th
email, telepon,dll) kepuasan masyarakat, koin survei kepuasan
pasien tersedia lengkap 10
7. Pencatatan pelaporan mutu Bukti pelaksanaan kegitan audit internal, tidak ada dokumen lengkap,
dan keselamatan pasien pemantauan capaian indikator mutu dan pencatatan ada rencanan
keselamatan pasien pengaduan, laporan survei pelaporan program perbaikan
SKM, dan survei kepuasaan, indentifikasi dan peningkatan
masalah, keamanan, indentifikasi dan mutu
pengelolaan resiko, laporan KTD,KPC, KTC,
KNC identifikasi masalah keamanan 10
lingkungan, pengaduan, uapaya perbaikan
monitoring mutu
8. monitoring evaluasi berkala monitoring, analisa, rencana tindak lanjut, tidak ada pecatatan pelaporan
mutu Puskesmas dan tindak tindak lanjut, dan evaluasi tindak lanjut capaian pencatatan lengkap
lanjut indikator mutu, kepatuhan terhadap SOP, survei pelaporan
kepuasaan pasien, pengaduan, tindak lanjut
audit internal, pengelolaan risiko 10
9.Audit internal pemantauan mutu layanan sepanjang tahun tidak ada tindak tidak dimonitoring evaluasi setiap
UKM,UKP,majanemen dan meliputi audit, input, proses (PDCA) dan out lanjut kegiatan setiap bulan, belum bulan
mutu put pelayanan, ada jadwal selama 1 tahun, ditindaklanjuti didokumentasikan
instrumen, hasil dan laporan audit internal dan sudah 10
ditindaklanjuti
10. Rapat tinjauan manajemen Pertemuan yang dilakukan oleh manajemen tidak ada dokumen ada sebagian ada dokumen tidak ada lengkap
minimal 2x/tahun untuk meninjau kinerja dan rencana dokumen, tidak ada ada rencana
sistem manajemen mutu, dan kinerja pelaksanaan rencana pelaksanaan
pelayananan/upaya Puskesmas untuk kegiatan perbaikan pelaksanaan kegiatan perbaikan
memastikan kelanjutan kesesuaian kecukupan dan peningkatan kegiatan perbaikan dan peningkatan
dan efektifitas sistem manajemen mutu dan mutu dan peningkatan mutu
sistem pelayanan. ada notulen, daftar hadir mutu 0
serta menghasilkan luaran rencana perbaikan,
peningkatan mutu
11. Analisa capaian mutu dan tim mutu melakukan analisa capaian mutu, tidak dievaluasi ada sebagian dokumeada dokumen tidak dokumen lengkap
rencana tindak lanjut identifikasi resiko, hasil survei serta pengaduan ada rencana
serta rencana tindak lanjut peningkatan mutu pelaksanaan
kegiatan perbaikan
dan peningkatan 10
mutu
12. Monitoring tindak lanjut Monitoring pelaksanaan tindak lanjut dan tidak dievaluasi 50%dokumen 75% dokumen dokumen lengkap
peningkatan mutu dan evaluasi hasil tindak lanjut dan evaluasi tindak lengkap lengkap
evaluasi tindak lanjut lanjut capaian indikator mutu, manajemen,
UKM,UKP,MU, kepatuhan terhadap SOP,
survei kepuasan masyarakat dan survei 7
kepuasaan pasien, pengaduan, audit internal
serta laporan resiko
Jumlah Nilai Manajemen Mutu (XII) 9

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I-XII) 107
Slawe, 5 Juli 2017

Dr. U L F A H
NIP. 197605152006042030
2017
Analisa RTL
TL Ev TL
Belum mempunyai ijin Memastikan waktu penyelesaian

operasional karena belum DPLH
mempunyai DPLH sebagai salah
satu persyaratan pengurusan ijin
operasional,sekarang dalam
proses penyusunsn DPLH
bersama CV GANESA CIPTA
KARYA
Belum melakukan registrasi Memastikan waktu penyelesaian
karena belum memiliki ijin DPLH
operasional, karena DPLH dalam
proses
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Ada peta wilayah dan peta rawan memastikan penyelesaiakn

bencana tapi belum diketahui banner peta wilayah dan peta
oleh seluruh karyawan karena rawan bencana
belum dippublikasikan, saat ini
proses pemesanan banner
Denah bangunan,petunjuk arah Memastikan penyelesaian denah

dan jalur evakuasi belum ada, bangunan dan petunjuk arah,
karena pembuatan denah dan persiapan pelatihan oleh
petunjuk arah belum selaesai dan DAMKAR Trenggalek
pelatihan oleh damkar
dijadwalkan tanggal 26 Juli 2017
RSB sesuai visi misi tugas pokok Saat pembuatan RSB kedepan
dan fungsi Puskesmas namun berdasarkan analisis kebutuhan
belum berdasarkan pada analisis masyarakat
kebutuha masyarakat
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
belum dilakukan pembinaan Memastikan jadwal pembinaan

jaringan Puskesmas, karena
jadwal dimulai bulan Agustus
Survey KS dilasanakan mulai membuat analisa dan RTL secara

bulan Mei di desa Gemaharjo dan lengkap
Watulimo, analiosa dan RTL
belum lengkap
terpenuhi
terpenuhi
terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Pelaporan ASPAK kurang Penanggung jawab ruangan
lengkap karena penanggung membuat arsip data barang
jawab ruangan tidak punya arsip
suhingga ketika diminta data
harus mendata ulang
Analisa pemenuhan standart Pembinaan pengurus barang
peralatan, kondisi alat, pembantu dalam analisa
kecukupan jumlah alat kurang pemenuhan standart
lengkap, karena kurang aktifnya peralatan,kondisi alat dan
pengurus barang pembantu kecukupan jumlah alat
pengurus barang dan penanggungjawab ruangan
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Belum dilakukan pelaporan membuat pelaporan secara rinci

secara rinci
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Belum ada apoteker, karena Pengusulan tenaga apoteker

menunggu jadwal rekruitmen
BLUD
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
belum ada sistem dalam Pembinaan petugas tentang
membuat sistem perencanaan standart sistem perencanaan
karena petugas belum memahami
standart sistem perencanaan
belum ada sistem dalam Pembinaan petugas tentang

membuat permintaan/pengadaan sistem dalam membuat
karena petugas belum memahami permintaan/pengadaan
standart sistem dalam
permintaan/pengadaan
belum ada pencatatan nomor Pembinaan petugas tentang

batch, karena petugas belum pentingnya pencataatn nomor
emahami pentingnya pencatatan batch
nomor batch
Terpenuhi
Belum ada rencana dan jadwal Pembinaan petugas tentang
distribusi ke sub unit pelayanan, standart pendistribusian obat
sistem pendistribusian obat yang
sesuai standart
Terpenuhi
Belum ada SOP pemantauan dan Pembinaan petugas tentang

evaluasi, belum dilakukan pemantauan dan evaluasi
pemantauan obat dan BMHP di
sub unit pelayanan, belum ada
evaluasi hasil pemantauan, belum
ada laporan pengkajian evaluasi
tugas pemantauan dan evaluasi
Belum dilakukan pengkajian pembinaan petugas tentang
persyaratan adminstratif resep, pengkajian resep
belum dilakukan pengkajian
persyaratan farmasetik resep,
belum dilakuakn pengkajian
persyaratan klinis resep karena
petugas belum memahami tugas
pengkajian resep
belum ada SOP peracikan dan pembinaan petugas tentang
pengemasan obat, karena petugas pentingnya pembuatan SOP
belum memahami pentingnya
pembuatan SOP
Terpenuhi
Belum adaa SOP pelayanan Pembinaan petugas tentang

informasi obat, belum tersedia pelayanan informasi obat
informasi obat di Puskesmas
belum ada catatan pelayanan
informasi obat, belum ada
kegiatan penyuluhan masyarakat
tentang kefarmasian tiap tahun,
belum ada kegiatan
pelatihan/diklat kepada tenaga
farmasi dan tenaga kesehatan
lainnya. belum tersedia sumber
informasi yang dibutuhkan,belum
tersedia kriteria pasien yang
konseling belum tersedia form
konseling
Belum adabelum ada hasil
SOP konseling, Pembinaan petugas
konseling setiap pasien dapat
ditelusuri,
pentingnyakarena petugas
pembuatan SOPbelum
memahami pelayanan informasi
obat
belum dilaksanakan visite obat Pengusulan tenaga apoteker
karena belum punya tenaga
apoteker, menunggu rekruitmen
Belum ada SOP pemantauan dan pembinaan petugas

pelaporan efek samping obat ,
belum ada dokumen pencatatan
efek samping obat pasien, belum
pelaporan efek samping obat
pada dinas keshatan, karena
petugas belum memahami
pemantauan
Belum ada SOP dan pemantauan
pelaporan efek pembinaan petugas
samping obat
terapi obat , melakukan PTO
baik rawat inap maupun rawat
jalan, membuat dokumen
pencatatan PTO , membuat
dokumen pencatatan EPO karena
petugas belum paham tentang
Belum ada SOP evaluasi pembinaan petugas
PTO
penggunaan obat, belum
evaluasi dilakukan secara berkala
, belum ada dokumen pencacatan
EPO karena petugas belum
paham tentang sistem evaluasi
penggunaan obat
Terpenuhi terpenuhi
terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
terpenuhi
terpenuhi
terpenuhi
terpenuhi
Belum membuat data ASPAK memperbaikipencatatn ASPAK

yang valid, karena
miskomunikasi dengan petugas
dinkes
terpenuhi
terpenuhi
terpenuhi
terpenuhi
terpenuhi
terpenuhi
terpenuhi
Terpenuhi
terpenuhi
terpenuhi
terpenuhi
terpenuhi
terpenuhi
terpenuhi
terpenuhi
terpenuhi
terpenuhi
terpenuhi
terpenuhi
terpenuhi
terpenuhi
terpenuhi
terpenuhi
terpenuhi
terpenuhi
terpenuhi
terpenuhi
10
terpenuhi
10
terpenuhi
terpenuhi
terpenuhi
belum ada pedoman SKM
terpenuhi
terpenuhi
terpenuhi
terpenuhi
terpenuhi
dijadwalkan bulan Juli Mempersiapkan RTM bulan Juli
SKM dilaksanakan bulan Mempersiapkan pelaksanaan

September SKM
n penanggungjawab ruangan menganalisa ASPAK dan perencanaan tindak lanjut
VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESM
Target
Tahun
2017 (T)
KES. (S) (ToS) (TS)
Dalam %
1 2 3 4 5 6 7
2.1. UKM ESENSIAL
1 Rumah Tangga yang dikaji 20 % KK 8305 1661
2 Institusi Pendidikan yang dikaji 50 % Sekolah 35 18
3 Institusi Kesehatan yang dikaji 70 % Instansi 10 7
4 Tempat Tempat Umum (TTU) yang dikaji 40 % TTU 69 28
5 Tempat Tempat Kerja yang dikaji 50 % Kantor 9 5
1 56 %
PHBS Rumah 1661 930
2 68 %
PHBS (Klasifikasi IV) Sekolah 35 24
3 100 %
(Klasifikasi IV) Instansi 10 10

TTU 28 18
5 48 %
PHBS Tempat - Tempat Kerja (Klasifikasi IV) Kantor 5 3
6 28 %
1 Kegiatan Intervensi pada Kelompok Rumah Tangga 6 Kali 43 258
2 Kegiatan Intervensi pada Institusi Pendidikan 2 Kali 35 70
3 Kegiatan Intervensi pada Institusi Kesehatan 2 Kali 10 20
4 Kegiatan Intervensi pada TTU 2 Kali 69 138
5 Kegiatan Intervensi pada Tempat Kerja 2 Kali 9 18
1 Pembinaan Posyandu 100 % Pos 43 43
2 Pengukuran Tingkat Perkembangan Posyandu 100 % Pos 43 43
3 Posyandu PURI (Purnama Mandiri) 70 % Pos 43 30
4 Pengukuran Tingkat Perkembangan Poskesdes 100 % Pos 7 7
1 Penyuluhan NAPZA 23 % Penyuluh 184 43
1 Desa Siaga Aktif 96 % Desa 7 6
2 Desa Siaga Aktif PURI (Purnama Mandiri) 12 % Desa 7 1
3 Pembinaan Desa Siaga Aktif 12 % Desa 7 1
1 100 %
Kesehatan Sekolah 32 32
2 100 %
Jaringannya (Sasaran Masyarakat) bln 12
puskesmas) bln 12
1 96 %
dan Mandiri Pos 7 7
2 Pembinaan tingkat perkembangan Poskestren 28 % 0 0
3 Pembinaan tingkat perkembangan Pos UKK 28 % 0 0
4 Poskestren Purnama dan Mandiri 90 % 0 0
5 Pembinaan tingkat perkembangan Posbindu PTM 13 % 3 1

1 Pengawasan Sarana Air Bersih (SAB) 40 % Sarana 7637 3055
2 SAB yang memenuhi syarat kesehatan 83 % Sarana 3055 2534
3 Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap SAB 85 % KK 8355 7102
1 Pembinaan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 80 % Sarana 19 15
2 TPM yang memenuhi syarat kesehatan 57 % Sarana 19 11
1 Pembinaan sanitasi perumahan dan sanitasi dasar 74 % Rumah 5915 4377
2 Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 71,5 % Rumah 7637 5460
1 Pembinaan Sarana TTU 87 % Sarana 159 138
2 TTU yang memenuhi syarat kesehatan 59 % Sarana 159 82
1 Konseling Sanitasi 10 % Penderita 5,745 575
2 Inspeksi Sanitasi PBL 20 % Sarana 0 0
3 Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 20 % Sarana 0 0
1 77 %
sehat KK 8355 6433
2 Desa / Kelurahan yang sudah ODF 77 % Desa 7 5
3 Jamban Sehat 82 % Sarana 7548 6189
4 Pelaksanaan kegiatan STBM di Puskesmas 68 % Kegiatan 7 5
1 Pelayanan Kesehatan untuk ibu hamil (K 4) 89 % Bumil 443 394
2 Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan (Pn) 96 % Bulin 429 411
3 96 %
kesehatan Bulin 429 411
4 Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 96 % Bulin 429 411
5 Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80 % Bumil 89 71
1 Pelayanan Kesehatan Neonatus pertama (KN 1) 98 % bayi 419 411
2 96 %
Lengkap) bayi 419 402
3 Penanganan komplikasi Neonatus 80 % bayi 63 50
4 Pelayanan Kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 96 % bayi 420 403
1 Pelayanan Kesehatan Anak Balita (12 - 59 bulan) 84 % balita 1481 1244

APRAS 421 337
1 100 %
pemeriksaan penjaringan kesehatan sekolah 27 27
2 90 %
melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan sekolah 5 5
3 90 %
4 100 %
penjaringan kesehatan murid 436 436
5 90 %
diperiksa penjaringan kesehatan murid 280 252
6 90 %
7 Pelayanan Kesehatan Remaja 67 % remaja 2549 1708
1 KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/CPR) 69 % Peserta 4540 3132
2 Peserta KB baru 10% Peserta 4540 454
3 Akseptor KB Drop Out < 10 % Peserta 4540 454
4 Peserta KB mengalami komplikasi 3,5 % Peserta 4540 158
5 Peserta KB mengalami efek samping 12,5 % Peserta 4540 567
6 PUS dengan 4 T ber KB 80 % PUS 4540 3632
7 KB pasca persalinan 60 % Bulin 429 257
8 Ibu hamil yang diperiksa HIV 90 % Bumil 443 398
1 85 %
umur 6 - 11 bulan 419 356
2 85 %
umur 12 - 59 bulan 2 (dua) kali setahun 1481 1259
3 Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 90 % 443 399
4 Ibu hamil Kurang Energi Kronis (KEK) 21,1 % 443 93

565 113
2 Pemberian PMT-P pada Balita Kurus 85 % 0 0
3 Ibu hamil KEK yang mendapat PMT Pemulihan 65 % 93 61
1 100 %
standar tata laksana gizi buruk 0 0
2 Cakupan penimbangan balita (D/S) 79 % 1900 1501
3 Balita naik berat badannya (N/D) 60 % 1929 1157
4 Balita Bawah Garis Merah (BGM) 1,9 % 1730 33
5 Rumah tangga mengkonsumsi garam beryodium 90 % 182 173

2.1.5.1. Diare
1 Cakupan pelayanan Diare balita 100 % pasien 320 320
2 Angka penggunaan oralit 100 % pasien 320 320
3 Angka Penderita diare balita yang diberi tablet Zinx 80 % pasien 320 320
1 Cakupan penemuan penderita pneumonia balita 80 % pasien 85 68
2.1.5.3. KUSTA
1 Cakupan pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru > 80%
2 Kasus Kusta yang dilakukan PFS secara rutin > 90%

3 RFT penderita kusta > 90%
4 > 97%
5 Proporsi kasus defaulter Kusta <5%
6 > 90%
tersosialisasi
7 > 90%
tersosialisasi
8 100 %
screening Kusta
1 Penemuan suspect penderita TB 75 % pasien 620 465
2 100 %
pemeriksaan kontak pasien 2 2
3 90 %
positif pasien 2 2
1 100 %
dijangkau penyuluhan HIV/AIDS murid 1170 1170
1 Angka Bebas Jentik (ABJ) > 95 % 2800 95%
2 Penderita DBD ditangani 100 % 100% 100%
3 Cakupan PE kasus DBD 100 % 100% 100%
2.1.5.7. Malaria
1 Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan SD 100 % pasien 7 7
2 100 %
(ACT) pasien 1 1
3 Penderita positif Malaria yang di follow up 100 % pasien 1 1
1 Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100 % 0 0
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1 IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 92 % 419 354
2 UCI desa > 95 % 7 7
3 Imunisasi DT pada anak kelas I SD > 98 % 428 419
4 Imunisasi Campak pada anak kelas I SD > 98 % 420 410
5 Imunisasi TT pada anak SD kelas 1 dan 2 > 98 % 832 815
6 Imunisasi TT 5 pada WUS (15 - 49 tahun) ≥ 85 % 6574 5587
7 Imunisasi TT 2 plus bumil (15 - 49 tahun) ≥ 85 % 443 376
8 Pemantauan suhu lemari es vaksin 100 % 508 508
9 Ketersediaan catatan stok vaksin 100 % 8 8
10 Laporan KIPI Zero Reporting/ KIPI Non Serius ≥ 90 % 12 8
1 Laporan STP yang tepat waktu > 80 % 12 10
2 Kelengkapan laporan STP > 90 % 12 10
3 Laporan C1 tepat waktu > 80 % 12 10
4 Kelengkapan laporan C1 > 90 % 12 10
5 Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu > 80 % 52 46
6 Kelengkapan laporan W2 (mingguan) > 90 % 52 46
7 Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial Wabah 100 % 8 8

8 100 %
7 7

Desa 7 2
2 30 %
kanker cervics dan payudara Pasien 2922 876
3 30 %
KTR Sekolah 35 10
4 30 %
pemeriksaan tekanan darah Pasien 25844 7753
5 30 %
pemeriksaan gula darah Pasien 17570 5271
6 30 %
yang melakukan pemeriksaan IMT Orang 25844 7753

1 Rasio Kunjungan Rumah (RKR) 80% KK 8305 6644
Care) KK 132 79
3 30%
pembinaan KK 132 40
1 25 %
kesehatan jiwa klp 27 6
yang datang berobat ke puskesmas pasien 1970 788
3 25 %
RS/specialis pasien 243 110
4 Kunjungan rumah pasien jiwa 25 % pasien 243 110
2.2.3.1. UKGS
1 Murid kelas 1 yang dilakukan penjaringan 100 % Murid 418 418
2 Murid kelas 1 - 6 yang mendapat perawatan 40 % Murid 2448 979
3 SD/MI dengan UKGS tahap III 30 % SD 27 8
2.2.3.1. UKGM
1 40 %
(Posyandu dan PAUD) Murid 421 169
2 UKBM yang melaksanakan UKGM 15 % Sekolah 53 6
1 Penyehat Tradisional ramuan yang memiliki STPT 65 % 5 3
2 Hatra dengan keterampilan yang memiliki STPT 65 % 2 1
3 Fasilitas Yankestrad yang berijin 55 % 0 0
4 Pembinaan ke penyehat tradisional 30 % 54 16
1 Kelompok / klub olah raga yang di bina 30 % klp 30 9
2 Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 60 % orang 36 22

siswa 2292 573
2.2.6.1. Mata
1 Penemuan dan penanganan kasus refraksi 70 % Pasien 47 33
2 Penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas 65 % Pasien 145 94

Pasien 9298 3254
4 Penyuluhan kesehatan mata 90 % Kelp 12 11
5 Pelayanan rujukan mata 30 % Pasien 98 12
2.2.6.2. Telinga

1 12 %
Pasien 80 10
2 Penemuan kasus penyakit telinga di Puskesmas 35 % Pasien 80 28
3 Penemuan kasus serumen prop 55 % Pasien 80 44
1 56 % lansia 3343 1872
waktu tertentu
1 Pekerja formal yang mendapat konseling 60 % Orang 585 351
2 Pekerja informal yang mendapat konseling 60 % Orang 20 12
3 60 %
kesehatan kerja instansi 43 25
1 70 %
sebelum operasional terdata pasien 36 25
2 Terbentuknya Tim TRC (Tim Reaksi Cepat) 100% 1 1


Pasien 150
2 Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik < 5 % Pasien
3 50 %
(RPPB) Pasien 50 25
4 100%
menit RM 13722 13722
5 Kelengkapan pengisian rekam medis 100% RM 13722 13722

6 100%
dicabut
Pasien

Pasien 443 266

SDM
2 100%
memenuhi standar Alat
3 100%
setelah pelayanan IC
1 Kesesuaian item obat yang tersedia dengan fornas 80 % tab, 430 344
amp, btl,
biji, vial

obat 430 344

jenis
saan 54 54
2 100%
laboratorium ≤ 120 menit menit <120

1 100%
tenaga yang kompeten P'yan

1 BOR 40% %
2 Visite pasien rawat inap dilakukan oleh dokter 100% Visit
RM
4 Pertolongan persalinan normal oleh nakes terlatih 100% P'slnan

Pasien
VARIABEL PENILAIAN KIN

UPA Total
YA Target Satuan Sasara Target
KES Tahun Sasaran n Sasara
NO KEGIATAN
E 2017 (T) (S) (ToS) n (TS)
HAT Dalam %
AN
2.5.MUTU
2.5.1. SKM (Survei Kepuasan Masyarakat) ³80% Pelanggan

2.5.2 Survei Kepuasan Pasien ³80% Pelanggan
2.5.3 Penanganan Pengaduan Pelanggan 100% Pelanggan

254.1 Identifikasi pasien dengan benar 100% 100%

100%
pelayanan klinis 100%
100%
diwaspadai 100%
100%
Pasien Operasi 100%
100%
Kesehatan 100%
254.6 Pengurangan resiko pasien jatuh 100% 100%
2.5.5 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1. Cuci tangan 100% Petugas
2. Penggunaan APD saat melaksanakan tugas 100% Petugas 100
3. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan sterilisasi 100% Petugas 100%
4. Tindakan asepsis dan aspirasi sebelum menyuntik 100% Petugas
5. KIE etika batuk 100% Pasien

6. Pembuangan jarum suntik 100% JS
AN KINERJA PUSKESMAS SLAWE SEMESTER I (JANUARI s/d JUNI) TAHUN 2017
CAKUPAN
PENCAPAIAN (P) Variabel Variabel Ana lisa
RIIL (terhadap dan total
1 2 3 target nilai
8 9 10 14 15 16 17
40.22
47.17
52.14
0 0 0 0 0.00
4 17 4 25 125.00
0 0 0 0 0.00
0 3 0 3 10.71
0 0 4 4 125.00
36.11
0 0 0 0 0.00
2 8 2 12 50.00
0 0 0 0 0.00
0 1 0 1 5.56
0 0 2 2 125.00
12.95
0 0 12 12 4.65
4 17 4 25 35.71
0 0 0 0 0.00
0 3 0 3 2.17
0 0 4 4 22.22
0 0 0
61.52
2 8 6 16 37.21
2 8 6 16 37.21
2 7 5 14 46.67
0 0 0 0 125.00
6.98
1 1 1 3 6.98
105.56
0 0 4 4 66.67
0 0 2 2 125.00
0 0 2 2 125.00
39.58
4 14 4 22 68.75
1 1 1 3 25.00
1 1 1 3 25.00
62.50
0 0 0 0 0.00
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 125.00
37.53
39.21
0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00
0 0 8355 8355 117.64
62.50
0 0 0 0 125.00
0 0 0 0 0.00
15.76
0 0 0 0 0.00
0 0 1721 1721 31.52
10.20
0 0 13 13 9.42
0 0 9 9 10.98
0.00
0 0 0 0 0.00
0 0 0 0
0 0 0 0
97.51
0 0 7548 7548 117.33

0 0 5 5 125.00
0 0 6667 6667 107.72
0 0 2 2 40.00
19.89
22.30
29 31 46 106 26.90
33 32 30 95 23.11
33 32 30 95 23.11
31 30 33 94 22.87
2 6 3 11 15.49
20.58
35 31 31 97 23.60
31 30 30 91 22.64
0 3 3 6 12.00
35 31 31 97 24.07
21.43
96 58 69 223 17.93
35 25 24 84 24.93
14.38
0 5 6 11 40.74
0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00
129 426 469 1024 59.95
20.74
526 768 879 1388 125.00
9 19 23 51 11.23
0 0 40 40 8.81
0 0 0 0 0.00
0 0 8 8 1.41
0 0 0 0 0.00
12 0 0 12 4.67
12 21 26 59 14.82
64.37
30.66
0 301 0 301 84.55
0 0 0 0 0.00
32 33 44 109 27.32
2 7 1 10 10.75
0 4.92
0 0 0 0 0.00
0 0 0 4 0.00
2 6 1 9 14.75
157.55
0 0 0 0 100.00
1694 1766 1759 5219 347.70
1237 1280 1277 3794 327.92
3 3 3 4 12.12
0 0 0 0 0.00
32.16
47.71
12 5 12 29 9.06
12 5 12 29 125.00
12 5 12 29 9.06
16.18
3 2 6 11 16.18
7 11 9
1 0 0
0 0 0
0 0 0
2 1 1
0 0 0
0 0 0 18.60
7 11 9 27 5.81
1 0 0 1 50.00
0 0 0 0 0.00
0.00
0 0 0 0 0.00
71.26
0 0 90% 90% 94.74
1 2 1 4 100.00
1 2 1 4 100.00
19.05
2 1 1 4 57.14
0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00
0 0 0 0
0 0 0
24.09
32 39 38 109 30.79
0 0 0 4 57.14
0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00
20 5 7 32 0.57
31 25 30 86 22.87
50 48 52 150 29.53
8 8 8 24 100.00
0 0 0 0 0.00
39.25
1 1 1 3 30.00
1 1 1 3 30.00
1 1 1 3 30.00
1 1 1 3 30.00
4 4 5 13 28.26
4 4 5 13 28.26
1 1 1 3 37.50
0 0 0 0 100.00
53.30
2 2 3 3 125.00
3 2 3 8 0.91
0 4 5 9 125.00
1217 1001 1280 3498 45.12
64 139 143 346 6.56

488 323 522 1333 17.19
47.63
18.00
0 0 0 0 0.00
5 6 4 15 18.99
5 5 4 14 35.00
30.25
0 0 0 0 0.00
30 32 37 99 99.00
3 3 4 10 10.00
3 3 6 12 12.00
57.24
51.99
0 91 0 91 21.77
40 22 28 90 9.19
0 5 6 11 125.00
62.50
0 141 134 275 125.00

0 0 0 0 0.00
0.00
0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0.00
56.48
1 2 1 4 44.44
0 0 28 28 125.00
0 0 0 0 0.00
67.09
75.23
5 18 5 28 125.00
25 12 12 49 125.00
21 7 10 38 1.17
0 0 0 0 0.00
6 5 4 15 125.00
58.94
2 0 0 2 20.00
7 7 12 26 125.00
2 5 7 14 31.82
50.53
487 233 226 946 50.53
36.61
20 40 40 100 28.49
0 2 2 4 33.33
0 6 6 12 48.00
112.50
0 25 3 28 125.00
1 0 0 1 100.00
71.24
163.811 161.771 177.629 71.82

kontak rate didapatkan dari kunjungan rumah maupun
137.58 138% 150% 142 94.44 kegiatan UKM yang dilaksanakan
0 0 0 0 125.00 terpenuhi
100 97.58 97.62 98.40 98.40 terpenuhi
100 100 100 100 100.00 terpenuhi

belum pernah dilakukan pengecekan kelengkapan
0 0 0 0 0.00 rekm medis
Masih banyak masyarakat ketika giginya sakit minta

.4/10 .8/8 .7/10 .19/28 67.24 langsung dicabut
hanya ibu hamil yang berkunjung di Puskesmas yang
16 18 13 47 17.67 periksa gigi
39.01
58.14% 58.14% 58.14% 58.14 PPGD
58.90% 58.90% 58.90% 58.9 alat yang disyaratkan di Permenkes 75 belum lengkap
0% 0% 0% 0
100.00
100 100 100 100 100.00
terpenuhi
100
100 100 100 100.00 terpenuhi
61.93
ada jenis pemeriksaan standart yang belum tersedia di

70.37 70.37 70.37 70.37 70.37 puskesmas Slawe
98.7 98.7 98.9 98.77 98.77 Terpenuhi
0 0 50 16.67 16.67 Terpenuhi

100.00
100% 100% 100% 100% Terpenuhi
54.70
72.94 70.63 57.71 73.48 Terpenuhi
100% 100% 100% 100 Terpenuhi
0.00% 0.00% 0.00% 0.00 beberapa item rekam medis tidak terisi
0% 0% 100% 100 Terpenuhi
0% 0% 0.00% 0 rutin
IABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS SLAWE TAHUN 2017
CAKUPAN Analisa
PENCAPAIAN (P)
∑ Sub Jumlah
Variabel Variabel
PENCAPAIAN (P) (terhadap dan total
target nilai
RIIL sasaran program
1 2 3
52.32
Jadwal Pelaksanaan Survei kepuasan Masyarakat di
0 0 0 0 0.00 bulan september
84.5 87.25 98.25 90.00 90.00 terpenuhi
16.67 0.00 0.00 5.56 5.56 ada penanganan aduan yang memerlukan waktu
99.39 terpenuhi
100 100 100 100.00 terpenuhi
100 100 100 100.00 terpenuhi
100 100 100 100.00 terpenuhi
100 100 100 100.00 terpenuhi
97.5 97.2 94.3 96.33 terpenuhi

100 100 100 100.00
66.67
100 100 100 100 terpenuhi
78,72 80,85 85,1 86,52 terpenuhi
100 100 100 100 terpenuhi
100 100 100 100 terpenuhi
0 0 0 0 belum pernah dilaksanakan

100 100 100 100 terpenuhi
Slawe, 5 Juli 2017

Dr. U L F A H
NIP. 197605152006042030
RTL
18
Mencatat keagai kontak pasien pada melakukan pencatatan dan memasukan Pcare sasaran
kegiatan- kegiatan UKM kegiatan UKM yang punya kartu BPJS
melengkapi rekam medis segera setelah tanggung jawab kelengkapan rekam medis ada pada
pelayanan petugas ang memulangkan
kurangnya kesadaran masyarakat untuk
mempertahankan gigi yang mulai KIE pada penderita yang ingin mencabut giginya untuk
bermasalah mempertahankan gigi asli
mewajibkn bumil periksa tm 1 dengan merujuk bumil dari wilayah Pusk Slawe ke Puskesmas
dokter sekaligus periksa gigi pada TM I
mengirimkan petugas untuk ikut pelatihan
dengan biaya dari RBA mengirimkan 2 perawat untuk ikut pelatihan ACLS
Merealisasikan anggaran alat yang ada di
RBA Belanja alat -alat yang dibutuhkan
melakukan identifikasi kenbutuhan

masyarakat untuk dilakukan identifikasi kebutuhan lab masyarakat
kewajiban petugas jaga, boleh

memasukkan rekam medis ke ruang rekam
medis jika rekam medis sudah rerisi rekam medis dimasukan ruang rekam medis dalam
lengkap keadaan lengkap
Rencana Tindak Lanjut

Melaksanakan survey kepuasan Masyarakat Melaksanakan survey kepuasan Masyarakat pada bulan
pada bulan September September
Mempercepat proses penangan aduan untuk Mempercepat proses penanganan aduan untuk hal yang
hal yang mendesak mendesak
mengajari petugas melaksanakan etika

batuk mengajari etika batuk bagi petugas lewat apel pagi
Sudah dilakukan, tapi belum mencukupi target kontak
Sudah dilakukan hanya,tapi petugas gizi yang belum

aktif visite
Sudah dilakukan
Sudah dilaksanakan namun belum semua bumil mau

Sudah dilaksanakan
sudah dilaksanakan
tidak aada usulan jenis lab
Ada rekam medis yang kurang lengkp

Belum dilaksanakan
sudah dilaksanakan
sudadilaksanakan dan petugas bisa megedukasi etika batuk

VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS SLAWE SEMESTER I (JANUARI s/d SEPTEMBER) TAHUN 2017
CAKUPAN
PENCAPAIAN (P)
KES. (S) (ToS) (TS) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
sasaran program
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
2.1. UKM ESENSIAL 70.35
2.1.1. UPAYA PROMOSI KESEHATAN 92.39
2.1.1.1. Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat) 128.77
1 Rumah Tangga yang dikaji 20 % KK 8305 1661 0 0 0 0 135 125 140 1069 400 25 614 2508 150.99
2 Institusi Pendidikan yang dikaji 50 % Sekolah 35 18 4 17 4 2 8 0 0 0 0 0 0 35 125.00
3 Institusi Kesehatan yang dikaji 70 % Instansi 10 7 0 0 0 0 1 0 6 0 2 1 0 10 125.00
4 Tempat Tempat Umum (TTU) yang dikaji 40 % TTU 69 28 0 3 0 0 0 0 18 0 12 0 0 33 117.86
5 Tempat Tempat Kerja yang dikaji 50 % Kantor 9 5 0 0 4 4 1 0 0 0 0 0 0 9 125.00
2.1.1.2. Tatanan Sehat 88.42
1 56 %
PHBS Rumah 1661 930 0 0 0 0 65 55 36 47 60 5 374 642 69.03
2 68 %
PHBS (Klasifikasi IV) Sekolah 35 24 2 8 2 2 4 0 0 0 0 1 0 19 79.17
3 100 %
(Klasifikasi IV) Instansi 10 10 0 0 0 0 1 0 5 0 1 1 0 8 80.00

TTU 28 18 0 1 0 0 0 0 9 0 6 0 0 16 88.89
5 48 %
PHBS Tempat - Tempat Kerja (Klasifikasi IV) Kantor 5 3 0 0 2 2 1 0 0 0 0 0 0 5 125.00
6 28 %
PHBS Pondok Pesantren (Klasifikasi IV) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.1.1.3. Intervensi Penyuluhan 38.72
1 Kegiatan Intervensi pada Kelompok Rumah Tangga 6 Kali 43 258 0 0 12 13 1 6 6 0 3 5 7 53 20.54
2 Kegiatan Intervensi pada Institusi Pendidikan 2 Kali 35 70 4 17 4 2 8 0 0 0 0 6 3 44 62.86
3 Kegiatan Intervensi pada Institusi Kesehatan 2 Kali 10 20 0 0 0 0 1 0 6 0 0 1 1 9 45.00
4 Kegiatan Intervensi pada TTU 2 Kali 69 138 0 3 0 0 0 0 18 0 0 0 0 21 15.22
5 Kegiatan Intervensi pada Tempat Kerja 2 Kali 9 18 0 0 4 4 1 0 0 0 0 0 0 9 50.00
6 Kegiatan Intervensi pada Pondok Pesantren 2 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.1.1.4. Pengembangan UKBM 112.92
CAKUPAN
PENCAPAIAN (P)
KES. (S) (ToS) (TS) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
sasaran program
1 Pembinaan Posyandu 100 % Pos 43 43 2 8 6 9 10 5 3 0 0 0 0 43 100.00
2 Pengukuran Tingkat Perkembangan Posyandu 100 % Pos 43 43 2 8 6 9 10 5 3 0 0 0 0 43 100.00
3 Posyandu PURI (Purnama Mandiri) 70 % Pos 43 30 2 7 5 8 8 5 3 0 0 0 0 38 126.67
4 Pengukuran Tingkat Perkembangan Poskesdes 100 % Pos 4 4 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 4 125.00
2.1.1.5. Penyuluhan NAPZA (Narkotik Psikotropika dan Zat Adiktif) 20.56
1 Penyuluhan NAPZA 23 % Penyuluh 465 107 1 1 1 2 2 2 3 1 1 5 3 22 20.56
2.1.1.6. Pengembangan Desa Siaga Aktif 122.22
1 Desa Siaga Aktif 96 % Desa 7 6 0 0 4 3 0 0 0 0 0 0 0 7 116.67
2 Desa Siaga Aktif PURI (Purnama Mandiri) 12 % Desa 7 1 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 3 125.00
3 Pembinaan Desa Siaga Aktif 12 % Desa 7 1 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 3 125.00
2.1.1.7. Promosi Kesehatan 136.46
1 100 %
Kesehatan Sekolah 32 32 4 17 4 2 8 0 0 0 5 0 3 43 134.38
2 100 %
Jaringannya (Sasaran Masyarakat) bln 12 1 1 1 1 2 2 2 1 3 1 2 17 141.67
puskesmas) bln 12 1 1 1 1 1 1 2 2 3 1 2 16 133.33
2.1.1.8. Program Pengembangan 91.07
1 96 %
dan Mandiri Pos 7 7 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 4 57.14
2 Pembinaan tingkat perkembangan Poskestren 28 % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Pembinaan tingkat perkembangan Pos UKK 28 % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Poskestren Purnama dan Mandiri 90 % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Pembinaan tingkat perkembangan Posbindu PTM 13 % 3 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 2 125.00
2.1.2. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 55.92

2.1.2.1. Penyehatan Air 57.01
1 Pengawasan Sarana Air Bersih (SAB) 40 % Sarana 7637 3055 0 0 0 0 0 908 908 29.72
2 SAB yang memenuhi syarat kesehatan 83 % Sarana 3055 2534 0 0 0 0 0 600 600 23.68
3 Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap SAB 85 % KK 8355 7102 0 0 8355 8355 8355 8355 8355 117.64
2.1.2.2. Penyehatan Makanan dan Minuman 112.50
1 Pembinaan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 80 % Sarana 19 15 0 0 0 19 0 0 19 125.00
2 TPM yang memenuhi syarat kesehatan 57 % Sarana 19 11 0 0 0 11 0 0 11 100.00
CAKUPAN
PENCAPAIAN (P)
KES. (S) (ToS) (TS) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
sasaran program
2.1.2.3. Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar 26.35
1 Pembinaan sanitasi perumahan dan sanitasi dasar 74 % Rumah 5915 4377 0 0 0 0 0 908 908 20.74
2 Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 71,5 % Rumah 7637 5460 0 0 1721 0 0 24 1745 31.96
2.1.2.4. Pembinaan Tempat - Tempat Umum 35.83
1 Pembinaan Sarana TTU 87 % Sarana 159 138 0 0 13 0 19 8 40 28.99
2 TTU yang memenuhi syarat kesehatan 59 % Sarana 159 82 0 0 9 0 19 7 35 42.68
2.1.2.5. Yankesling (Klinik Sanitasi) 6.32
1 Konseling Sanitasi 10 % Penderita 5,745 575 0 0 0 30 56 23 109 18.97
2 Inspeksi Sanitasi PBL 20 % Sarana 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 20 % Sarana 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) = Pemberdayaan Masyarakat 97.51
1 77 %
sehat KK 8355 6433 0 0 7548 0 0 0 7548 117.33
2 Desa / Kelurahan yang sudah ODF 77 % Desa 7 5 0 0 5 0 0 2 7 125.00
3 Jamban Sehat 82 % Sarana 7548 6189 0 0 6667 0 0 0 6667 107.72
4 Pelaksanaan kegiatan STBM di Puskesmas 68 % Kegiatan 7 5 0 0 2 0 0 0 2 40.00
2.1.3. UPAYA PELAYANAN KESEHATAN IBU, ANAK DAN KELUARGA BERENCANA 58.19
2.1.3.1. Kesehatan Ibu 72.39
1 Pelayanan Kesehatan untuk ibu hamil (K 4) 89 % Bumil 443 394 29 31 46 26 32 24 29 21 34 25 32 303 76.90
2 Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan (Pn) 96 % Bulin 429 411 33 32 30 45 34 31 31 26 28 30 37 312 75.91
3 96 %
kesehatan Bulin 429 411 33 32 30 45 34 31 31 26 28 30 37 312 75.91
4 Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 96 % Bulin 429 411 31 30 33 39 38 34 31 26 27 29 37 316 76.89
5 Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80 % Bumil 89 71 2 6 3 6 5 8 5 2 4 3 2 40 56.34
2.1.3.2. Kesehatan Bayi 0 65.30
1 Pelayanan Kesehatan Neonatus pertama (KN 1) 98 % bayi 419 411 35 31 31 46 34 31 25 27 29 30 34 307 74.70
2 96 %
Lengkap) bayi 419 402 31 30 30 46 35 36 31 27 29 27 34 310 77.11
3 Penanganan komplikasi Neonatus 80 % bayi 63 50 0 3 3 4 2 1 1 1 2 1 1 15 30.00
4 Pelayanan Kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 96 % bayi 420 403 35 31 31 34 43 42 32 28 24 29 25 320 79.40
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Pra Sekolah 0 65.63
1 Pelayanan Kesehatan Anak Balita (12 - 59 bulan) 84 % balita 1481 1244 96 58 69 76 106 122 99 66 74 79 49 769 61.82

APRAS 421 337 35 25 24 76 40 64 23 16 3 4 0 234 69.44
CAKUPAN
PENCAPAIAN (P)
KES. (S) (ToS) (TS) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
sasaran program
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 55.29

1 100 %
pemeriksaan penjaringan kesehatan sekolah 27 27 0 5 6 4 8 0 0 0 0 23 1 47 102.17
2 90 %
melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan sekolah 5 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0.00
3 90 %
melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan sekolah 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
4 100 %
penjaringan kesehatan murid 436 436 0 0 0 0 0 0 0 0 28 390 18 436 100.00
5 90 %
diperiksa penjaringan kesehatan murid 280 252 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 131 131 51.98
6 90 %
diperiksa penjaringan kesehatan murid 102 91 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 107 0 0.00
remaja 2549 1708 129 426 469 287 511 96 94 54 73 131 2270 132.90
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 32.32
1 KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/CPR) 69 % Peserta 4540 3132 526 242 111 80 256 173 225 141 254 265 267 2540 81.10
2 Peserta KB baru 10% Peserta 4540 454 9 19 23 25 34 25 30 17 15 24 35 256 56.39
3 Akseptor KB Drop Out < 10 % Peserta 4540 454 0 0 40 19 23 23 14 15 35 22 35 226 49.78
4 Peserta KB mengalami komplikasi 3,5 % Peserta 4540 158 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
5 Peserta KB mengalami efek samping 12,5 % Peserta 4540 567 0 0 8 8 18 17 31 9 3 8 15 117 20.63
6 PUS dengan 4 T ber KB 80 % PUS 4540 3632 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2 0.06
7 KB pasca persalinan 60 % Bulin 429 257 12 0 0 2 2 2 0 1 0 0 0 19 7.39
8 Ibu hamil yang diperiksa HIV 90 % Bumil 443 398 12 21 26 19 21 12 15 12 18 7 9 172 43.22
2.1.4. UPAYA PELAYANAN GIZI 82.60
2.1.4.1. Pelayanan Gizi Masyarakat 2272 101.47
1 85 %
umur 6 - 11 bulan 419 356 0 301 0 0 0 0 0 311 0 0 0 306 85.96
2 85 %
umur 12 - 59 bulan 2 (dua) kali setahun 1481 1259 0 0 0 0 0 0 0 1473 0 0 0 1473 117.00
3 Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 90 % 443 399 32 33 44 28 37 26 32 23 31 25 28 311 77.94
4 Ibu hamil Kurang Energi Kronis (KEK) 21,1 % 443 93 2 7 1 4 4 2 2 7 2 3 2 34 125.00
CAKUPAN
PENCAPAIAN (P)
KES. (S) (ToS) (TS) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
sasaran program
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 41.96

565 113 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0.88
2 Pemberian PMT-P pada Balita Kurus 85 % 0 0 0 0 0 0 4 4 4 0 0 0 5 17 0.00
3 Ibu hamil KEK yang mendapat PMT Pemulihan 65 % 29 19 2 6 1 4 4 2 2 3 3 0 3 30 125.00
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi 104.36
1 100 %
standar tata laksana gizi buruk 0 0 0 0 0 0 4 4 4 0 0 3 3 4 100.00
2 Cakupan penimbangan balita (D/S) 79 % 1900 1501 1694 1766 1759 1729 1696 1687 1640 1731 1654 1656 1634 1695.09 112.93
3 Balita naik berat badannya (N/D) 60 % 1929 1157 1237 1280 1277 1229 1254 1216 1165 1184 1122 1109 1119 1199.27 103.65
4 Balita Bawah Garis Merah (BGM) 1,9 % 1730 33 3 3 3 4 4 4 3 2 2 3 2 2 100.00
5 Rumah tangga mengkonsumsi garam beryodium 90 % 182 173 0 0 0 0 0 0 52 0 52 26 52 182 105.20
2.1.5. UPAYA PENGENDALIAN PENYAKIT 62.65

2.1.5.1. Diare 24.06
1 Cakupan pelayanan Diare balita 100 % pasien 320 320 12 5 12 11 16 15 1 5 5 5 2 77 24.06
2 Angka penggunaan oralit 100 % pasien 320 320 12 5 12 11 16 15 1 5 5 5 2 77 24.06
3 Angka Penderita diare balita yang diberi tablet Zinx 80 % pasien 320 320 12 5 12 11 16 15 1 5 5 5 2 77 24.06
2.1.5.2. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 39.71
1 Cakupan penemuan penderita pneumonia balita 80 % pasien 85 68 3 2 6 8 1 4 3 0 3 5 5 27 39.71
2.1.5.3. KUSTA
1 Cakupan pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru > 80% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Kasus Kusta yang dilakukan PFS secara rutin > 90% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 RFT penderita kusta > 90% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 > 97%
kecacatannya tidak bertambah atau tetap 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Proporsi kasus defaulter Kusta <5% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 > 90%
tersosialisasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 > 90%
tersosialisasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 100 %
screening Kusta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
CAKUPAN
PENCAPAIAN (P)
KES. (S) (ToS) (TS) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
sasaran program
2.1.5.4. Tuberculosis Bacillus (TB) Paru 54.44

1 Penemuan suspect penderita TB 75 % pasien 620 465 7 11 9 6 7 2 15 5 0 0 0 62 13.33
2 100 %
pemeriksaan kontak pasien 2 2 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 2 100.00
3 90 %
positif pasien 2 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 50.00
2.1.5.5. Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 0.00
1 100 %
dijangkau penyuluhan HIV/AIDS murid 1170 1170 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
2.1.5.6. DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD) 99.56
1 Angka Bebas Jentik (ABJ) > 95 % 2800 95% 0 0 90% 0% 0% 93% 0% 0% 97% 0% 0% 70% 73.68
2 Penderita DBD ditangani 100 % 100% 100% 1 2 1 4 2 0 0 0 0 5 4 19 100.00
3 Cakupan PE kasus DBD 100 % 100% 100% 1 2 1 4 2 0 0 0 0 5 4 19 100.00
2.1.5.7. Malaria 125.00
1 Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan SD 100 % pasien 7 7 2 1 1 1 0 2 2 0 1 1 2 13 125.00
2 100 %
(ACT) pasien 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 2 125.00
3 Penderita positif Malaria yang di follow up 100 % pasien 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 2 125.00
1 Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100 % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 46.42
1 IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 92 % 419 354 32 39 38 26 27 42 42 42 24 27 60 399 112.71
2 UCI desa > 88 % 7 7 0 0 0 2 4 4 4 4 4 4 4 4 57.14
3 Imunisasi DT pada anak kelas I SD > 98 % 428 419 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
4 Imunisasi MR pada anak kelas I SD > 98 % 420 410 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
5 Imunisasi Td pada anak SD kelas 1 dan 2 > 98 % 832 815 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
6 Imunisasi TT 5 pada WUS (15 - 49 tahun) ≥ 85 % 6574 5587 20 5 7 165 234 187 187 187 248 200 277 1717 30.73
7 Imunisasi TT 2 plus bumil (15 - 49 tahun) ≥ 85 % 443 376 31 25 30 27 39 34 34 34 19 38 0 311 82.71
8 Pemantauan suhu lemari es vaksin 100 % 508 508 50 48 52 46 48 46 46 23 0 26 26 411 80.91
9 Ketersediaan catatan stok vaksin 100 % 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 100.00
10 Laporan KIPI Zero Reporting/ KIPI Non Serius ≥ 90 % 12 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
CAKUPAN
PENCAPAIAN (P)
KES. (S) (ToS) (TS) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
sasaran program
2.1.5.10. Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) 96.74

1 Laporan STP yang tepat waktu > 80 % 12 10 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100.00
2 Kelengkapan laporan STP > 90 % 12 10 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100.00
3 Laporan C1 tepat waktu > 80 % 12 10 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100.00
4 Kelengkapan laporan C1 > 90 % 12 10 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 100.00
5 Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu > 80 % 52 46 4 4 5 4 5 5 4 1 4 4 4 40 86.96
6 Kelengkapan laporan W2 (mingguan) > 90 % 52 46 4 4 5 4 5 5 4 1 4 4 4 40 86.96
7 Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial Wabah 100 % 8 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 8 100.00
8 100 %
dalam waktu kurang dari 24 (dua puluh empat) jam 7 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100.00
2.1.5.11. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 77.88
1 Desa/Kelurahan yang melaksanakan Posbindu PTM 30 % Desa 7 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 125.00
2 30 %
kanker cervics dan payudara Pasien 2922 876 3 2 3 12 3 3 49 0 1 1 14 91 10.39
3 30 %
KTR Sekolah 35 10 0 4 5 1 4 0 0 0 0 0 0 14 125.00
4 30 %
pemeriksaan tekanan darah Pasien 25844 7753 1217 1001 1280 1413 1286 1102 1225 425 500 516 716 10681 137.77
5 30 %
pemeriksaan gula darah Pasien 17570 5271 64 139 143 126 176 109 143 82 44 103 120 1249 23.70
6 30 %
yang melakukan pemeriksaan IMT Orang 25844 7753 488 323 522 404 553 325 488 110 96 104 110 3523 45.44
2.2. UKM PENGEMBANGAN 83.00

2.2.1. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas) 86.57
KK 8305 6644 0 0 0 0 0 588 641 239 135 685 854 3142 47.29
Care) KK 132 79 5 6 4 6 7 14 10 5 6 4 6 73 92.41
CAKUPAN
PENCAPAIAN (P)
KES. (S) (ToS) (TS) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
sasaran program

3 30%
pembinaan
KK 132 40 5 5 4 4 3 8 7 0 4 4 4 48 120.00
2.2.2. Pelayanan Kesehatan Jiwa 66.14
1 25 %
kesehatan jiwa klp 27 6 0 0 0 1 0 1 0 1 0 3 2 8 133.33
yang datang berobat ke puskesmas pasien 1970 788 30 32 37 37 23 19 27 23 14 46 37 325 41.24
3 25 %
RS/specialis pasien 243 110 3 3 4 7 2 7 6 2 1 2 0 37 33.64
4 Kunjungan rumah pasien jiwa 25 % pasien 243 110 3 3 6 7 5 8 7 7 5 5 6 62 56.36
2.2.3. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut 110.00
2.2.3.1. UKGS 95.00
1 Murid kelas 1 yang dilakukan penjaringan 100 % Murid 418 418 0 91 0 0 0 0 0 0 0 338 95 524 125.36
2 Murid kelas 1 - 6 yang mendapat perawatan 40 % Murid 2448 979 40 22 28 36 30 36 28 23 28 37 31 339 34.63
3 SD/MI dengan UKGS tahap III 30 % SD 27 8 0 5 6 4 3 0 0 0 0 14 3 35 125.00
2.2.3.1. UKGM 125.00
1 40 %
(Posyandu dan PAUD) Murid 421 169 0 141 134 0 0 0 0 0 0 0 11 286 125.00
2 UKBM yang melaksanakan UKGM 15 % Sekolah 53 6 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0 0 9 125.00
2.2.4. Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer 8.33
1 Penyehat Tradisional ramuan yang memiliki STPT 65 % 5 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
2 Hatra dengan keterampilan yang memiliki STPT 65 % 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
3 Fasilitas Yankestrad yang berijin 55 % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
4 Pembinaan ke penyehat tradisional 30 % 54 16 0 0 0 1 0 0 1 0 2 0 0 4 25.00
2.2.5. Pelayanan Kesehatan Olah Raga 83.33
1 Kelompok / klub olah raga yang di bina 30 % klp 30 9 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 125.00
2 Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 60 % orang 36 22 0 0 28 0 7 0 0 0 0 0 0 35 125.00
3 Pengukuran Kebugaran Jasmani pada anak sekolah 25 % siswa 2292 573 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
CAKUPAN
PENCAPAIAN (P)
KES. (S) (ToS) (TS) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
sasaran program
2.2.6. Pelayanan Kesehatan Indera 104.16
2.2.6.1. Mata 100.97

1 Penemuan dan penanganan kasus refraksi 70 % Pasien 77 54 5 18 5 3 5 3 5 10 9 6 5 69 127.78
2 Penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas 65 % Pasien 288 187 25 14 14 17 16 10 31 11 12 7 12 138 73.80

Pasien 168 59 21 7 10 10 5 4 21 1 6 3 6 73 123.73
4 Penyuluhan kesehatan mata 90 % Kelp 12 11 0 0 0 1 2 0 1 0 0 1 2 6 54.55
5 Pelayanan rujukan mata 30 % Pasien 195 50 6 5 4 7 7 9 6 11 7 8 1 65 125.00
2.2.6.2. Telinga 107.36
1 12 %
Puskesmas melalui pemeriksaan fungsi pendengaran Pasien 160 19 2 0 0 1 0 3 1 1 0 0 0 7 36.84
2 Penemuan kasus penyakit telinga di Puskesmas 35 % Pasien 160 56 7 7 12 21 17 16 10 11 12 47 44 194 125.00
3 Penemuan kasus serumen prop 55 % Pasien 160 88 2 5 7 18 11 10 2 7 5 40 36 141 160.23
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia 96.37
1 56 % lansia 3343 1872 487 233 226 178 135 101 76 76 81 101 110 1804 96.37
waktu tertentu
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja 79.61
1 Pekerja formal yang mendapat konseling 60 % Orang 585 351 20 40 40 20 10 15 5 6 10 20 17 203 57.83
2 Pekerja informal yang mendapat konseling 60 % Orang 20 12 0 2 2 3 0 5 6 6 4 7 3 38 125.00
3 60 %
kesehatan kerja instansi 43 25 0 6 6 0 0 0 0 0 0 1 1 14 56.00
2.2.9. Kesehatan Matra 112.50

1 70 %
sebelum operasional terdata pasien 36 25 0 25 3 0 8 0 0 0 0 0 0 36 125.00
2 Terbentuknya Tim TRC (Tim Reaksi Cepat) 100% 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 100.00
CAKUPAN
PENCAPAIAN (P)
KES. (S) (ToS) (TS) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
sasaran program

89.958734525447 104.80
1 Angka Kontak 150 % Pasien 150 137.58 138% 150% 162% 134% 53% 148% 154% 144% 164% 156% 93 62.22
2 Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik < 5 % Pasien 0 0 1.3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1.3 98.70
3 50 %
(RPPB) Pasien 50 25 100 97.58 97.62 92.86 92.86 93.62 97.87 89.36 93.62 89.36 93.62 188.79 188.79
4 100%
menit RM 23733 23733 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100.00
5 Kelengkapan pengisian rekam medis 100% RM 23733 23733 100 100 100 90 90 95 95 100 98 100 100 100 97.33 97.33
6 100%
dicabut Pasien .4/10 .8/8 .7/10 .5/10 .5/4 .5/8 .5/8 .0/10 .0/2 .18/5 .17/4 .74/70 105.71
7 Bumil yang mendapat perawatan kesehatan gigi 60% Pasien 443 266 16 18 13 17 30 17 14 20 20 25 25 215 80.83
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat 58.74
1 Kompetensi SDM memenuhi standar 100% SDM 58.14% 58.14% 58.14% 64.80% 64.80% 64.80% 64.80% 64.80% 64.80% 64.80% 64.80% 64.80
2 100%
memenuhi standar Alat 53.6% 53.6% 53.6% 53.6% 53.6% 56.0% 56.0% 56.0% 56.0% 56.0% 56.0% 56.0% 62.00
3 100%
setelah pelayanan IC 0% 0% 0% 26% 43% 63% 100% 100% 88% 74% 49.43
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian 100.00
tab,
1 Kesesuaian item obat yang tersedia dengan fornas 80 % amp, btl, 430 344 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100.00
biji, vial
2 Kesesuaian ketersediaan obat dengan pola penyakit 80 % obat 430 344 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100.00
2.3.4. Pelayanan Laboratorium 82.63
jenis
saan 54 54 70.37 70.37 70.37 70.37 70.37 70.37 70.37 70.37 74.07 74.07 74.07 71.38 71.38
2 100%
laboratorium ≤ 120 menit menit <120 98.7 98.7 98.9 99.5 100 99.6 98.7 100 99.35 99.35 98.9 99.25 99.25
CAKUPAN
PENCAPAIAN (P)
KES. (S) (ToS) (TS) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
sasaran program

0 0 50 100 100 100 100 100 100 100 100 77.27 77.27
2.3.5. Pelayanan Satu Hari (one day care) 100.00
1 100%
tenaga yang kompeten P'yan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
2.3.6. Pelayanan Rawat Inap 69.37

1 BOR 40% % 6.20 11.65 16.60 22.00 26.30 29.30 32.40 35.40 38.50 45.50 52,59 45.50
2 Visite pasien rawat inap dilakukan oleh dokter 100% Visit 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100

RM 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 73.80% 74.20% 96% 100% 58% 12% 0% 26% 55.00
4 Pertolongan persalinan normal oleh nakes terlatih 100% P'slnan 0% 0% 100% 0.00% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100

Pasien 0% 0% 0.00% 0.00% 27.80% 57.80% 85% 87.50% 87.00% 82.25% 82.63% 46.36
48
49.4975 92.5926
8.17121
CAKUPAN
PENCAPAIAN (P)
KES. (S) (ToS) (TS) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
sasaran program
2.5.MUTU 79.47
2.5.1. SKM (Survei Kepuasan Masyarakat) ³80% Pelanggan 0 0 0 0 0 0 0 0 86.75 81.75 56.1667 56.17
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien ³80% Pelanggan 84.5 87.25 98.25 85.75 99.50 100.00 93.25 94.50 93.50 95.37 94.50 93.31 93.31
2.5.3 Penanganan Pengaduan Pelanggan 100% Pelanggan 16.67 0.00 0.00 0.00 60.00 42.86 100.00 0.00 100.00 100.00 100.00 74.22 74.22
99.43
254.1
Identifikasi pasien dengan benar 100%
100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100.00
100%
pelayanan klinis 100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100.00
100%
diwaspadai 100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100.00
100%
Pasien Operasi 100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100.00
100%
Kesehatan 100% 97.5 97.2 94.3 97.7 97.3 96.3 97.47 97.27 93.75 95.1 98.6 96.59
254.6
Pengurangan resiko pasien jatuh 100%
100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100.00
2.5.5 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) 74.24
1. Cuci tangan 100% Petugas 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
2. Penggunaan APD saat melaksanakan tugas 100% Petugas 100 78.72 80.85 85.1 89.36 91.48 93.61 97.87 100 100 100 100 92.45
3. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan sterilisasi
100% Petugas
100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100.00
4. Tindakan asepsis dan aspirasi sebelum menyuntik 100% Petugas 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100.00
5. KIE etika batuk 100% Pasien 0 0 0 0 0 0 100 100 100 100 100 45.45
CAKUPAN
PENCAPAIAN (P)
KES. (S) (ToS) (TS) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
sasaran program
6. Pembuangan jarum suntik 100% JS 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
144
112.5
Analisa RTL
17 18
Data sudah ada dari tim KS Mengambil data dari hasil survey KS
Terpenuhi
Terpenuhi
Data sudah ada di surveyor KS Analisa data dari survey KS

Analisa RTL
Analisa RTL
Analisa RTL
18.85
Analisa RTL
Analisa RTL
Analisa RTL
Analisa RTL
Analisa RTL
4.05982905982906
Analisa RTL
Kerjasama dengan sekolah untuk

kontak rate didapatkan dari kunjungan rumah maupun mengumpulkan kartu BPJS bagi siswa yang
kegiatan UKM yang dilaksanakan punya kartu
terpenuhi
terpenuhi
terpenuhi
Masih banyak masyarakat ketika giginya sakit minta meningkatkan KIE kepada penderita yang ingin
langsung dicabut cabut gigi, padahal gigi masih bisa dirawat
Sarasan yang belum tersasar adalah ibu hamil yang
tidak pernah periksa ke Puskesmas Meningkatkan rujukan bu
PPGD merencanakan pelatihan di anggaran PAK
alat yang disyaratkan di Permenkes 75 belum lengkap Merealisasikan anggaran alat yang ada di RBA
terpenuhi
terpenuhi
ada jenis pemeriksaan standart yang belum tersedia di melakukan identifikasi kenbutuhan masyarakat
puskesmas Slawe untuk
Terpenuhi
Analisa RTL
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
kewajiban petugas jaga, boleh memasukkan
rekam medis ke ruang rekam medis jika rekam
beberapa item rekam medis tidak terisi medis sudah rerisi lengkap
Terpenuhi
rutin
ANALISA RTL
Analisa RTL
Jumlah Responden Baru 38.67 %( 58) Dilakukan pemenuhan target sesegera mungkin
Pelayanan kita belum seluruhnya memuaskan pasien Meningkatkan mutu pelayanan sesuai SOP
Pelayanan kita belum seluruhnya memuaskan pasien, Setiap pengaduan disampaikan kepada tim
masih ada pengaduan masyarakat yang merasa belum Mutu, selanjutnya diatasi sesuai permasalahan.
nyaman dengan pelayanan Puskesmas Pengaduan bulan Juli sudah teratasi
Terpenuhi, tidak ada pasien yang salah identififkasi Meningkatkan ketelitian supaya tidak terjadi
salah identifikasi
Terpenuhi, semua pasien dilakukan komunikasi yang
Terus melakukan komunikasi yang efektif,
efektif, baik pada saat mau dilakukan tindakan maupun
kepada semua pelanggan
setelah dilakukan tindakan
Tercapai Dipertahankan
Dipertahankan, identifikasi tindakan yang tepat
Tercapai terhadap rencana tindakan terapi
Masih ada kasus phlebitis pada pasien rawat inap Peningkatan Hand higyenis dan ketrampilan
petugas
Tercapai Memberi pengaman pada semua tempat tidur
pasien
Tercapai Tetap dipertahankan budaya CTPS pada 5

moment
Tercapai Tetap dipertahankan setiap mau melakukan
tindakan
Tercapai Terus melakukan disenfeksi terhadap semua
peralatan
Terus melakukan tindakan asepsis dan aspirasi
Tercapai sesuai SOP
Tercapai Terus melakukan KIE batuk kepada semua
pasien dengan keluhan batuk
Analisa RTL
Tesus melakukan pembinaan untuk membuang

Tercapai jarum suntik tanpa disarungkan dan diletakkan
pada safety box
Slawe, 18 September 2017

Dr. U L F A H
NIP. 197605152006042030
CAKUPAN
NO YA KEGIATAN Sasaran Sasa ran Sasa ran Capaian Analisa RTL
KES. (S) (ToS) (TS)
sasaran program
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
2.1. UKM ESENSIAL
1 56 %
PHBS Rumah 1661 930 9.00
2 68 %
3 100 %

TTU 28 18
5 48 %
6 28 %
CAKUPAN
KES. (S) (ToS) (TS)
sasaran program
1 100 %
2 100 %
puskesmas) bln 12
1 96 %
dan Mandiri Pos 7 7
Slawe, 31 Desember 2017

Penanggungjawab UKM Pelaksana Program
Wiwik Sulistyaning A., A.Md Keb ( )

NIP.197209171993022002
CAKUPAN
KES. (S) (ToS) (TS)
sasaran program
2 Inspeksi Sanitasi PBL 20 % Sarana
3 Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 20 % Sarana
1 77 % KK 8355 6433
sehat
Wiwik Sulistyaning A., A.Md Keb Joko Setiono, Amd.KL

NIP.197209171993022002 NIP. 197810132006041016
CAKUPAN
KES. (S) (ToS) (TS)
sasaran program

Bumil 443 394

Bulin 429 411
3 96 %

Bulin 429 411

Bumil 89 71

bayi 419 411
2 96 %

bayi 63 50

bayi 420 403

balita 1481 1244

APRAS 421 337
Wiwik Sulistyaning A., A.Md Keb Wiwik Sulistyaning A., A.Md Keb
NIP.197209171993022002 NIP.197209171993022002
CAKUPAN
KES. (S) (ToS) (TS)
sasaran program

1 100 %
2 90 %
3 90 %
4 100 %
5 90 %
6 90 %

remaja 2549 1708

Wiwik Sulistyaning A., A.Md Keb Ns.Lamuji, S.Kep

NIP.197209171993022002 NIP.1968031219995031004
CAKUPAN
KES. (S) (ToS) (TS)
sasaran program

Wiwik Sulistyaning A., A.Md Keb Lukman Quirudin, AMd.Kep

NIP.197209171993022002 NIP.198504052010011017
CAKUPAN
KES. (S) (ToS) (TS)
sasaran program

Wiwik Sulistyaning A., A.Md Keb Winarti, Amd.Keb

NIP.197209171993022002 NIP.197706132008012014
CAKUPAN
KES. (S) (ToS) (TS)
sasaran program

1 85 %
umur 6 - 11 bulan 419 356
2 85 %
1 Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja Putri 20 % 565 113


1 100 %
CAKUPAN
KES. (S) (ToS) (TS)
sasaran program

Wiwik Sulistyaning A., A.Md Keb Khoirul Anam, Amd. Gizi

NIP.197209171993022002 NIP.196607291987031006

2.1.5.1. Diare

pasien 320 320
pasien 320 320
pasien 320 320

pasien 85 68

pasien 620 465
2 100 %
pemeriksaan kontak
pasien 2 2
3 90 %
positif
pasien 2 2
1 100 %
murid 1170 1170
2.1.5.7. Malaria
CAKUPAN
KES. (S) (ToS) (TS)
sasaran program

pasien 7 7
2 100 %
(ACT) pasien 1 1
3 Penderita positif Malaria yang di follow up 100 %
pasien 1 1
Wiwik Sulistyaning A., A.Md Keb Arif Darmanto

NIP.197209171993022002 NIP.19198112252007011009
2.1.5.3. KUSTA
4 > 97%
6 > 90%
tersosialisasi
7 > 90%
tersosialisasi
8 100 %
screening Kusta
2.1.5.7. Malaria

pasien 7 7
2 100 %
(ACT) pasien 1 1

pasien 1 1
5 3
2 1
0 0
CAKUPAN
KES. (S) (ToS) (TS)
sasaran program

54 16
1 Angka Bebas Jentik (ABJ) > 95 % 2800 95%
2 Penderita DBD ditangani 100 % 100% 100%
3 Cakupan PE kasus DBD 100 % 100% 100%
200 25 37.5
Wiwik Sulistyaning A., A.Md Keb 98.167 Teguh Witarto
NIP.197209171993022002 NIP.197004291991021002
94.5 378

2 UCI desa > 88 % 7 7
4 Imunisasi MR pada anak kelas I SD > 98 % 420 410
5 Imunisasi Td pada anak SD kelas 1 dan 2 > 98 % 832 815
CAKUPAN
KES. (S) (ToS) (TS)
sasaran program

12 8
3 Laporan C1 tepat waktu > 80 % 12 10
8 100 %
7 7
Penanggungjawab UKM
Pelaksana Program
Wiwik Sulistyaning A., A.Md Keb Ns. Subandri, S.Kep
NIP.197209171993022002 NIP.196401071997031002
CAKUPAN
KES. (S) (ToS) (TS)
sasaran program

Desa 7 2
2 30 %
Pasien 2922 876
3 30 %
KTR
Sekolah 35 10
4 30 %
Pasien 25844 7753

5 30 %
Pasien 17570 5271
CAKUPAN
KES. (S) (ToS) (TS)
sasaran program
6 30 % Orang 25844 7753
Lansia
2.2.7. Pelayanan umur lebih
Kesehatan atau sama dengan 60 tahun yang
Lansia
1 56 % lansia 3343 1872
waktu tertentu Slawe, 31 Desember 2017
Wiwik Sulistyaning A., A.Md Keb Winarni, AMd.Kep

NIP.197209171993022002 NIP.19197003291996032004

1 Rasio Kunjungan
Individu Rumah (RKR)
dan keluarganya dari keluarga rawan yang 80% KK 8305 6644
2 mendapat Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Home 60% KK 132 79
Care)
3 30% KK 132 40
pembinaan

CAKUPAN
KES. (S) (ToS) (TS)
sasaran program
Wiwik Sulistyaning A., A.Md Keb Puji Purwanto, AMd.Kep

NIP.197209171993022002 NIP.197706192007011009

65.24
1 25 %
kesehatan jiwa klp 27 6 5 5 83.33
yang datang berobat ke puskesmas pasien 1380 552 361 361 65.40
3 25 % pasien 361 90 34 34 37.78
RS/specialis
4 Kunjungan rumah pasien jiwa 25 % pasien 361 90 67 67 74.44

CAKUPAN
KES. (S) (ToS) (TS)
sasaran program
Wiwik Sulistyaning A., A.Md Keb Sri Napingah
NIP.197209171993022002 NIP.196608041993032007

103.64
2.2.3.1. UKGS
116.67

Murid 433 433 433 433 100.00 Target sudah tercapai Capaian dipertahankan

Murid 2653 1061 3042 3042 125.00 Target sudah tercapai Capaian dipertahankan

SD 27 8 17 17 125.00 Target sudah tercapai Capaian dipertahankan
2.2.3.1. UKGM
90.61
1 40 %
(Posyandu dan PAUD) Balita 3074 1229 691 691 56.22 Target belum tercapai Target telalu tinggi

Posyandu 57 8 12 12 125.00 Target sudah tercapai Capaian dipertahankan

Wiwik Sulistyaning A., A.Md Keb Sugeng JP.

NIP.197209171993022002 NIP.19720521 19930321004
CAKUPAN
KES. (S) (ToS) (TS)
sasaran program
klp 30 9
CAKUPAN
KES. (S) (ToS) (TS)
sasaran program
orang 36 22
siswa 2292 573

3 60 % instansi 43 25
kesehatan kerja

Wiwik Sulistyaning A., A.Md Keb Ns.Lamuji, S.Kep

NIP.197209171993022002 NIP.1968031219995031004
2.2.6.1. Mata
CAKUPAN
KES. (S) (ToS) (TS)
sasaran program

Pasien

Pasien

Pasien

Kelp 12 11

Pasien
2.2.6.2. Telinga

1 12 %
Pasien

Pasien

Pasien
Wiwik Sulistyaning A., A.Md Keb Heni Suprapti

NIP.197209171993022002 NIP.197708022007012014

CAKUPAN
KES. (S) (ToS) (TS)
sasaran program
1 70 %
sebelum operasional terdata pasien 36 25
2 Terbentuknya Tim TRC (Tim Reaksi Cepat) 100% 1 1

Wiwik Sulistyaning A., A.Md Keb Tatik Konitin
NIP.197209171993022002 NIP.196706121988122002
1 Angka Kontak 150 % Pasien 150

2 Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik < 5 % Pasien 0 0
3 50 % Pasien 50 25
(RPPB)
4 100% RM 13722 13722
menit
6 100% Pasien
dicabut
7 Bumil yang mendapat perawatan kesehatan gigi 60% Pasien 443 266
CAKUPAN
KES. (S) (ToS) (TS)
sasaran program

Penanggungjawab UKP Pelaksana Program
Dr. Na'ima Tatik Konitin
NIP.197407252006042020 NIP.196706121988122002
1 Kompetensi SDM memenuhi standar 100% SDM

2 100% Alat
memenuhi standar
CAKUPAN
KES. (S) (ToS) (TS)
sasaran program

3 100% IC
setelah pelayanan

1 100% P'yan
1 BOR 40% %
2 Visite pasien rawat inap dilakukan oleh dokter 100% Visit
3 Kelengkapan pengisian rekam medik dalam 24 jam 100% RM

CAKUPAN
KES. (S) (ToS) (TS)
sasaran program
4 Pertolongan persalinan normal oleh nakes terlatih 100% P'slnan
5 Pelayanan konseling gizi 100% Pasien

Dr. Na'ima Ita Yuliani, AMd.Kep

NIP.197407252006042020
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian tab,

amp, btl,
1 Kesesuaian item obat yang tersedia dengan fornas 80 % biji, vial 430 344
2 Kesesuaian ketersediaan obat dengan pola penyakit 80 % obat 430 344

CAKUPAN
KES. (S) (ToS) (TS)
sasaran program
Dr. Na'ima Dwi Nita

NIP.197407252006042020 NIP.197908292011012006

CAKUPAN
KES. (S) (ToS) (TS)
sasaran program
jenis
1 Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium sesuai standar 100% pemerik 54 54
saan

2 100% menit ≤ 120
laboratorium ≤ 120 menit

Dr. Na'ima Koirun Nadifah, AMd. AK

NIP.197407252006042020 NIP.198605072010012020
CAKUPAN
KES. (S) (ToS) (TS)
sasaran program
2.5.MUTU

100% Kejadian
(Sasaran keselamatan pasien)
254.1
254.2 Peningkatan komunikasi yang efektif dalam 100%
pelayanan klinis
254.3 Peningkatan keamanan obat yang perlu 100%
diwaspadai
100%
Pasien Operasi
100%
Kesehatan
254.6
Pengurangan resiko pasien jatuh 100%

1. Cuci tangan
100% Petugas
2. Penggunaan APD saat melaksanakan tugas
100% Petugas
3. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan sterilisasi 100% Petugas
4. Tindakan asepsis dan aspirasi sebelum menyuntik 100% Petugas
5. KIE etika batuk 100% Pasien
CAKUPAN
KES. (S) (ToS) (TS)
sasaran program
6. Pembuangan jarum suntik 100% JS
Penanggungjawab Tim Mutu Pelaksana Program
Drg.Sri Rejeki Drg.Sri Rejeki

NIP.198605072010012020 NIP.198605072010012020

6 100% Pasien .1/1 .1/1 .95/84 .95/84 125.00 Target sudah tercapai Capaian dipertahankan
dicabut
7 Bumil yang mendapat perawatan kesehatan gigi 60% Pasien 443 266 257 257 96.62 Target belum tercapai Meningkatkan rujukan dari KIA

Dr. Na'ima Sugeng JP.
NIP.197407252006042020 NIP.19720521 19930321004

VARIABEL PENILAIAN KINE
Target
Tahun
2017 (T)
KES. (S) (ToS) (TS)
Dalam %
1 2 3 4 5 6 7
2.1. UKM ESENSIAL
1 56 %
PHBS Rumah 1661 930
2 68 %
3 100 %

TTU 28 18
5 48 %
6 28 %
1 100 %
2 100 %
puskesmas) bln 12
1 96 %
dan Mandiri Pos 7 7
Penanggungjawab UKM
Wiwik Sulistyaning A., A.Md Keb

NIP.197209171993022002

2 Inspeksi Sanitasi PBL 20 % Sarana
Sarana
1 77 % KK 8355 6433
sehat
Penanggungjawab UKM

NIP.197209171993022002

Bumil 443 394

Bulin 429 411
3 96 %

Bulin 429 411

Bumil 89 71

bayi 419 411
2 96 %

bayi 63 50

bayi 420 403

balita 1481 1244

APRAS 421 337
Penanggungjawab UKM

NIP.197209171993022002

1 100 %
2 90 %
3 90 %
4 100 %
5 90 %
6 90 %

remaja 2549 1708
Penanggungjawab UKM
NIP.197209171993022002
Penanggungjawab UKM

NIP.197209171993022002

Penanggungjawab UKM

NIP.197209171993022002

1 85 %
umur 6 - 11 bulan 419 356
2 85 %
1 Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja Putri 20 % 565 113


1 100 %
Penanggungjawab UKM

NIP.197209171993022002

2.1.5.1. Diare

pasien 320 320
pasien 320 320
pasien 320 320

pasien 85 68

pasien 620 465
2 100 %
pemeriksaan kontak
pasien 2 2
3 90 %
positif
pasien 2 2
1 100 %
murid 1170 1170
1 Angka Bebas Jentik (ABJ) > 95 %
2800 95%
100% 100%
100% 100%
Penanggungjawab UKM

NIP.197209171993022002
2.1.5.3. KUSTA
4 > 97%
6 > 90%
tersosialisasi
7 > 90%
tersosialisasi
8 100 %
screening Kusta
2.1.5.7. Malaria

pasien 7 7
2 100 %
(ACT) pasien 1 1

pasien 1 1

5 3
2 1
0 0
54 16
Penanggungjawab UKM

NIP.197209171993022002

2 UCI desa > 88 % 7 7
4 Imunisasi MR pada anak kelas I SD > 98 % 420 410
5 Imunisasi Td pada anak SD kelas 1 dan 2 > 98 % 832 815
10 Laporan KIPI Zero Reporting/ KIPI Non Serius ≥ 90 % 12 8

12 10
8 100 % 7 7
Penanggungjawab UKM
NIP.197209171993022002

Desa 7 2
2 30 %
Pasien 2922 876
3 30 %
KTR
Sekolah 35 10
4 30 %
Pasien 25844 7753
5 30 %
Pasien 17570 5271
6 30 %
Orang 25844 7753

1 56 % lansia 3343 1872
waktu tertentu
Penanggungjawab UKM

NIP.197209171993022002

KK 8305 6644
Care) KK 132 79

3 30%
pembinaan
KK 132 40
Penanggungjawab UKM

NIP.197209171993022002

1 25 %
kesehatan jiwa
klp 27 6
yang datang berobat ke puskesmas pasien 1970 788

3 25 %
RS/specialis
pasien 243 110

pasien 243 110
Penanggungjawab UKM

NIP.197209171993022002
2.2.3.1. UKGS

Murid 418 418
2 Murid kelas 1 - 6 yang mendapat perawatan 40 % Murid 2448 979
3 SD/MI dengan UKGS tahap III 30 % SD 27 8
2.2.3.1. UKGM
1 40 % Murid 421 169
(Posyandu dan PAUD)
2 UKBM yang melaksanakan UKGM 15 % Sekolah 53 6
Penanggungjawab UKM

NIP.197209171993022002

klp 30 9

orang 36 22

siswa 2292 573


3 60 % instansi 43 25
kesehatan kerja
Penanggungjawab UKM

NIP.197209171993022002
2.2.6.1. Mata

Pasien 77 54

Pasien 288 187

Pasien 168 59

Kelp 12 11

Pasien 195 50
2.2.6.2. Telinga

1 12 %
Puskesmas melalui pemeriksaan fungsi pendengaran Pasien 160 19

Pasien 160 56

Pasien 160 88
Penanggungjawab UKM

NIP.197209171993022002

1 70 %
pasien 36 25

1 1
Penanggungjawab UKM
NIP.197209171993022002
1 Angka Kontak 150 % Pasien 150

2 Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik < 5 % Pasien 0 0
3 50 % Pasien 50 25
(RPPB)
4 100% RM 13722 13722
menit
6 100% Pasien
dicabut
7 Bumil yang mendapat perawatan kesehatan gigi 60% Pasien 443 266
Penanggungjawab UKP
Dr. Na'ima
NIP.197407252006042020

SDM
2 100%
memenuhi standar Alat
3 100%
setelah pelayanan IC

1 100%
tenaga yang kompeten P'yan
1 BOR 40%
%

Visit

RM

P'slnan

Pasien
Penanggungjawab UKP
Dr. Na'ima
NIP.197407252006042020
tab,
1 Kesesuaian item obat yang tersedia dengan fornas 80 % 430 344
amp, btl,
biji, vial

obat 430 344
Penanggungjawab UKP
Dr. Na'ima
NIP.197407252006042020
jenis
1 Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium sesuai standar 100%
pemerik
saan 54 54

2 100%
laboratorium ≤ 120 menit
menit <120
Penanggungjawab UKP
Dr. Na'ima
NIP.197407252006042020
2.5.MUTU

254.1
100%
pelayanan klinis
100%
diwaspadai
100%
Pasien Operasi
100%
Kesehatan
254.6 Pengurangan resiko pasien jatuh 100%

1. Cuci tangan
100% Petugas
2. Penggunaan APD saat melaksanakan tugas
100% Petugas
3. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan sterilisasi 100% Petugas
4. Tindakan asepsis dan aspirasi sebelum menyuntik

100% Petugas
5. KIE etika batuk
100% Pasien
6. Pembuangan jarum suntik
100% JS
Penanggungjawab Tim Mutu
Drg.Sri Rejeki
NIP.198605072010012020
ABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS SLAWE TAHUN 2017
CAKUPAN
∑ Sub Jumlah
Capaian Variabel Variabel Analisa
RIIL (terhadap dan total
target nilai
sasaran program
8 9 10 11 12
Pelaksana Program
( )
Pelaksana Program
Joko Setiono, Amd.KL

NIP. 197810132006041016
Pelaksana Program

NIP.197209171993022002

Pelaksana Program
Ns.Lamuji, S.Kep
NIP.1968031219995031004

Pelaksana Program
Lukman Quirudin, AMd.Kep

NIP.198504052010011017
Pelaksana Program
Winarti, Amd.Keb
NIP.197706132008012014
Pelaksana Program
Khoirul Anam, Amd. Gizi

NIP.196607291987031006
Pelaksana Program
Arif Darmanto
NIP.19198112252007011009
Pelaksana Program
Teguh Witarto
NIP.197004291991021002
Pelaksana Program
Ns. Subandri, S.Kep
NIP.196401071997031002
Pelaksana Program
Winarni, AMd.Kep
NIP.19197003291996032004

Pelaksana Program
Puji Purwanto, AMd.Kep

NIP.197706192007011009
Pelaksana Program
Sri Napingah
NIP.196608041993032007
Pelaksana Program
Sugeng JP.
NIP.19720521 19930321004
Pelaksana Program
Ns.Lamuji, S.Kep
NIP.1968031219995031004

Pelaksana Program
Heni Suprapti
NIP.197708022007012014

Pelaksana Program
Tatik Konitin
NIP.196706121988122002
Pelaksana Program
Tatik Konitin
NIP.196706121988122002
Pelaksana Program
Ita Yuliani, AMd.Kep

Pelaksana Program
Dwi Nita
NIP.197908292011012006

Pelaksana Program
Koirun Nadifah, AMd. AK

NIP.198605072010012020
Pelaksana Program
Drg.Sri Rejeki
NIP.198605072010012020
RTL
13
EVALUASI KINERJA MANAJEMEN PUSKESM
Ska
No Jenis Operasional Definisi Operasional
Nilai 0
1 2 3 4
1. Ijin Operasional Puskesmas Puskesmas memeiliki perijinan yang berlaku Belum mengajukan
(Permenkes no 75/2014) ijin
2. Registrasi Puskesmas Pendaftaran puskesmas dengan membuat Belum

pengajuan registrasikepada Dinkes Kab/ kota, mempersiapkan
fotocopy izin Puskesmas, profil, Laporan akreditasi
kegiatan 3 bulan terakhir sebelum pengajuan
bagi Puskesmas baru/ setelah Tahun 2014
3. Visi, misi tata nilai, tujuan Sesuai Permenkes 75/ 2014 Tidak ada visi,
dan fungsi Puskesmas misi, tata nilai, dan
tujuan fungsi Pusk
4. Struktur Organisasi (SO) Struktur organisasi Puskesmas dengan uraian Tidak ada SK
Puskesmas dengan uraian tugas jabatan karyawan sesuai dengan tentang SO dan
tugas pokok dan tugas Perkemskes 75/ 2014 uraian tugas tidak
integrasi lengkap
5.Peraturan internal Peraturan yang ditetapkan dan disepakati Tidak ada peraturan
Puskesmas bersama mengenai pelaksanakan operasional internal
Puskesmas Yang bersifat mengikat dalam
lingkungan Puskesmas
6. Jenis layanan dan media SK Kepala Puskesmas tentang jenis pelayanan Tidak ada SK
informasi pelayanan dan media informasi pelayanan (brosur, flyer, tentang jenis
papan pemberitahuan, poster) pelayanan dan
media informasi
yang ditetapkan
7. Alur Pelayanan Alur yang bertujuan memberi informasi kepada Tidak ada alur
masyarakat tentang tahapan pelayanan yang pelayanan
diberikan oleh Puskesmas, sehingga
memudahkan masyarakat dalam mencapai
tujuan pengobatan
8. Peta wilayah kerja dan Peta Peta yang menggambarkan data umum tentang Tidak ada peta
Rawan Bencana wilayah kerja Puskesmas, meliputi keterangan wilayah kerja dan
desa, batas wilayah, sarana prasana, dll rawan bencan
9. Denah banguan, papan Denah bangunan, papan yang berisi letak Tidak ada denah
nama ruangan, penunjuk arah, ruangan untuk membrikan informasi ke
jalur evakuasi masyarakat tentang tempat/lokasi pelayanan.
Jalur evakuasi untuk menunjukkan arah pintu
keluar bila terjadi kebakaran
10. Rencana 5 (lima) tahunan Rencana sesuai visi, misi, tugas pokok dan Tidak ada
fungsi Puskesmas berdasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat secara optimal
11. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas Tidak ada dokumen
untuk tahun yad (N+1) dibuat berdasarkan
analisis situasi, kebutuhan dan harapan
masyarakat dan hasil capaian kinerja, prioritas
serta data 3 (tiga) tahun yang lalu dan data
survei
12. RPK/POA RPK (Rencana Pelaksanaan Kegiatan)/POA Tidak ada dokumen

bulanan/tahunan (Plan of Action) adalah dokumen rencana RPK
pelaksanaan bulanan/ tahunan yang dipakai
sebagai acuan pelaksanaan kegiatan program
13. Lokakarya Mini bulanan Rapat Lintas Program (LP) membahas review tidak ada dokumen
(lokmin bulanan) kegiatan, permasalahan LP, corrective, action,
berseta tinak lanjutnya lengkap. Dokumen
lokmin awal tahun memuat penyusunan POA,
briefing penjelasan program dari Kapus dan
detail pelaksanaan program (target, strategi
pelaksana) dan kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan langkah koreksi
14. Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) tidak ada dokumen
tribulanan (lokmin tribulan) membahas review kegiatan, permasalahan LP,
corecctive action , besrta tindak lanjutnya.
Dokumen memuat evaluasi kegiatan yang
memerlukan peran LS
15. Pembinaan wilayah dan Pembinaan Pustu tidak ada

jejaring Puskesmas Polindes/Ponkesdes/Poskesdes oleh Ka Pusk, pembinaan/monitor
dokter, dan penanggung jawab UKM ing
16. Survei Keluarga Sehat Survei meliputi KB persalinan di faskes, bayi tidak ada survei
dengan imunisasi dasar lengkap, bayi dengan
ASI eksklusif, balita ditimbang, penderita TB,
hipertensi dan gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok JKN, air bersih, dan
jamban sehat yang dilakukan oleh Puskesmas
dan jaringannya, ada survei, laporan, analisa
Jumlah Nilai Majemen Umum Puskesmas (I)

1. Survei Mawas Diri (SWD) Indentifikasi kebutuhan dan masyarakat tidak ada dokumen
terhadap program, sebelum menetapnya upaya,
hasil identifikasi dianalisis untuk menyusun
upaya. Dokumen yang harus dilengkapi adalah
Kerangka Acuan Identifikasi Kebutuhan
Masyarakat, kuesionar/instrumen SMD, SOP
indentifikas
2. Musyawarah Masyarakat Upaya yang disusun disosialisasikan ke Tidak ada dokumen
Desa (MMD) forum/kelompok masyarakat dan lintas sektor RPK
lintas untuk memperoleh umpan balik terhadap
pelaksanaan upaya dari masyarakat. Dokumen
hasil identifikasi umpan balik dan ada rencana
tindak lanjut berupa rencana kegiatan perbaikan
upaya program berdasarkan umpan balik
3. Matrik Rencana Kegiatan Matrik Perencanaan yang berisi jenis kegiatan, tidak ada dokumen
Pemberdayaan Individu, tujuan, sasaran, tempat/lokasi, metode, petugas
Keluarga dan Kelompok pelaksana, media, dana, waktu, dan hasil
kegiatan
Jumlah Nilai Majemen Umum Puskesmas (II)

1. SK dan uraian tugas SK dan uraian tanggung jawab peralatan tidak ada dokumen
pengelolaan peralatan
2. SOP peralatan SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak tidak ada
petugas pemantau instrumen, pemilihan alat
yang bersih dan kotor, strilisasi alat
pemeliharaan, perbaikan alat dan kalibrasi alat
3. Pencatatan pelapor alat Intervensi peralatan medis dan non medis dan tidak ada
non kesehatan, data kalibarsi alat, KIR dan
laporan seluruh inventaris alat kesehatan, data
pemeliharaan, perbaikan alat, laporan
SIMBADA/ASPAK
4. Analisa pemenuhan standar Analisa pemenuhan standar peralatan, kondisi tidak ada analisa
peralatan, kondisi alat, alat, kecukupan jumlah alat di Puskesmas dan peralatan
kecukupan jumlah alat rencana tindak lanjutnya
5. Rencana Perbaikan rencana perbaikan kalibrasi dan pemeliharaan dokumen lengkap

kalibrasi dan pemeliharaan alat
alat
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)

1. SK Penanggung jawab SK dan uraian tugas pokok dan integrasi tidak ada dokumen
sarana prasarana penanggung jawab peralatan
2. SOP sarana prasarana SOP pemeriksaan sarana prasarana, tidak ada

pemeliharaan perbaikan
3. Pencatatan dan pelapor Data sarana prasarana serta fasilitas Puskesmas tidak ada
terkait sarana prasarana (data bangunan/gedung,listrik, air, IPAL,
laundry dan kendaraan pusling/ambulans)
meliputi Jadwal pemeliharaan, pencatatan
pemeriksaan dan pemeliharaan sarana prasarana
berkala (sesuai dengan tata graha/5R resik, rapi,
rajin, ringkas, dan rawat
4. Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar, kondisi, tidak ada analisa

standar, kondisi dan kecukupan jumah sarana prasarana di peralatan
kecukupan sarana prasarana, Puskesmas dan rencana tindak lanjut
evaluasi dan tindak lanjut
5. Monitoring sarana Monitoring pelaksanaan tindak lanjut tidak ada

prasarana, evaluasi tindak pemenuhan standar, kecukupan dan upaya
lanjut perbaikan instalasi listrik, kualitas air, ventilasi,
gas, sistem lain yang digunakan dipantau secara
periodik dan evaluasi hasil tindak lanjut
Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana

1. SK dan uraian tugas Staf yang ditunjukkan untuk mengelola tidak ada SK dan
penanggung jawab pengelola keuangan (penerimaan dan pengeluaran) sesuai uraian tugas
keuangan dengan peraturan daerah
2. SOP Pengelolaan SOP Pengelolaan meliputi SOP Perencanaan, tidak ada SOP
Keuangan, penerimaan, Pengajuan, Penyerapan, Pencairan, dan
pengeluaran dan pelapor Pelaporan anggaran
keuangan
3. Pencacatan dan pelaporan Dokumentasi tentang pencatatan peloran tidak ada

keuangan penerimaan dan pengeluaran yang disertai
bukti, Laporan keuangan ke Dinkes Kab/Kota
4. Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, rencana tindak lanjut, tidak ada

pengelolaan keuangan, tindak lanjut dan evaluasi hasil tindak lanjut
rencana tindak lanjut dan dari ketepatan waktu penyusunan laporan
tindak lanjut keuangan dari seluaruh unit pelayanan
maupaun penyerapan kegiatan program, serta
hasil audit keuangan
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan (V)

1. SK, uraian tugas pokok dokumen dibuat rinci meliputi uraian tugas tidak ada dokumen
(tanggung jawab dan pokok (tanggung jawab dan wewenang) serta
wewenang) serta uraian tugas tugas integrasi (lintas progeram) pegawai
integrasi seluruh pegawai diteapkan oleh Pimpinan Puskesmas
Puskesmas
2. SOP manajemen sumbe SOP kredensial, analisa kompetensi pegawai, tidak ada dokumen
daya manusia penilaian kinerja pegawai
3. Penyimpanan dokumen Dokumen STR/SIP/SIPP/SIB/SIPA dan hasil tidak ada dokumen
kepagawaian pengembangan SDM (sertfikat, pelatihan,
seminar, workshop, dll)
4. Analisa pemenuhan standar analisa pemenuhan standar jumlah dan tidak analisa
jumlah dan kompetensi SDM kompetensi SDM di Puskesmas dan rencana kompetensi dan
di Puskesmas tindak lanjutnya kebutuhan
peningkatan
kompetensi
5. Rencana tindak lanjut ada perencanaan pengembangan kompetensi tidak ada dokumen
pengembangan kompentensi petugas
petugas
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia
2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen,

dan bahan paki habis)
1. SDM kefarmasian Ketentuan : 1. ada apoteker penanggungjawab 0-1 item
pengelola obat 2. ada SK penanggung jawab
dan uraian tugas obat 3. PJ obat dibantu oleh
tenaga teknis kefarmasian 4. semua tenaga
kefarmasian mempunyai ijin praktek 5. ada
uraian tugas
2. Ruang Farmasi Persyaratan : 1. Luas dan volume obat di 0-1 item

syarat 4. kelembaban tertentu. 5. ruangan bersih
dan bebas hama
3. Sarana dan peralatan ruang Persyaratan : 1. jumlah rak, lemari obat sesuai 0-1 item
farmasi jumlah obat 2. jumlah meja, kursi sesuai
kebutuhan 3. tersedia plastik obat, kertas puyer,
etikat sesuai kebutuhan 4. tersedia alat- alat
peracikan (sesuai yang tercantum dalam
Permenkes &% 2014) yang memadai 5.
tersedia alat pengatur suhu sesuai kebutuhan 6.
tersdeia tempat sampah, dan alat kebersihan
4. Gudang obat Persyaratan : 1. Luas dan volume obat di 0-2 item
syarat 4. kelembaban tertentu. 5. ruangan bersih
dan bebas hama 6. ruangan terkunci
5. Sarana gudang obat Persyaratan : 1. jumlah rak, dan lemari obat 0-1 item
sesuai dengan jumlah obat 2. jumlah palet
sesuai kebutuhan 3. jumlah meja dan kursi
sesuai kebutuhan 4. terdapat alat pengatur suhu
sesuai kebutuhan 5. terdapat alat pengukuran
suhu dan kelembaban ruangan 6. tersedia
tempat sampat dan alat kebersihan
6. Perencanaan Persyaratan : 1. ada SOP 2. ada perencanaan tidak ada/ 1 item

tahunan 3. ada sistem dalam perencanaan 4. terpenuhi
perencanaan dikirim dinkes Kab/Kota
7. Permintaan/pengadaan Persyaratan permintaan/ pengadaan : 1. ada tidak ada/ 1 item

SOP permintaan/pengadaan 2. ada jadwal terpenuhi
permintaan/pengadaan obat 3. ada sistem dalam
membuat permintaan/pengadaan 4.
permintaan/pengadaan terdokumentasi
8. Penerimaan Persyaratan : 1. ada SOP penerimaan 2. 0-1 item

penerimaan dilakukan oleh tenaga kefarmasian
3. dilakukan pengecekan kesesuaian jenis dan
jumlah barang yang diterima dengan
permintaan 4. dilakukan pengecekan dan
pencatatan tanggal kadaluarsa dan nomor batch
barang yang diterima 5. dilakukan kondisi
barang yang diterima (misal kemasan rusak)
9. penyimpanan Persyaratan 1. ada SOP penyimpangan 2. ada 1 item

sistem dalam melakukan penyimpangan (misal
FEFO,FIFO, alfabetis, dsb) 3. penyimpangan
barang dilakukan sesuai dengan ketentuan nya
4. Penyimpangan barang ditata secara rapi dan
teratur 5. penyimpangan barang memudahkan
dalam pengambilan dan penjamin mutu barang
10 Pendistribusian Persyaratan 1. ada SOP distribusi obat dan 1 item
BMHP (bahan medis habis pakai) 2. tersedia
rencana dan jadwal distribusi ke sub unit
pelayanan 3. tersedia form permintaan dari sub
unit pelayanan 4. tersedia tanda tangan bukti
pengeluaran barang
11. Pengendalian memenuhi tidak ada

persyaratan : 1. ada SOP
pengendalian obat dan BMHP
2. dilakukan pengendalian
persediaan obat dan BMHP 3.
dilakukan pengendalian
penggunaan obat dan BMHP
4. ada cacatan obat yang rusak
dan kedaluarsa
12. Pencatatan, Pelaporan dan Persyaratan : 1. ada cacatan penerimaan dan tidak ada
Pengarsipan pengeluaran obat 2. ada cacatan mutasi obat
dan BMHP 3. ada catatan penggunaan obat dan
BMHP 4. Semua cacatan dan laporan
diarsipkan dengan baik dan disimpan dengan
rapi
13. Pemantauan dan Evaluasi Persyaratan :1. ada SOP pemantauan dan tidak ada
evaluasi 2. dilakukan pemantauan obat dan
BMHP di sub unit pelayanan 3. ada evaluasi
hasil pemantauan 4. dilakukan pengkajian
evaluasi dilaporkan

14. Pengkajian resep Persyaratan : 1. ada SOP pengkajian resep 2 . tidak ada
Dilakukan pengkajian persyaratan administratif
resep 3. dilakukan pengkajian persyaratan
Farmasetik resep 4. dilakukan pengkajian
persyaratan klinis resep
15. Peracikan dan Persyaratan : 1. ada SOP peracikan dan tidak ada
Penggemasan pengemasan 2. semua obat yang dilayani sesuai
resep 3. semua obat masing- masing diberi
etiket sesuai ketentuan 4. dilakukan
pengecekan ulang sebelum obat diserahkan
16. Penyerahan dan Persyaratan : 1. ada SOP penyerahan obat 2. tidak ada
pemberian Informasi Obat obat diserahkan dengan disertai pemberian obat
3. informasi obat diberikan sesuai ketentuan 4.
obat dapat dipastikan sudah diberikan pada
pasien yang tepat
17. Pelayanan informasi obat Persyaratan :1. ada SOP pelayanan informasi 1 item
(PIO) obat 2. tersedia informasi obat di Puskesmas 3.
ada catatan pelayanan informasi obat 4. ada
kegiatan penyuluhan masyarakat tentang
kefarmasian tiap tahun 5. ada kegiatan
pelatihan/diklat kepada tenaga farmasi dan
tenaga kesehatan lainnya. 6. tersedia sumber
informasi yang dibutuhkan 3. tersedia kriteria
pasien yang konseling 4. tersedia form
konseling 5. hasil konseling setiap pasien dapat
ditelusuri
18. Konseling Persyaratan :1. ada SOP konseling 2. tersedia tidak ada
tempat untuk melalukn konseling
19. Visite pasien di rawat Persyaratan : 1. ada SOP ronde/visite pasien 2. tidak ada
puskesmas rawap inap dilakukan visite mandiri 3. dilakukan visite
bersama dokter 4. ada cacatan hasil visite 5. ada
evaluasi hasil visite
20. Pemantauan dan pelapor Persyaratan : 1. ada SOP pemantauan dan tidak ada
efek samping obat pelaporan efek samping obat 2. terdapat
dokumen pencatatan efek samping obat pasien
3. ada pelaporan efek samping obat pada dinas
keshatan
21. Pemantauan terapi obat Persyaratan : 1. ada SOP pemantauan terapi tidak ada
(PTO) obat 2. dilakukan PTO baik rawat inap maupun
rawat jalan 3. ada dokumen pencatatan PTO 4.
ada dokumen pencatatan EPO
22. Evaluasi penggunaan obat Persyaratan : 1. ada SOP evaluasi penggunaan tidak ada
obat 2. evaluasi dilakukan secara berkala 4. ada
dokumen pencacatan EPO
Administrasi obat
23. Pengelolaan resep Persyaratan :1. resep disimpan minimal 5 tahun tidak ada
2. arsip resep disimpan sesuai dengan urutan
tanggal 3. resep narkotika dan psikotropika
disendirikan 4. resep sudah tersimpan > 5 tahun
dapat dimusnahkan dengan disetai dokumen
dan berita acara pemusnahan resep
24. Kartu stok Persyaratan :1. tersedia kartu stok untuk obat tidak ada
yang disimpan digudang obat maupun di ruang
farmasi 2. pencatatan kartu stok dilakukan
setiap kali transaksi (pemasukan maupun
pengeluaran) 3. sisa stok sesuai dengan fisik 4.
kartu stok diletakan didekat masing-masing
barang
25. LPLPO Persyaratan :1. form LPLPO sesuai kebutuhan tidak ada LPLPO
2. LPLPO semua sub unit pelayanan tersimpan
dengan baik 3. LPLPO dilaporkan sesuai
dengan ketentuan
26. Narkotika dan Persyaratan : 1. ada laporan narkotika dan tidak di buat
Psikotropika psikotropika 2. ada catatan harian narkotika dan laporan
psikotropika 3. laporan narkotika dan
psikotropika tersimpan dengan baik
27. Pelabelan obat high alert Persyaratan :1. ada pelabelan tertentu untuk tidak ada label
seluruh item obat yang beresiko tinggi pada untuk obat high
pasien jika penggunaan tidak sesuai ketentuan alert
Jumlah Manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)

1. Pedoman eksternal Pedoman Pengelolaan SIP, Pedoman analisis tidak ada pedoman
dan pemanfaatan data
2. SK dan uraian tugas Tim Koordinator : Ka Sub Bag TU, Pengelolaan tidak ada SK dan
Pengelola SIP Sistem : Pelaksaan Pencacatan dan Pelaporan : uraian tugas
pelaksana kegiatan program Puskesmas
3. SOP data SOP analisis data dan informasi Tidak ada SOP
4. Pencacatan Pelaporan Pencacatan data dasr, data program UKM dan tidak ada
UKP, laporan KLB, laporan harian, mingguan,
bulananan, tahunan, laporan surveilans sentinel,
laporan khusus, pelaporan lintas sektor terkait,
umpan balik pelaporan, klasifikasi dan
kodifikasi data
5. Validasi data Data ASPAK ketenagaan, sarana prasarana dan tidak ada
fasilitas, data program UKM, UKP, mutu
6. Analisis data dan informasi analisis SIP, data surveilans dan PWS tidak ada
7. Monitoring evaluasi monitoring, pelaksanaan tindak lanjut serta tidak ada

program berkala dan tindak evaluasi hasil lanjut program UKM
lanjut
8. Penyajian data dan Penyajian data dan informasi tentang : tidak ada
Informasi mortalitas 10 penyebab kematian terbesar,
Kesehatan lingkungan , data cakupan layanan
program
Jumlah Nilai Manajemen Data dan Informasi

1. Pedoman external program Pedoman untuk kegiatan program Promosi pedoman yang
UKM kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB, lengkap 0-1
Gizi, Pencegahan dan Pengendalian Penyakit indikator
2. Pedoman internal Meliputi pedoman program Promosi kesehatan, pedoman yang

Kesehatan Lingkungan, KIA-KB, Gizi, lengkap 0-1
Pencegahan dan {engendalian Penyakit indikator
3. Penetapan Indikator kerja SK Kepala Puskesmas tentang indikator target indikator kinerja
selama 1 tahun 5 program esensial melalui pembahasan dengan yang lengkap 0-1
lintas program dalam pertemuan indikator
4. RUK masing-masing Rencana usulan kegiatan yang disusun ada RUK 1

program UKM berdasarkan analisa hasil SMD dan program esensial
pembahasan dengan lintas program sektor,
Penilaian kinerja Puskesmas, keluhan
masyarakat, umpan balik masalh kesehatan dari
masyarakat
5. RPK 5 Program UKM Rencana pelaksanaan kegiatan program adaRPK 0-1

esensial promosi kesehatan, kesehatan lingkungan, KIA- program esensial
KB, Gizi, Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
6. SOP Pelaksanaan kegiatan Langkah-langkah kegiatan program yang indikator kinerja

masing -masing UKM digunakan sebagai acuan bekerja yang lengkap 0-1
indikator
7. Pencatatan pelaporan Pelaksanaan program baik dalam gedung indikator kinerja
kegiatan maupaun luar gedung yang secara rutin yang lengkap 0-1
dilaporkan ke Dinkes Kab/Kota indikator
8. Analisa dan tindak lanjut Analisa jumlah dan kompetensi penanggung tidak ada analisa
jumlah dan kompetensi jawab dan pelaksana program berdasarkan kompetensi dan
petugas UKM esensial ijasah, sertifikat pelatihan dan tindak lanjut kebutuhan
peningkatan
kompetensi
9. Analisa pelaksanaan analisa pelaksanaan program UKM esensial dan tidak analisa
program UKM esensial serta rencana tindak lanjutnya
tindak lanjutnya
10. Monitoring RTL dan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut serta monitoring evaluasi
pelaksanaan tindak lanjut evaluasi hasil tindak lanjut program UKM 0-1 program UKM
serta evaluasi hasil tindak esensial
lanjut perbaikan pelaksanaan
program UKM esensial
Jumlah Nilai Manajemen Program UKM Essensial (IX)

1. Tersedia pedoman eksternal Permenkes no 46/2015 tentang akreditasi dll <50% pedoman ada
tentang UKM pengembangan
2. Tersedia pedoman internal pedoman UKM pengembangan yang <50% pedoman ada
dilaksanakan di Puskesmas
3. SK penanggung jawab SK dan uraian tugas pokok dan terintegrasi PJ tidak ada
UKM Pengembangan UKM pengembangan
4. Penetapan Indikator kerja SK Kepala Puskesmas tentang indikator taget tidak ada SK
UKM pengembangan UKM pengembangan melalaui pembahasan dan
pertemuan
5. RUK masing- masing Rencana usulan kegiatan yang disusun tidak ada
Program UKM berdasarkan analisa hasil SMD dan
pengembangan pembahasan dengan lintas/program sektor,
penilaian kinerja puskesmas. Dilengkapi bukti
pertemuan
6. RPK masing-masing Rencana pelaksanaan kegiatan yang akan tidak ada

Program UKM dijadwalkan selama 1 tahun oleh PJ UKM dan
pengembangan PL UKM ada jadwal, dilaksanakan dengan
memperhatikan visi, misi, dalam
menententukan jadwal ada pembahasan dengan
LP/LS
7. SOP pelaksanaan kegiatan Langkah-langkah kegiatan program yang dokumen lengkap

masing -masing UKM digunakan sebagai acuan bekerja untuk 1-2 program
pengembangan
8. Pencacatan pelaporan pelaksanaan program baik dalam gedung tidak ada
kegiatan maupun luar gedung yang secara rutin
dilaporkan di Dinkes Kab/Kota
9. Analisa pemenuhan standar analisa jumlah SDM penanggung jawab dan tidak ada analisa
jumalah kmpetensi SDM serta pelaksana program UKM pengembangan dan kompetensi dan
rencana tindak lanjutnya rencana tindak lanjutnya kebutuhan
peningkatan
kompetensi
10. Analisa pelaksanaan analisa pelaksanaan program UKM tidak ada

UKM pengembangan serta pengembangan dan rencana tindak lanjut
rencan tindak lanjut
11. Monitoring RTL, tindak monitoring RTL dan pelaksanaan tindak lanjut dokumen lengkap
lanjut dan evaluasi tindak perbaikan program UKM pengembangan dan untuk 1-2 program
lanjut program UKM evaluasi hasil tindak lanjut pengembangan
pengembangan
Jumlah Nilai manajemen UKM Pengembangan (X)

1. Pedoman external di Panduan untuk pelayanan rawat jalan, rawat tidak ada dokumen
Puskesmas inap, rekam medik, farmasi, laboratorium, poli
KIA, dan gawat darurat contoh Panduan praktik
klinis (Kemenkes RI no 514/2015), Permenkes
269/tentang rekam medik, pedoman PPI,
formulariaum Obat Nasional
2. Pedoman internal meliputi pedoman penyuluhan, gawat darurat, tidak ada dokumen
pelayanan kefarmasian, laboratorium,
manajemen risiko dan rawat inap/ PONED
3. RUK masing- masing UKP rencana usulan kegiatan UKP tidak ada dokumen
4. RPK masing-masing rencana pelaksanaan kegiatan yang akan tidak ada

program UKP dijadwalkan selama 1 tahun oleh PJ UKP, ada
jadwal dilaksanakan dengan memperhatikan
visi,misi, dalam menentukan jadwal ada
pembahasan dengan LP/LS
5. SK Kepala Puskesmas ada SK jenis pelayanan penanggung jawab tidak ada dokumen
pelayanan UKP berikut uraian tugasnya pokok
dan terintegrsi, Kode Diagnosis ICD X
6. SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan (medis, tidak ada SOP

gawat darurat, tindakan, keperawatan,
kebidanan, farmasi, gizi, laboratorium)
7. SOP pelayanan non medis SOP pendaftaran penyampaian informasi, tidak ada dokumen
ketersedian informasi, koordinasi dan
komunikasi
8. Daftar rujukan UKP dan ada daftar rujukan dengan bukti perjanjian tidak ada dokumen
MOU kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
(contoh : limbah, laboratorium, rujukan medis)
9. Pencatatan dan Pelaporan ada jadwal jaga, pengisian lengkap rekam tidak ada
program UKP medis, informed consent, lembar observasi,
register/laporan2 pelayanan serta laporan
bulanan ke Dinkes ka/kota monitoring program
UKP, form pemeriksaan lab, form rujukan
internal, lembar rawat inap, lembar asuhan
keperawatan, laporan home care
10. Analisa pelaksanaan analisa pelaksanaan pelayanan gawat darurat, tidak ada analisa
program UKP serta tindak pelayanan kefarmasian (tingkat ketersedian
lanjutnya obat, %dan nilai obat rusak atau kedaluarsa,
%rata2 waktu kosong obat, % obat yang tidak
diresepkan ), Laboratorium, manajemen risiko,
formularium obat puskesmas dan rawat
inap/PONED dan evaluasi hasil tindak
lanjutperbaikan pelaksanaan program UKP
11. Monitoring RTL dan Monitoring RTL dan pelaksanaan tindak lanjut tidak dievaluasi
pelaksanaan tindak lanjut pelayanan gawat darurat, pelayanan
serta evaluasi hasil tindak kefarmasian, manajemen risiko, formularium
lanjut perbaikan pelaksanaan obat puskesmas dan rawat inap/ PONED dan
UKP evaluasi hasil lanjut perbaikan pelaksanaan
program UKP
Jumalah Nilai Manajemen UKP (XI)

1. Tersedia pedoman eksternal Permenkes no 46/2015 tentang akreditasi, <50% pedoman ada
Permenpan RB no 18/2014 tentang SKM
2. Tersedia pedoman internal Pedoman/manual mutu dan pedoman survei dan <50% pedoman ada
keselamatan pasien, pedoman manajemen
risiko, pedoman suervei kepuasan masyarakat
3. SK Tim mutu admin, UKM SK dan uraian Tim mutu yang terdiri dari ketua tidak ada
dan UKP pokja UKM, UKP, manajemen, mutu, PPI
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) audit internal. Tim yang bertanggung
jawab terhadap implementasi kebijakan mutu
Puskesmas
4. penetapan indikator mutu indikator UKM, UKP, manajemen dan mutu tidak ada
puskesmas
5. Rencana program mutu dan rencana kegiatan perbaikan/peningkatan dan tidak ada
keselamatan pasien keselamatan pasien, audit internal, kerangka
acuan kegiatan dan notulen serta bukti
pelaksanaan
6. Media menerima media pengaduan berupa sms, kotak saran, tidak ada
pengaduan (sms, kotak saran, email, telepon, dll dan kousioner survei
email, telepon,dll) kepuasan masyarakat, koin survei kepuasan
pasien tersedia lengkap
7. Pencatatan pelaporan mutu Bukti pelaksanaan kegitan audit internal, tidak ada
dan keselamatan pasien pemantauan capaian indikator mutu dan pencatatan
keselamatan pasien pengaduan, laporan survei pelaporan
SKM, dan survei kepuasaan, indentifikasi
masalah, keamanan, indentifikasi dan
pengelolaan resiko, laporan KTD,KPC, KTC,
KNC identifikasi masalah keamanan
lingkungan, pengaduan, uapaya perbaikan
monitoring mutu
8. monitoring evaluasi berkala monitoring, analisa, rencana tindak lanjut, tidak ada
mutu Puskesmas dan tindak tindak lanjut, dan evaluasi tindak lanjut capaian pencatatan
lanjut indikator mutu, kepatuhan terhadap SOP, survei pelaporan
kepuasaan pasien, pengaduan, tindak lanjut
audit internal, pengelolaan risiko
9.Audit internal pemantauan mutu layanan sepanjang tahun tidak ada tindak
UKM,UKP,majanemen dan meliputi audit, input, proses (PDCA) dan out lanjut kegiatan
mutu put pelayanan, ada jadwal selama 1 tahun,
instrumen, hasil dan laporan audit internal
10. Rapat tinjauan manajemen Pertemuan yang dilakukan oleh manajemen tidak ada dokumen
minimal 2x/tahun untuk meninjau kinerja dan rencana
sistem manajemen mutu, dan kinerja pelaksanaan
pelayananan/upaya Puskesmas untuk kegiatan perbaikan
memastikan kelanjutan kesesuaian kecukupan dan peningkatan
dan efektifitas sistem manajemen mutu dan mutu
sistem pelayanan. ada notulen, daftar hadir
serta menghasilkan luaran rencana perbaikan,
peningkatan mutu
11. Analisa capaian mutu dan tim mutu melakukan analisa capaian mutu, tidak dievaluasi
rencana tindak lanjut identifikasi resiko, hasil survei serta pengaduan
serta rencana tindak lanjut peningkatan mutu
12. Monitoring tindak lanjut Monitoring pelaksanaan tindak lanjut dan tidak dievaluasi
peningkatan mutu dan evaluasi hasil tindak lanjut dan evaluasi tindak
evaluasi tindak lanjut lanjut capaian indikator mutu, manajemen,
UKM,UKP,MU, kepatuhan terhadap SOP,
survei kepuasan masyarakat dan survei
kepuasaan pasien, pengaduan, audit internal
serta laporan resiko
Jumlah Nilai Manajemen Mutu (XII)

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I-XII)
RJA MANAJEMEN PUSKESMAS SLAWE SEMESTER I TAHUN 2017
Skala Nilai
Analisa
Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Hasil
5 6 7 8
50% Dinkes 100% Dinkes Sudah ada ijin Belum mempunyai ijin
Kab/Kota Kab/Kota operasional karena belum
melakukan melakukan mempunyai DPLH sebagai salah
verifikasi berkas verifikasi berkas satu persyaratan pengurusan ijin
persyaratan persyaratan operasional,sekarang dalam
0 proses penyusunsn DPLH
bersama CV GANESA CIPTA
KARYA
50 % Pusk yang 100% Pusk yang Ada bukti registrasi Belum melakukan registrasi
diverifikasi oleh sudah diajukan karena belum memiliki ijin
Dinkes Kab./ Kota registrasi di prop operasional, karena DPLH dalam
0 proses
Ada visi, misi, tata Ada visi, misi, tata Ada dokumen Terpenuhi
nialai dan tujuan, nilai, dan tujuan, lengkap dan
fungsi pusk, tetapi fungsi pusk, belum dipasang di pusk
belum ada SK ada SK Ka Pusk 10
dan dipasang di
pusk
Ada Sk Ka Pusk Ada SK ka Pusk Ada SK Ka Pusk Terpenuhi

tentang SO dan tentang SO dan tentang SO dan
50% uraian tugas 100% uraian tugas uraian tugas 10
karyawan karyawan dilaksanakan
Peraturan internal peraturan internal Peraturan internal Terpenuhi

ka Pusk, belum di ketahuai 50% diketahui dan
disoliasisasikan karyawan dilaksanakan oleh 10
seluruh karyawan
Ada SK tentang Ada SK tentang Adanya jenis Terpenuhi

jenis pelayanan, jenis pelayanan dan pelayanan yang
tidak ada media media informasi dipasang di Pusk
informasi yang yang ditetapkan dan ada sarana
ditetapkan komunikasi untuk 10
menyampaikan
akan umpan balik
Ada alur Ada alur pelayanan ada alur pelayanan,
pelayanan, pada posisi yang pada posisi yang
tetapitidak pada tepat tepat serta
4
posisi yang tepat dipahami oleh
masyarakat
Ada peta wilayah, ada peta wilayah Ada peta wilayah, Ada peta wilayah dan peta rawan
tetapi tidak peta dan ada peta rawan dan ada peta rawan bencana tapi belum diketahui
rawan bencana bencana bencana dan oleh seluruh karyawan karena
diketahuai oleh 7 belum dippublikasikan, saat ini
seluruh karyawan proses pemesanan banner
50% denah ada ada denah Denah bangunan Denah bangunan,petunjuk arah
bangunan, papan papan nama dan jalur evakuasi belum ada,
nama ruangan, dan ruangan dan karena pembuatan denah dan
petunjuk arah serta petunjuk arah serta petunjuk arah belum selaesai dan
jalur evakuasi jalur evakuasi 4 pelatihan oleh damkar
lengkap diketahui oleh dijadwalkan tanggal 26 Juli 2017
masyarakat
Ada, tidak sesuai Ada, sesuai visi, RSB sesuai visi misi tugas pokok
visi, misi, tugas misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas namun
pokok dan fungsi dan fungsi belum berdasarkan pada analisis
Puskesmas, tidak Puskesmas kebutuha masyarakat
berdasarkan berdasarkan pada 7
analisis kebutuhan analis kebutuhan
masyarakat masyarakat
Ada, disusun tidak Ada, disusun ada RUK dengan Terpenuhi

berdasarkan berdasarkan rincian
kebutuhan kebutuhan dokumennya
masyarakat dan masyarakat dan lengkap dan ada 10
hasil kinerja hasil kinerja pengesahan Ka
Pusk
Ada dokumen RPK Terpenuhi

disusun secara rinci
sesuai dengan
usulan yang 10
disetujui
ada, dokumen tidak ada dokumen ada, dokumen yang Terpenuhi
memuat evaluasi Dokumen menindaklanjuti
bulanan corrective action, hasil lokmin bulan
pelaksanaan daftar hadir, sebelumnya
kegiatan dan notulen hsil
langkah koreksi lokmin, undangan
rapat lokmin tiap 10
bulan lengkap
ada, dokumen tidak ada dokumen ada dokumen yang Terpenuhi

membuat evaluasi corrective action , menindaklanjuti
bulanan daftar hadir, hasil lokmin bulan
pelaksanaan notulen hasil sebelumnya
kegiatan bulanan lokmin, undangan 10
pelaksanaan rapat lokmin
kegiatan dan lengkap
langkah koreksi
adanya monitoring adanya monitoring adanya dokumen belum dilakukan pembinaan

tetapi tidak ada dan evaluasi hasil yang jaringan Puskesmas, karena
evaluasi monitoring menindaklanjuti 0 jadwal dimulai bulan Agustus
monitoring
bukti survei tidak bukti survei bukti surve Survey KS dilasanakan mulai
lengkap, tidak ada lengkap, ada lengkap, laporan, bulan Mei di desa Gemaharjo dan
laporan, tidak ada laporan, tidak ada analisa dan rencana Watulimo, analiosa dan RTL
dianalisa, belum dianalisa, belum tindak lanjut belum lengkap
ada tindak lanjut ada tindak lanjut
7
ada, dokumen tidak ada dokumen terpenuhi

lengkap Kerangka acuan
SMD, rencan
kegiatan, analiasis
masalah/kebutuhan 10
masyarakat lengkap
ada, dokumen tidak ada, dokumen terpenuhi
memuat evaluasi Notulen bukti
pelaksanaan sosialisasi program
kegiatan dan ke LS, RTL
langkah koreksi lengkap 10
ada matrik, tidak ada dukumen terpenuhi

diisi lengkap
10
10
ada SK uraian
tugas lengkap 10
Terpenuhi
SOP lengkap
10
Terpenuhi
data lengkap Pelaporan ASPAK kurang
lengkap karena penanggung
jawab ruangan tidak punya arsip
suhingga ketika diminta data
7 harus mendata ulang
analisa sebagian analisa sebagian ada lengkap dengan Analisa pemenuhan standart
data ada, analisa data ada, analisa rencana tindak peralatan, kondisi alat,
ASPAK belum, sebagian ASPAK, lanjut kecukupan jumlah alat kurang
rencana tidak lanjut rencana tindak lengkap, karena kurang aktifnya
7
belum ada lanjut belum pengurus barang pembantu
lengkap
dokumen lengkap
10
Terpenuhi
9
ada SK, uraian

tugas tidak lengkap 10
Terpenuhi
50% data fasilitas 75% data fasilitas ada dan data Terpenuhi
ada ada lengkap 10
50% dta fasilitas 75% data fasilitas dokumen lengkap Terpenuhi
ada ada
10
analisa 50%data analisa 75%data ada, lengkap Terpenuhi

ada, rencana tindak ada, rencana tindak dengan rencana
lanjut belum ada lanjut belum tindak lanjut
lengkap 10
dokumen tidak ada jadwal Terpenuhi

lengkap pemantauan,
dokumen lengkap
10
10
ada SK, belum ada ada SK, uraian Terpenuhi

uraian tugas tugas ada 10
10
Terpenuhi
10
Belum dilakukan pelaporan

secara rinci
9
ada SK, 50% uraian ada SK 75% uraian Terpenuhi
tugas tidak lengkap tugas tidak lingkap
untuk semua untuk semua
10
petugas petugas
50% SOP 75% SOP Terpenuhi

10
50% data pegawai 75% data pegawai , lengkap Terpenuhi

ada dokumentasi ada dokumentasi 10
tenaga sudah tenaga sudah ada lengkap dan Terpenuhi

dianalisa sesuai dianalisa sesuai didokumentasikan
dengan kompetensi, dengan kompetensi,
belum ada usulan dan ada usulan
peningkatan peningkatan 10
ada lengkap dan Terpenuhi

didokumentasikan 10
10
2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi Belum ada apoteker, karena
menunggu jadwal rekruitmen
BLUD
7
2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi Terpenuhi
10
2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi Terpenuhi
10
3-4 item 5-6 item terpenuhi 6 item terpenuhi
2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item Terpenuhi

terpenuhi dan
memenuhi standar
10
2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi belum ada sistem dalam
dan memenuhi membuat sistem perencanaan
standar karena petugas belum memahami
7
2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi belum ada sistem dalam
dan memenuhi membuat permintaan/pengadaan
standar karena petugas belum memahami
7 standart sistem dalam
2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi belum ada pencatatan nomor
batch, karena petugas belum
emahami pentingnya pencatatan
nomor batch

terpenuhi
10
2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item Belum ada rencana dan jadwal
terpenuhi dan distribusi ke sub unit pelayanan,
memenuhi standar karena petugas belum memahami
sistem pendistribusian obat yang
4 sesuai standart
1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi seluruh item

terpenuhi dan
memenuhi standar
1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi seluruh item Terpenuhi

terpenuhi dan
memenuhi standar
10
1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi Belum ada SOP pemantauan dan
dan memenuhi evaluasi, belum dilakukan
standar pemantauan obat dan BMHP di
sub unit pelayanan, belum ada
evaluasi hasil pemantauan, belum
0 ada laporan pengkajian evaluasi
tugas pemantauan dan evaluasi
1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi Belum dilakukan pengkajian
dan memenuhi persyaratan adminstratif resep,
standar belum dilakukan pengkajian
persyaratan farmasetik resep,
belum dilakuakn pengkajian
persyaratan klinis resep karena
4
petugas belum memahami tugas
pengkajian resep
1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi belum ada SOP peracikan dan
dan memenuhi pengemasan obat, karena petugas
standar belum memahami pentingnya
7
pembuatan SOP

terpenuhi dan
memenuhi standar
10
2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item Belum adaa SOP pelayanan
terpenuhi dan informasi obat, belum tersedia
memenuhi standar informasi obat di Puskesmas
belum ada catatan pelayanan
informasi obat, belum ada
kegiatan penyuluhan masyarakat
tentang kefarmasian tiap tahun,
belum ada kegiatan
pelatihan/diklat kepada tenaga
farmasi dan tenaga kesehatan
lainnya. belum tersedia sumber
informasi yang dibutuhkan,belum
4 tersedia kriteria pasien yang
konseling belum tersedia form
konseling belum ada hasil
konseling setiap pasien dapat
ditelusuri, karena petugas belum
memahami pelayanan informasi
obat
1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi seluruh item Belum ada SOP konseling,
terpenuhi dan karena petugas belum memahami
memenuhi standar 0 pentingnya pembuatan SOP
1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi seluruh item belum dilaksanakan visite obat
terpenuhi dan karena belum punya tenaga
memenuhi standar apoteker, menunggu rekruitmen
0
1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 0 Belum ada SOP pemantauan dan
dan memenuhi pelaporan efek samping obat ,
standar belum ada dokumen pencatatan
efek samping obat pasien, belum
pelaporan efek samping obat
pada dinas keshatan, karena
petugas belum memahami
pemantauan dan pelaporan efek
samping obat
1 item 2 item terpenuhi seluruh item Belum ada SOP pemantauan

terpenuhi dan terapi obat , melakukan PTO
memenuhi standar baik rawat inap maupun rawat
jalan, membuat dokumen
0 pencatatan PTO , membuat
dokumen pencatatan EPO karena
petugas belum paham tentang
PTO
1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi Belum ada SOP evaluasi
dan memenuhi penggunaan obat, belum
standar evaluasi dilakukan secara berkala
, belum ada dokumen pencacatan
0 EPO karena petugas belum
paham tentang sistem evaluasi
penggunaan obat
1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi Terpenuhi

dan memenuhi
standar
10
1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi terpenuhi

dan memenuhi
standar
10
1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi Terpenuhi
dan memenuhi
standar
10
1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi Terpenuhi

dan memenuhi
standar 10
ada, tidak lengkap ada labeling obat memenuhi standar Terpenuhi

high alert, namun
penataan obat high
10
alert tidak
beraturan
pedoman tidak pedoman lengkap terpenuhi

lengkap 10
SK ada, uraian SK tidak ada, ada terpenuhi

tugas Tim uraian tugas Tim
Pengelola SIP tidak Pengelola SIP ada 7
ada
50% SOP ada 75% SOP ada lengkap 10 terpenuhi

50% pencatatan 75% pencatatan lengkap pencatatan terpenuhi
program ada program ada dan pelaporan,
benar dan
dilaporkan ke 10
Dinkes Kab/Kota
50% pencatatan 75% pencatatan lengkap pencatatan Belum membuat data ASPAK
program ada program ada dan pelaporan, yang valid, karena
benar dan miskomunikasi dengan petugas
7
dilaporkan ke dinkes
Dinkes Kab/Kota

benar dan
10
dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota

benar dan
10
dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota
benar dan
0
dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota
pedoman lengkap pedoman lengkap pedoman lengkap terpenuhi

untuk 2-3 program untuk 4 program untuk 5 program
10
pedoman lengkap pedoman lengkap pedoman lengkap terpenuhi

untuk 2-3 program untuk 4 program untuk 5 program
10
indikator kinerja indikator kinerja indikator kinerja terpenuhi

lengkap untuk 2-3 untuk 4 program lengkap untuk 5
program program 10
ada RUK 2 ada RUK 3-4 ada RUK 5 terpenuhi

program esensial program esensial program esensial
10
ada RPK 2 program ada RUK 3-4 ada RUK 5 Terpenuhi

esensial program esensial program esensial
10
pedoman lengkap pedoman lengkap pendoman lengkap

untuk 2-3 program untuk 4 program untuk 5 program 10
terpenuhi
pencacatan pencatatan pencacatan terpenuhi
pelaporan lengkap pelaporan lengkap pelaporan lengkap
untuk 2-3 program 4 program untuk 5 program 10
tenaga sudah tenaga sudah ada , lengkap dan terpenuhi

dianalisa sesuai dianalisa sesuai didokumentasikan
dengan kompetensi, dengan kompetensi
belum ada usulan dan ada usulan
peningkatan peningkatan 10
ada analisa 50% ada analisa 75% ada analisa seluruh terpenuhi
program UKM program UKM program UKM
esensial dan esensial dan esensial dan
10
rencana tindak rencana tindak rencana tindak
lanjut lanjutnya lanjutnya
monitoring evaluasi monitoring evaluasi monitoring evalusi terpenuhi

2 program UKM 3-4 program UKM % program UKM
esensial esensial esensial
10
10
50% pedoman ada 75% pedoman ada ada SK dan struktur terpenuhi
tim 10
50% pedoman ada 75% pedoman ada ada SK dan struktur terpenuhi
tim 10
ada SK, tidak ada ada SK, uraian ada SK dan struktur terpenuhi
uraian tugas tugas tidak lengkap tim 10
50%SOP program 75%SOP program ada indikator target terpenuhi

ada ada dg SK Ka Pusk,
melalui 10
pembahasan LP
dokumen tidak dokumen lengkap terpenuhi

lengkap
10
tidak ada ada pembahasan RPK dilaksanakan terpenuhi

pembahasan dengan LP maupun dengan
dengan LP maupun LS dalam memperhatikan visi
LS, dalam penentuan jadwal dan misi Pusk 10
penentuan jadwal
dokumen lengkap dokumen lengkap lengkap SOP dan terpenuhi

untk 3-4 program 5-7 program dilaksanakan
pengembangan pengembangan 10
ada,ttp belum ada ada SK Ka Pusk, lengkap pencacatan
SK ttp belum ada dan laporan benar
pembahasan dg LP dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/ Kota 10
tenaga sdh tenaga sudah ada dokumen terpenuhi

dianalisa sesuai dianalisa sesuai lengkap
dengan kompetensi, jumah, belum ada
usulan peningkatan analisa kompetensi
kompetensi belum dan usulan 10
lengkap peningkatan
kompetensi
program UKM program UKM program UKM
pengembangan dan pengembangan dan pengembangab dan
rencana tindak rencana tindak rencana tindak 10
lanjutnya lanjut lanjutnya
dokumen lengkap dokumen lengkap dokumen lengkap

untk 3-4 program 5-7 program untuk 8-10 program
pengembangan pengembangan pengembangan 4
pedoman salah ada, dilaksanakan pedoman lengkap, terpenuhi

tidak sesuai SOP sesuai
pedoman Pedoman
10
pedoman salah ada, dilaksanakan lengkap terpenuhi

tidak sesuai
pedoman 10
lengkap
10
terpenuhi
tidaK ada ada pembahasan RPK dilaksanakan terpenuhi
pembahasan dengan LP maupun dengan
dengan LP maupun LS dalam memperhatikan visi
10
LS dalam penentuan jadwal dan misi pusk
penentuan jadwal
SK salah SK lengkap, lengkap terpenuhi
dilaksanakan, tidak dilaksanakan tidak
sesuai SK sesuai SK 10
SOP salah referensi SOP salah, SOP lengkap

dilaksanankan tidak 10
sesuai SK
10
dokumen salah ada, pelaksanaan lengkap,
pelaksanaan tidak tidak sesuai SOP pelaksanaan SOP 10
sesuai SOP
tidak ada daftar ada, ada sebagian dokumen lengkap terpenuhi
rujukan dan ada MOU
sebagian MOU 10
50% pencatatan 75 % pencatatan dokumen lengkap

program ada program ada
10
10
program UKP dan program UKP dan program UKM
rencana tindak rencana tindak pengembangan dan
lanjutnya lanjutnya rencana tindak
lanjut
10
masing- masing PL ada pembahasan dokumen lengkap terpenuhi

UKP melakukan evaluasi terpadu
evaluasi dengan LP
10
10
50% pedoman ada ada SK dan struktur terpenuhi

tim 10
50% pedoman ada ada SK dan struktur belum ada pedoman SKM
tim
7
ada SK dan struktur

tim
10
terpenuhi
lengkap SOP
pelayanan Lab 10
terpenuhi
ada laporan,
pencatatan, rencana
tindak lanjut,
tindak lanjut, 10
evaluasi hasil
tindak lanjut
terpenuhi
pemantauan
dilakukan 1x/th
10
dokumen lengkap,
ada rencanan
program perbaikan
dan peningkatan
mutu
10
terpenuhi
pecatatan pelaporan
lengkap
10
tidak dimonitoring evaluasi setiap terpenuhi

setiap bulan, belum bulan
ditindaklanjuti didokumentasikan
10
dan sudah
ditindaklanjuti
ada sebagian ada dokumen tidak ada lengkap dijadwalkan bulan Juli
dokumen, tidak ada ada rencana
rencana pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan perbaikan
kegiatan perbaikan dan peningkatan
dan peningkatan mutu
mutu 0
ada sebagian dokumeada dokumen tidak dokumen lengkap

ada rencana
pelaksanaan
kegiatan perbaikan 10
dan peningkatan
mutu
50%dokumen 75% dokumen dokumen lengkap SKM dilaksanakan bulan

lengkap lengkap September
9
107
Slawe, 5 Juli 2017

Dr. U L F A H
NIP. 197605152006042030
RTL
TL Ev TL
Memastikan waktu penyelesaian

DPLH
Memastikan waktu penyelesaian

DPLH
memastikan penyelesaiakn
banner peta wilayah dan peta
rawan bencana
Memastikan penyelesaian denah

bangunan dan petunjuk arah,
persiapan pelatihan oleh
DAMKAR Trenggalek
Saat pembuatan RSB kedepan

berdasarkan analisis kebutuhan
masyarakat
Memastikan jadwal pembinaan
membuat analisa dan RTL secara

lengkap
Penanggung jawab ruangan
membuat arsip data barang
Pembinaan pengurus barang

pembantu dalam analisa
pemenuhan standart
peralatan,kondisi alat dan
kecukupan jumlah alat
membuat pelaporan secara rinci
Pengusulan tenaga apoteker
Pembinaan petugas tentang

sistem dalam membuat

pentingnya pencataatn nomor
batch
standart pendistribusian obat

pemantauan dan evaluasi
pembinaan petugas tentang

pengkajian resep
pembinaan petugas tentang
pentingnya pembuatan SOP

pelayanan informasi obat
Pembinaan petugas
Pengusulan tenaga apoteker

pembinaan petugas
pembinaan petugas
pembinaan petugas
terpenuhi
memperbaikipencatatn ASPAK
Mempersiapkan RTM bulan Juli
Mempersiapkan pelaksanaan
SKM
pengurus barang dan penanggungjawab ruangan menganalisa ASPAK dan perencanaan tindak lanjut
n perencanaan tindak lanjut

PKP Puskesmas Slawe Nop 2017 (Minilok)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKP Puskesmas Slawe Nop 2017 (Minilok)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS SLAWE TAHUN 2017

2.1. UKM ESENSIAL

Tempat Kerja yang memenuhi 8 - 9/7 - 8 indikator

1 Kegiatan Intervensi pada Kelompok Rumah Tangga 6 Kali

2 Kegiatan Intervensi pada Institusi Pendidikan 2 Kali

2.1.2. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

2.1.3. UPAYA PELAYANAN KESEHATAN IBU, ANAK DAN KELUARGA BERENCANA

Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang

Murid kelas X setingkat SMA/MA/SMK/SMALB

7 Pelayanan Kesehatan Remaja 67 %

1 Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja Putri 20 %

2 Pemberian PMT-P pada Balita Kurus 85 %

Desa/Kelurahan yang mengalami KLB ditanggulangi

2.1.5.11. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1 Desa/Kelurahan yang melaksanakan Posbindu PTM 30 %

2.2. UKM PENGEMBANGAN

3 Penemuan kasus buta katarak pada usia diatas 45 tahun 35 %

4 Penyuluhan kesehatan mata 90 %

Penemuan kasus yang rujukan ke spesialis di

2 Penemuan kasus penyakit telinga di Puskesmas 35 %

2.3. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN ( UKP )

Tempat Kerja yang memenuhi 8 - 9/7 - 8 indikator

1 Kegiatan Intervensi pada Kelompok Rumah Tangga 6 Kali

2 Kegiatan Intervensi pada Institusi Pendidikan 2 Kali

VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS SLAWE TAHUN 2017

VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS SLAWE TAHUN 2017

Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang

Murid kelas X setingkat SMA/MA/SMK/SMALB

VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS SLAWE TAHUN 2017

VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS SLAWE TAHUN 2017

1 Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja Putri 20 %

VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS SLAWE TAHUN 2017

VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS SLAWE TAHUN 2017

VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS SLAWE TAHUN 2017

Desa/Kelurahan yang mengalami KLB ditanggulangi

1 Desa/Kelurahan yang melaksanakan Posbindu PTM 30 %

Perempuan usia 30 - 50 tahun yang dideteksi dini

VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS SLAWE TAHUN 2017

2.2.1. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)

1 Rasio Kunjungan Rumah (RKR) 8,33 %

Individu dan keluarganya dari keluarga rawan yang

Kenaikan tingkat kemandirian keluarga setelah

VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS SLAWE TAHUN 2017

3 Penemuan kasus buta katarak pada usia diatas 45 tahun 35 %

4 Penyuluhan kesehatan mata 90 %

Penemuan kasus yang rujukan ke spesialis di

2 Penemuan kasus penyakit telinga di Puskesmas 35 %

VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS SLAWE TAHUN 2017

VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS SLAWE TAHUN 2017

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

2.2.9. Kesehatan Matra

2 Terbentuknya Tim TRC (Tim Reaksi Cepat) 100%

VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS SLAWE TAHUN 2017

2.3. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN ( UKP )

2 Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik kurang dari 5 %

Rasio Peserta Prolanis Rutin berkunjung ke FKTP

Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi yang

7 Bumil yang mendapat perawatan kesehatan gigi 60%

2.2.9. Kesehatan Matra

2 Terbentuknya Tim TRC (Tim Reaksi Cepat) 100%

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS SLAWE TAHUN 2017

1 Kesesuaian item obat yang tersedia dengan fornas 80 %