Nama : Raihan dicky Ardiansyah

NIM : F19030
Kelas : MIK 3A

Pertemuan 1
Prinsip Desain Formulir Manual dan Elektronik

A. Pengertian Desain
Suatu bentuk komunikasi visual yang menggunakan teks dan atau gambar untuk
menyampaikan informasi atau pesan (CV. Anugrah Utama, 2010).
Kegiatan merancang formulir berdasarkan kebutuhan transaksi kegiatan pelayanan
dan penyusunan atau pembuatan laporan organisasi (Rachmani, 2003)
Kegiatan merancang formulir berdasarkan kebutuhan pencatatan transaksi pelayanan,
kegiatan pelayanan dan penyusunan atau pembuatan laporan organisasi (Huffman
RRS, 1999).
B. Pengertian Formulir
Secarik kertas yang memiliki ruang untuk diisi dan merupakan dokumen yang
digunakan untuk merekam terjadinya transaksi pelayanan.
Formulir Rekam Medis :
Lembaran kertas yang sudah terformat, tercetak yang digunakan sebagai instrumen
atau alat untuk mencatat, merekam semua tentang identitas pasien, hasil pemeriksaan,
Tindakan dan pelayanan yang diberikan kepada pasien selama dirawat di RS baik
rajal, IGD dan ranap .
C. Kegunaan Formulir dan Aturan Dasar Desain Formulir
Kegunaan Formulir mencakup :
 Untuk mengurangi kesibukan mengutip atau menyalin Kembali keterangan
yang sama dan berulang-ulang
 Untuk mengadakan keseragaman atau pembakuan kerja
 Untuk mempermudah, menyederhanakan, dalam pengumpulan, pembagian
dan klarifikasi data.
 Untuk mempermudah tata kerja, prosedur kerja dan sistem kerja.
 Sebagai alat perencanaan, karena didalamnya terdapat data kuantitatif maupun
kualitatif.
  Sebagai alat untuk pengawasan dan evaluasi.

Aturan dasar dalam pembuatan desain formulir mencakup :

 Buat rancangan dengan memikirkan pengguna

 Pelajari tujuan dan pemakaian formulir
 Rancanglah formulir sesederhana mungkin, hilangkan data atau informasi
yang tidak diperlukan.
 Gunakan terminologi standar untuk semua elemen data atau gunakan definisi-
definisi.
 Atur urutan item-item data secara logis
 Masukkan pedoman untuk menjamin agar pengumpulan dan interpretasi data
konsisten.
D. Pertimbangan Khusus Desain Formulir Berbasis Kertas
Komponen yang harus diperhatikan pada formulir berbasis kertas, yaitu :
1. Heading
Kepala (Heading) mencakup judul dan informasi mengenai formulir, nama
formulir, nama dan alamat organisasi, nomor formulir, tanggal penerbitan dan
halaman. Biasanya judul terletak pada bagian tengah atas.
2. Introduction
Pendahuluan (Introduction) memuat informasi pokok yang menjelaskan tujuan
formulir. Kadang-kadang tujuan ditunjukan oleh judul. Kalau penjelasan lebih
lanjut diperlukan, pernyataan yang jelas bisa dimasukan di dalam formulir
untuk menjelaskan tujuan.
3. Instructions
Perintah (Instruction) adalah perintah untuk mengetahui berapa copy yang
diperlukan, dikirim kepada siapa, instruksi harus dibuat sesingkat mungkin.
Intruksi tidak boleh diletakkan diantara ruang-ruang atau entry, karena hal ini
membuat formulir terkesan berantakan dan mempersulit pengisian. Formulir
yang baik harus bersifat self-instruction, artinya harus berisi instruksi-instruksi
yang jelas bagi pengisian untuk menuliskan data tanpa haru bertanya lagi.
4. Body
 Badan (Body) merupakan badan formulir yang disediakan untuk kerja
formulir yang sesungguhnya dalam menyusun urut-urutan data harus logis,
sistematis, konsisten, sehingga muda untuk dibaca dan dipahami
Pertimbangan lain yang harus diperhatikan dalam satu badan formular
meliputi :
a. Margin
b. Spacing
c. Rules
d. Type Style
e. Cara Pencatatan
5. Close
Komponen utama terakhir kertas adalah Close ayau penutup. Ini merupakan
ruangan untuk tanda-tangan pengotentikasi atau persetujuan.
E. Pertimbangan Khusus Kontruksi Formulir Berbasis Kertas
1. Menciptakan Master
2. Bangunan Fisik Formulir
3. Tinta
4. Kertas
5. Karbonasi
6. Cara – cara Menduplikasi
F. Pertimbangan Khusus Desain Formulir Berbasis Komputer
1. Format Layar
2. Hasil Cetakan
 Pertemuan 2
Kelengkapan Isi Rekam Medis

A. Pengisian Rekam Medis

Ketentuan umum dalam pengisian kelengkapan dokumen Rekam Medis milik pasien,
antara lain :
 Setiap Tindakan atau konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-
lambatnya dalam wkt 2x24 jam hrs ditulis dalam lembaran (formulir) rekam
medis.
 Semua pencatatan harus ditanda-tangani oleh dokter/tenaga Kesehatan lainnya
SESUAI DENGAN KEWENANGANNYA dan ditulis nama terangnya serta
diberi tanggal dan jam.
 Jika rekam medis belum lengkap harus dilengkapi 2x24 jam.
 Pencatatan yang dibuat oleh residens harus diketahui oleh dokter
pembimbingnya.
 Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
 Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan
B. Isi Rekam Medis Kesehatan
Sesuai dengan Permenkes 269 th.2008, pada Pasal 3 bahwa minimal isi rekam medis :
a. Pasien Rawat Jalan
1. Identitas Pasien.
2. Tanggal dan Waktu.
3. Hasil Anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan Riwayat
penyakit.
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5. Diagnosis.
6. Rencana penatalaksaan
7. Pengobatan dan/atau Tindakan.
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
 9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
10. Persetujuan Tindakan bila diperlukan
b. Pasien Rawat Inap dan Perawatan 1 hari
1. Identitas Pasien.
2. Tanggal dan Waktu.
3. Hasil Anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan Riwayat
penyakit.
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5. Diagnosis.
6. Rencana penatalaksaan
7. Pengobatan dan/atau Tindakan.
8. Persetujuan Tindakan bila diperlukan
9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10. Ringkasan Pulang
11. Nama dan tandatangan PPA yang memberikan pelayanan kesehatan
12. Pelayanan lain yang dilakukan oleh Kesehatan tertentu
13. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
c. Pasien Rawat Pasien Gawat Darurat
1. Identitas Pasien.
2. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan Kesehatan.
3. Identitas pengantar pasien
4. Tanggal dan Waktu.
5. Hasil Anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan Riwayat
penyakit.
6. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
7. Diagnosis.
8. Pengobatan dan/atau Tindakan.
9. Ringkasan Kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut
10. Nama dan tandatangan PPA yang memberikan pelayanan kesehatan
11. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan Kesehatan lain
12. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
d. Pasien Rawat Pasien dalam Keadaan Bencana
 1. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
2. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal.
3. Identitas Pasien.
4. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan Kesehatan.
5. Identitas yang menemukan pasien
6. Tanggal dan Waktu.
7. Hasil Anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan Riwayat
penyakit.
8. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
9. Diagnosis.
10. Pengobatan dan/atau Tindakan.
11. Ringkasan Kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut
12. Nama dan tandatangan PPA yang memberikan pelayanan kesehatan
13. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan Kesehatan lain
14. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
e. Ringkasan Pulang
1. Identitas Pasien.
2. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat
3. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan
dan tindak lanjut
4. Nama dan tanda-tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan
kesehatan.
C. Anamnesa
Suatu kegiatan wawancara antara pasien/keluarga pasien dan dokter / tenaga
kesehatan lainnya yang berwenang untuk memperoleh keterangan – keterangan
tentang keluhan dan penyakit yang diderita pasien.
D. Pemeriksaan Fisik
Suatu kegiatan pengumpulan data dengan cara melakukan pemeriksaan kondisi fisik
dari pasien.
Pemeriksaan fisik meliputi :
a. Inspeksi, yaitu pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat/memperhatikan
keseluruhan tubuh pasien secara rinci dan sistematis
 b. Palpasi, yaitu pemeriksaan fisik dengan cara meraba pada bagian tubuh yang
terlihat tidak normal
c. Perkusi, yaitu pemeriksaan fisik dengan mengetuk daerah tertentu dari bagian
tubuh dengan jari atau alat, guna kemudian mendengar suara resonansinya dan
meneliti resistensinya
d. Auskultasi, yaitu pemeriksaan fisik dengan mendengarkan bunyi-bunyi yang
terjadi karena proses fisiologi atau patoligis di dalam tubuh, biasanya
menggunakan alat bantu stetoskop
E. Pemeriksaan Penunjang
Suatu kegiatan pemeriksaan medis yang dilakuan atas indikasi tertentu guna
memperoleh ketarangan yang lebih lengkap.
Tujuan Pemeriksaan Penunjang :
a. Terapeutik, yaitu untuk pengobatan tertentu.
b. Diagnostik, yaitu untuk membantu menegakan diagnosis tertentu
Pemeriksaan,laboratorium,Rontagen, USG, dll.
F. Diagnosis
Penetapan jenis penyakit tertentu berdasarkan analisis hasil anamnesa dan
pemeriksaan yang teliti. Penetapan ini penting sekali artinya untuk menentukan
pengobatan atau tindakan berikutnya.
a. Diagnosis dari Segi Proses :
1. Diagnosis awal atau diagnosis kerja, yaitu penetapan diagnosis awal yang
belum diikuti dengan pemeriksaan yang lebih mendalam.
2. Diagnosis banding (deferensial diagnosis), yaitu sejumlah diagnosis (lebih dari
1) yang ditetapkan karena adanya kemungkinan-kemungkinan tertentu guna
pertimbangan medis untuk ditetapkan diagnosisnya lebih lanjut
3. Diagnosis akhir, yaitu diagnosis yang menjadi sebab mengapa pasien dirawat
dan didasarkan pada hasil-hasil pemeriksaan yang mendalam.
b. Diagnosis dari Segi Keadaan Penyakitnya :
1. Diagnosis utama, yaitu jenis penyakit utama yang diderita pasien setelah
dilakukan pemeriksaan yang lebih mendalam
2. Diagnosis komplikasi, yaitu penyakit komplikasi karena berasal dari penyakit
utamanya
 3. Diagnosis kedua, ketiga dst atau Diagnosis Co-Morbid, yaitu penyakit
penyerta diagnosis utama yang bukan berasal dari penyakit utamanya atau
sudah ada sebelum diagnosis utama ditemukan
G. Prognosis
Ramalan medis dan hasil pemeriksaan dan diagnosis berdasarkan teori-teori atau hasil
penelitian pada penyakit yang bersangkutan. Kemungkinannya yaitu:
a) Cenderung baik (dubia ad bonam)
b) Cenderung memburuk (dubia ad malam)
H. Terapi
Pengobatan yang diberikan kepada pasien atas dasar indikasi medis atau diagnosis
yang ditemukan dokter.
Terapi dapat berupa :
a) Terapi medikamentosa, yaitu pengobatan yang diberikan dalam bentuk
obat/bahan kimia
b) Terapi suportif, yaitu pengobatan yang diberikan dalam bentuk dukungan
moral utuk proses penyembuhan pasien
c) Terapi invasif, yaitu pengobatan dengan melakukan tindakan yang
menyebabkan disintegrasi (tidak utuhnya) jaringan atau organ
I. Tindakan Medis
Suatu intervensi medis yang dilakukan pada seseorang berdasar atas indikasi medis
tertentu yang dapat mengakibatkan integritas jaringan atau organ terganggu.
J. Tindakan tersebut berupa
1. Tindakan terapetik yang bertujuan untuk pengobatan
2. Tindakan diagnostik yang bertujuan untuk menegakanatau menetapkan diagnosis.
3. Tindakan medis hanya dapat dilakukan apabila telah dilakukan informed consent,
yaitu persetujuan atau penolakan pasien yang bersangkutan terhadap tindakan
medis yang akan diterimanya setelah memperoleh informasi lengkap tentang
tindakan tersebut.
 Pertemuan 3

Isi dan Struktur Data RMIK

A. Isi Rekam Medis

Rekam Medis menurut Permenkes 269 th.2008 : berkas yang berisi catatan
dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah
diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai
tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka palayanan kesehatan.
Isi menurut Permenkes 269 th. 2008 : data-data yang harus dimasukkan dalam
Medical Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan dan rawat
inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan baik di rawat jalan, rawat inap dan gawat
darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data.
B. Data Rekam Medis
 Data Administratif : mencakup data demografi, keuangan (financial)
disamping tentang informasi lain yang berhubungan dengan pasien, seperti
data yang terdapat pada beragam izin (consent), pada lembaran hak kuasa
(otorisasi) untuk kepentingan pelayanan kesehatan dan dalam penanganan
informasi konfidensial pasien.
 Data Demografi meliputi beberapa hal : Identitas Pribadi, Identitas Sosial,
tanggal dan waktu saat terdaftar ditempat penerimaan pasien rawat inap/rawat
jalan/gawat darurat, nama dan identitas lain dari sarana pelayanan Kesehatan.
 Identitas Pribadi : Identitas yang melekat pada pribadi pasien, termasuk ciri-
cirinya (nama, tanggal lahir, umur, jenis kelamin, alamat, no telp, status
perkawinan dan nomor rekam medis).
 Identitas Sosial : Identitas yang menjelaskan sosial, ekonomi, dan budaya
(agama, Pendidikan, pekerjaan, identitas ortu, identitas penanggung jawab
pembayaran).
 Data Klinis : data yang diperoleh dari hasil pemeriksaan, pengobatan,
Perawatan yang dilakukan oleh praktisi kesehatan dan penunjang medis
terhadap pasien. Dari runtutan "cerita" dalam lembar-lembar yang berisi data
 klinis inilah akan dapat diambil informasi untuk berbagai kebutuhan, terutama
yang berkaitan langsung dengan pelayanan terhadap pasien.
C. Struktur Data Rekam Medis Rawat Jalan
Tujuan pelayanan rawat jalan diantaranya adalah untuk memberikan konsultasi
kepada pasien yang memerlukan pendapat dari seorang dokter spesialis, dengan
tindakan pengobatan atau tidak. Selain itu juga untuk menyediakan pelayanan tindak
lanjut bagi pasien rawat inap yang sudah diijinkan pulang tetapi masih harus dikontrol
kondisi kesehatannya.
Tabel Data Rawat Jalan menurut UACDS :
1. Identitas, alamat, dan jenis praktek penyedia layanan kesehatan
2. Tempat pelayanan kesehatan
3. Alasan kontak dengan layanan kesehatan, mencakup keluhan & gejalan penyakit
4. Pelayanan diagnostic
5. Masalah, diagnosis, dan penilaian
6. Layanan terapi
7. Layanan pencegahan
8. Disposisi kepada pasien termasuk perintah dokter
Tabel Data Rawat Jalan menurut (Hanafiah dan Amir, 1999) :
1. Identitas, dan formulir perijinan (lembar hak kuasa)
2. Riwayat penyakit (anamnesa) tentang keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat
penyakit yang diderita, riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin yang
diturunkan
3. Laporan pemeriksaan fisik, termasuk pemeriksaan laboratorium, foto rontgen,
scanning, MRI, dan lain-lain
4. Diagnosis
5. Instruksi diagnostik dan teraupatik dengan tanda tangan pejabat kesehatan yang
berwenang
D. Struktur Data Rekam Medis Gawat Darurat
Berdasarkan National Center for Injury Prevention and Control (1997) elemen data
untuk departemen gawat darurat terdapat pada Data Element for Emergency
Department Systems (DEEDS). DEEDS mengembangkan spesifikasi elemen data
yang seragam untuk menggambarkan elemen data tunggal pasien gawat darurat.
Tujuan struktur data rekam medis DEEDS ini adalah untuk menyokong pengumpulan
data yang seragam di bagian-bagian pelayanan gawat darurat.
 Tabel Data Gawat Darurat pada DEEDS :
1. Identitas pasien
2. Identitas pelayanan kesehatan dan dokter
3. Pembayaran bagian gawat darurat
4. Kedatangan dan penilaian pertama di bagian gawat darurat
5. Riwayat penyakit (anamnesa) tentang keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat
penyakit yang diderita, riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin yang
diturunkan
6. Prosedur dan hasil pemeriksaan
7. Pemberian Obat-obatan
8. Data disposisi dan diagnosis
E. Struktur Data Rekam Medis Rawat Inap
Struktur data rekam medis rawat inap terdapat pada Uniform Hospital Disharge Data
Set (UHDDS). Tujuan pengumpulan data ini adalah untuk keseragaman pada rekam
medis kepulangan pasien rawat inap.
Tabel Data Rawat Inap pada UHDDS :
1. Nomor rekam medis
2. Tanggal lahir
3. Jenis kelamin
4. Ras dan etnik
5. Tempat tinggal
6. Identitas rumah sakit
7. Tanggal masuk rumah sakit
8. Jenis masu rumah sakit
9. Tanggal keluar rumah sakit
10. Nomor identitas dokter yang memberi pelayanan
11. Nama dokter yang memberi pelayanan
12. Diagnosis utama
13. Diagnosis lain
14. Keterangan diagnosis lain
15. Kode cidera akibat penyebab cidera
16. Berat bayi baru lahir
17. Prosedur dan tanggal tindakan
18. Cara keluar pasien
 19. Sumber pembayaran
20. Total tagihan
F. Bentuk / Tipe Rekam Medis
Berdasarkan konsep pemasukan/ pencatatan datanya, maka rekam medis dapat dibagi
dalam 3 kelompok, yaitu :
1. Rekam medis berbasis sumber (source-oriented medical record/ SOMR);
2. Rekam medis berbasis masalah (problem-oriented medical record/ POMR);
3. Rekam medis terintegrasi (integrated medical record).
G. Metode Pengumpulan Database
 Observasi keadaan pasien
 Riwayat admission
 Wawancara (anamnesa)
 Pengkajian catatan – catatan terdahulu
 Pemeriksaan dan pengukuran untuk memperoleh kepastian masalah yang
dihadapi pasien
H. Tipe Format Rekam Medis
Integrated Medical Record (IMR) :
Merupakan Format Rekam Medis Berdasarkan Kronologis. Di Nurse Station
Disusun Dengan Yang Terbaru Disusun Di Paling Atas Dan Pada Saat Pulang
Disusun Kembali Dari Awal Sampai Akhir, Kunci Dari IMR Adalah Seluruh Sumber
Pemberi Pelayanan Dijadikan Satu. Ada Beberapa Variasi IMR Namun Pada
Umumnya Integrasi Catatan Perkembangan (Progress Notes) Semua Pelayanan
Membuat Catatan Pada Form Yang Sama.
Keuntungan Integrated Medical Record (IMR) : Perkembangan pasien
dapat diketahui secara cepat, oleh karena seluruh catatan disatukan.
Kekurangan Integrated Medical Record (IMR) : hanya 1 orang pemberi
pelayanan yang dapat mencatat perkembangan pasien pada satu waktu, sulit
mengidentifikasi pekerjaan perorangan kecuali catatan yang biasanya ada identitas
dari pencatat dan dokter sering merasa catatan hanya menitikberatkan pada kebiasaan
unt membedakan dg profesi lain yg memberikan pelayanan kepada pasien
 Pertemuan 4

Konsep Desain Formulir Rekam Medis Manual

A. Pengertian Formulir
Secarik kertas dengan format yang tercetak yang berisi ruangan atau tempat atau
kolom pada formulir tersebut untuk diisi data pada setiap fungsi pelayanan atau
bagian, serta mengisi laporan hasil pelayanan.
Sebagai suatu bentuk lembaran catatan dengan kolom-kolom di dalamnya yang
harus diisi dengan angka-angka, jawaban-jawaban ataupun keterangan-keterangan
yang sesuai dengan pertanyaan-pertanyaan atau intruksi-intruksi yang ada.
B. Kegunaan Formulir
1. Alat Penting untuk Menjalankan Organisasi.
2. Untuk Menetapkan Tanggung Jawab Timbulnya Kegiatan/Pelayanan.
3. Untuk Merekam Data Transaksi (Pelayanan).
4. Untuk mengurangi kemungkinan kesalahan atau bila terjadi kesalahan dengan
cara menyatakan semua kejadian dalam bentuk tulisan.
5. Alat Komunikasi.
C. Komponen Rekam Medis
1. Formulir Rekam Medis
formulir rekam medis didefinisikan sebagai ”dokumen atau media yang
digunakan untuk mencatat atau merekam terjadinya peristiwa pelayanan
kesehatan atau transaksi terapetik”.
Beberapa hal penting terkait dengan formular rekam medis :
 Semua formulir seharusnya dibuat dengan ukuran yg sama.
 Nama dan nomor rekam medis pasien, serta judul formular seharusnya
ditempatkan pada posisi yang sama pada setiap formular.
 Hanya formulir yang disetujui oleh Panitia/Komite Rekam Medis yang
boleh dimasukkan dalam folder rekam medis.
2. Pengikat lembar (paper clip/ paper fastener) untuk menyatukan lembar-
lembar kertas.
Keseluruhan formulir rekam medis seorang pasien ditata dan disimpan dalam
map rekam medis (selanjutnya disebut folder). Untuk menjaga agar rapi dan
 tidak tercerai-berai, berkas rekam medis tersebut hendaknya disatukan dengan
menggunakan pengikat lembar (clip/ fastener). Tidak dianjurkan untuk
menggunakan staples karena mudah berkarat (sehingga dapat merusak lembar
rekam medisnya) dan menyulitkan saat ada tambahan lembar lagi.
3. Pembatas bagian (divider) untuk menjadi tanda batas antar episode pelayanan.
Divider atau tab digunakan untuk membatasi satu episode pelayanan rawat
inap dengan episode berikutnya atau satu bagian tertentu dengan bagian
lainnya.
4. Map rekam medis (folder).
Semua formulir rekam medis hendaknya ditata dalam folder. Folder
hendaknya dibuat dari bahan karton manila atau bahan yang lebih kuat,
misalnya cardboard.
D. Jenis Formulir Rekam Medis
Berdasarkan SE. Dirjen Yanmed Depkes 1995, HK.00.06.1.5.01160. Formulir
Rekam Medis Dasar, terdiri dari :
a. Rawat Jalan.
b. Rawat Inap.
c. Gawat Darurat.
E. Konsep dan Prinsip Desain Formulir
a. Konsep Desain Formulir
1. Setiap formulir harus memiliki judul tertentu (nama formular)
2. Setiap formulir harus diberi nomor, sehingga memudahkan dalam
pengontrolan mengenai data pasien dan jumlah formulir yang telah
digunakan.
3. Setiap butir-butir dalam formulir harus diberi jarak.
4. Dalam susunan layout formular, data yang berhubungan agar
dikelompokkan atau diletakkan dalam suatu bagian
5. Gunakan judul kolom atau caption (keterangan) dengan jelas, untuk
menerangkan tujuan dari formulir tersebut.
6. Format formulir harus seimbang dengan isi, yaitu mempertimbangkan
jumlah butir-butir yang ada dengan format.
b. Prinsip Umum Desain Formulir
1. Formulir harus mudah diisi/dilengkapi
2. Tercantum instruksi pengisian dan penggunaan dari formulir tersebut
 3. Pada formulir harus terdapat heading yang mencakup judul dan tujuan scr
jelas.
4. Nama dan alamat faskes RS harus ada disetiap formulir.
5. Nama, No. RM dan Informasi lain pasien seharusnya tercantum pd setiap
halaman formulir.
6. Nomor dan tanggal revisi formulir dicantumkan agar dapat dipastikan
penggunaan formulir terkini.
7. Mengurangi penggunaan formulir yang tidak terpakai lagi (outdate)
8. Layout formulir secara fisik harus logis
9. Data pribadi dan alamat serta informasi lain yang terkait satu dengan yang
lainnya dikelompokkan menjadi satu kesatuan.
10. Seleksi jenis huruf yang terstandar. Disarankan menggunakan huruf capital
11. Margin (batas tepi) disediakan yang cukup unt keperluan hole punches.
12. Garis digunakan untuk memudahkan entry data dan memisahkan area pada
formulir.
13. Check boxes digunakan untuk menyediakan ruang pengumpulan data.
F. Kelemahan Rekam Medis Berbasis Kertas / Manual
Media kertas merupakan media umum yang digunakan untuk mencatat hasil
pelayanan Kesehatan di sarana pelayanan Kesehatan karena dinilai lebih praktis
dalam hal pengisian.
Kelemahan Rekam Medis Berbasis Kertas :
a. Dengan menggunakan kertas maka Komunikasi antar pemberi pelayanan
Kesehatan akan memerlukan waktu yang lebih lama dibandingkan dengan
menggunakan elektronik.
b. Rekam medis berbasis kertas sulit mempunyai data yang mutakhir karena
rekam Kesehatan yang aktif dimiliki pasien yang sering dating ke RS terus
berpindah dari 1 faskeske faskes lain. Sedangkan tenaga Kesehatan yang akan
memutakhirkan data sering tdk mempunyai banyak waktu.
c. Sifat kertas mudah robek, rentan terhadap minyak, mudah terbakar, serta
mudah lusuh akan menyulitkan petugas.
 Pertemuan 5

Konsep Desain Formulir Elektronik

A. Pengertian Rekam Medis Elektronik Menurut Ahli

Rekam medis elektronik (rekam medis berbasis-komputer) adalah gudang
penyimpanan informasi secara elektronik mengenai status kesehatan dan
layanan kesehatan yang diperoleh pasien sepanjang hidupnya, tersimpan
sedemikian hingga dapat melayani berbagai pengguna rekam medis yang sah.
Dalam rekam kesehatan elektronik juga harus mencakup mengenai data
personal, demografis, sosial, klinis dan berbagai event klinis selama proses
pelayanan dari berbagai sumber data (multi media) dan memiliki fungsi secara
aktif memberikan dukungan bagi pengambilan keputusan medis (Shortliffe,
2001).
Rekam Medis Elektronik merupakan catatan rekam medik pasien seumur
hidup pasien dalam format elektronik tentang informasi kesehatan
seseorang yang dituliskan oleh satu atau lebih petugas kesehatan secara
terpadu dalam tiap kali pertemuan antara petugas kesehatan dengan klien.
Rekam Medis elektronik bisa diakses dengan computer dari suatu jaringan
dengan tujuan utama menyediakan atau meningkatkan perawatan serta
pelayanan kesehatan  yang efesien  dan  terpadu  (Potter  & Perry,  2009).
Rekam Medis Elektronik adalah Penggunaan perangkat teknologi informasi
untuk pengumpulan, penyimpanan, pengolahan serta pengaksesan data yang
tersimpan pada system manajemen basis data yang menghimpun berbagai
sumber data medis (Badan Siber dan Sandi Negara,  2019).
B. Faktor – Faktor yang Menghambat Adopsi Kegiatan Rekam Medis Elektronik
a. Pihak Manajemen RS :
 Ketidaksiapan pengetahuan sumber daya manusia yang mengerti
masalah kedokteran sekaligus masalah teknologi komputer dalam
rangka penyelenggaraan rekam medis elektronik dan standar
terminologi klinik.
 Modal awal yang besar untuk investasi.
 Resistensi para dokter.
b. Pihak Profesional Pemberi Asuhan (PPA) :
  Kurang memahami aplikasi komputer, masalah privacy,
confidential, dan keamanan data.
 Butuh waktu yang lama memasukkan data.
 Egoisme profesi.
C. Faktor – Faktor yang Mendukung Adopsi Rekam Medis Elektronik
 Perubahan ekonomi kesehatan dimana terdapat kecenderungan untuk
penghematan.
 Peningkatan penggunaan computer dalam populasi umum.
 Perubahan kebijakan pemerintah.
 Peningkatan dukungan terhadap komputerisasi klinik.
 Tuntutan keselamatan pasien.
 Kebutuhan keputusan klinis bagi pemetaan epidemologi dan pola
penyakit masyarakat.
D. Manfaat Rekam Medis Elektronik
 Manfaat Umum, RME akan meningkatkan profesionalisme dan kinerja
manajemen rumah sakit. Para stakeholder seperti pasien akan
menikmati kemudahan, kecepatan, dan kenyamanan pelayanan
kesehatan. Bagi para dokter, RME memungkinkan diberlakukannya
standard praktek kedokteran yang baik dan benar.
 Manfaat Operasional, manakala RME diimplementasikan paling tidak
ada empat faktor operasional yang akan dirasakan :
a. Faktor kecepatan penyelesaian pekerjaan-pekerjaan administrasi.
b. Faktor akurasi khususnya akurasi data.
c. Faktor efisiensi.
d. Faktor kemudahan pelaporan.
 Manfaat Organisasi
E. Hal – Hal yang Perlu Diperhatikan dalam Keamanan Komputer antara lain :
 Privacy or confidentiality. Terutama mengenai tindakan untuk
menjaga informasi dari pihak-pihak yang tidak memiliki hak untuk
mengakses informasi tersebut. Berkaitan juga dengan kerahasiaan
rekam medis elektronik seperti yang telah dibahas sebelumnya.
 Integrity. Berkaitan dengan perubahan informasi. Salah satu usaha
menjaga integrity adalah dengan menggunakan digital signature.
 Authentication. Berhubungan dengan akses terhadap informasi.
  Availability. Berkaitan dengan aspek yang menekankan pada
tersedianya informasi ketika dihubungkan oleh pihak yang terkait.
 Access Control. Berkaitan dengan aspek yang menekankan pada cara
pengaturan akses terhadap informasi.
 Non Repudiation. Berkaitan dengan aspek yang erat kaitannya dengan
suatu transaksi atau perubahan informasi. Aspek ini mencegah agar
seseorang tidak dapat menyangkal telah melakukan transaksi atau
perubahan terhadap suatu transaksi. Teknologi yang digunakan
adalah digital signature, certificates, dan kriptografi.
F. Faktor – Faktor yang Diperhatikan Dalam Membuat Formulir Elektronik
1. Formulir harus dirancang sedemikian hingga menjadi sederhana dan
ringkas, agar pengguna dapat mengerti dan mudah dalam melakukan
pengisian formulir.
2. Untuk memudahkan identifikasi maka pembuat harus mencantumkan
nama formulir elektronik.
3. Untuk mengingat identifikasi maka di perlukan nomor identifikasi pada
setiap formulir elektronik.
4. Memberikan penjelasan tentang tata cara mengisi formulir elektronik.
5. Harus melakukan pengecekan validasi agar tidak terjadinya kerangkapan
data.
6. Menyediakan prosedur.
G. Komponen Rekam Medis Elektronik
1. Record format. Bentuk yang sesuai contoh berbagai pelayanan sesuai
kebutuhan.
2. Sistem performance. Seperti pemanggilan kembali, serta mudah dalam
pengubahan data.
3. Reporting capabilities. Kelengkapan dokumen, mudah untuk dimengerti
dan standar laporan
4. Training and implementation. Pelatihan yang minimal untuk menggunakan
dengan benar.
5. Control and acces. Untuk mengakses bagi yang berwenang tapi terlindung
dari penyalahgunaan.
6. Intelegence. Seperti sistem bantu keputusan, sistem tanda baca yang
sesuai.
 7. Linkages. Terkait dengan berbagai pelayanan lain, perpustakaan, database
pasien dan keuangan.
8. Record content. Meliputi standarisasi formulir dan isi, sesuai dengan kode
penyakit dan tujuan layanan.
H. Kelebihan Rekam Medis Elektronik
1. Ketepatan waktu dalam pengambilan keputusan medik, sehingga mutu
pelayanan atau asuhan akan semakin baik.
2. Kemudahan penyajian data sehingga penyampaian informasi akan lebih
efektif.
3. Pembentukan database yang memungkinkan penelitian, simulasi dan
pendidikan tenaga medik maupun paramedik, berdasarkan data yang nyata.
4. Efisiensi pemanfaatan sumber daya dan biaya dengan sistem penyediaan
bahan (inventory) yang dapat menekan biaya penyimpanan, pemesanan
barang maupun biaya stockout, manajemen utilisasi menyangkut tindakan
atau prosedur yang tidak perlu, dan lain-lain. (Sabarguna, 2005)
I. Kekurangan Rekam Medis Elektronik
1. Membutuhkan investasi awal yang lebih besar daripada rekam medik
kertas untuk  pengadaan perangkat keras, lunak, dan biaya penunjang.
2. Waktu yang harus disediakan oleh key person dan perawat dalam
mempelajari sistem dan merancang ulang alur kerja memerlukan waktu
yang lama.
3. Konversi Rekam medik kertas ke rekam medik elektronik memerlukan
waktu, sumber daya, tekad dan kepemimpinan.
4. Resiko kegagalan pada sistem computer
5. Problem dalam pemasukan data oleh petugas kesehatan. (Thede, 2008;
Moody, 2004)
 Pertemuan 6

Evaluasi Formulir

A. Pengertian Analisis
Menurut KKBI (2002:43) Analisis adalah Penguraian suatu pokok atas
berbagai bagian dan penelahaan bagian itu sendiri serta hubungan antar bagian untuk
memperoleh pengertian yang tepat dan pemahaman arti keseluruhan.
Menurut Grider, Deborah J dalam dalam Medical Record Chard Analyzer,
2002. mengatakan Analisis merupakan salah satu Langkah terpenting dalam
mengesahkan proses audit. Tinjauan analisis harus menampilkan temuan dalam
format terorganisir yang memungkinkan pemimpin untuk menarik kesimpulan.
B. Pengertian Evaluasi
Evaluasi adalah suatu proses untuk menyediakan informasi tentang sejauh mana suatu
kegiatan tertentu telah dicapai, bagaimana itu dengan suatu standar tertentu untuk
mengetahui apakah ada selisih di antara keduanya, serta bagaimana manfaat yang
telah dikerjakan itu bila dibandingkan dengan harapan- harapan yang ingin diperoleh.
C. Tujuan Evaluasi
1. Mengetahui tingkat pemahaman dan penguasaan seseorang dalam suatu bahasan
atau kompetensi.
2. Menemukan kesulitan seseorang dalam suatu kegiatan, sehingga evaluasi
diadakan guna memecahkan masalah dan kesulitan yang dihadapi dalam suatu
kegiatan.
3. Memahami tingkat keefektifan suatu metode, cara, atau sumber daya yang terlibat
dalam suatu kegiatan.
4. Evaluasi berperan sebagai umpan balik untuk melakukan perbaikan pada suatu
kegiatan sehingga bisa dijadikan acuan dalam kegiatan selanjut
D. Ruang Lingkup Analisis dan Evaluasi Formulir Kertas
1. Review dan Revisi Formulir.
2. Konfirmasi Data.
3. Mencetak formulir dengan mengajak pengguna memikirkan kebutuhan dan biaya
perancangan formulir.
E. Ruang Lingkup Analisis dan Evaluasi Formulir Elektronik
1. Tidak pernah kehabisan formulir.
2. Tidak pernah ketinggalan jaman.
3. Ketidakefisienan Formulir dapat dihindari.
4. Tidak dimungkinkan penggunaan formulir yang salah.
5. Kecepatan Pengisian Formulir.
6. Penangkapan Data dilakukan sekali.
7. Tidak ada data yang rancu.
8. Kemudahan dalam pengelolaan formulir.
F. Langkah / Tahapan Analisis dan Evaluasi
1. Rancangan formulir yang sederhana dan ringkas
2. Elemen-elemen yang dicantumkan disusun menurut urutan secara logis
3. Nama formulir elektroniknya
4. Nomor identifikasi pada setiap formulir
5. Pengarahan tata cara penginputan data
6. Validasi Checking
7. Membuat prosedur baku
 Pertemuan 7

Pengendalian Formulir

A. Pengertian Pengendalian Formulir Menurut Ahli

Hasibuan (2008:39) suatu proses penjaminan di mana perusahaan dan orang2
yg berada dalam perusahaan tersebut bisa mencapai tujuan yg sudah ditetapkan.
Harapan (2011:89) suatu Tindakan pengawasan yang disertai Tindakan
pelurusan (korektif).
B. Pengertian Pengendalian Formulir Rekam Medis
Suatu kegiatan pengawasan, penelusuran, dan evaluasi yang dilakukan oleh
Pengelola dalam organisasi terhadap komponen organisasi dan sumber2 yang ada
untuk mencapai tujuan yang sudah ditetapkan sebelumnya.
C. Komponen Pengendalian Formulir
1. Inventarisasi Formulir.
Suatu kegiatan untuk mencatat dan Menyusun formulir yang ada secara benar
menurut ketentuan yang berlaku. Inventarisasi harus dijaga agar selalu up to date.
2. Identifikasi.
Pemberian nomor urutan dan awal atau akhir diberikan kode bagian dan terdiri
dari:
 Nama Rumah Sakit
 Unit yang mengeluarkan
 Edisi
 Nama Formulir
3. Analisis Formulir (Review dan Revisi).
 Penemuan fakta yang menyediakan informasi lengkap tentang suatu
formulir.
 Penegasan fakta dimana fakta-fakta tentang suatu formulir diringkas dan
dipresentasikan pada pemakai untuk pemeriksaan dan verifikasi mereka.
4. Pembelian.
Tujuan untuk menghemat biaya yang dikeluarkan untuk pembelian formulir
baru. Sebaiknya 6-12 bulan.