LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

DENGAN ................................. DI RUANG IBS RSUD Dr. SOEHADI

PRIJONEGORO SRAGEN

I. ASUHAN KEPERAWATAN PRE OPERATIF

A. Identitas
1. Nama :
2. Umur :
3. Status :
4. Agama :
5. Tanggal Masuk :
6. Tanggal Pengkajian :
7. Sumber Informasi : Alloanamnesesa dan Autoanamnesa
B. Pengkajian
1. Riwayat Kesehatan
a. Diagnose Medis :
b. Jenis Operasi :
c. Jenis anastesi :
d. Keluhan Utama :

e. Riwayat Penyakit Sekarang :

 f. Riwayat Penyakit Dahulu :

2. Pola Kebiasaan
a. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

b. Pola Nutrisi/ Metabolik

Sebelum sakit

Sesudah sakit
c. Pola eliminasi
1) Buang air besar
Sebelum Sakit

Sesudah Sakit

2) Buang air kecil

Sebelum Sakit

Sesudah Sakit

d. Pola Aktifitas dan Latihan

Sebelum sakit
 Sesudah sakit

e. Oksigenasi
Sebelum sakit

Sesudah sakit

f. Pola Tidur dan Istirahat

Sebelum sakit

Sesudah sakit

g. Pola Perseptual
1) Status mental
 2) Kemampuan pengindraan

3) Pengkajian nyeri

h. Pola Persepsi Diri

1) Gambaran diri

2) Harga diri

3) Peran diri

4) Identitas diri

i. Pola Seksualitas dan Reproduksi

j. Pola Peran Hubungan

 k. Pola Managemen koping stress

l. System Nilai dan Keyakinan

3. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan fisik umum

b. Sistem penglihatan

c. Sistem pendengaran

d. Sistem bicara
e. Sistem pernapasan

f. Sistem kardiovaskuler
Sirkulasi perifer

g. Sistem hematologi

h. Sistem saraf pusat

i. Sistem pencernaan

j. Sistem endokrin

k. Sistem urogenital
 l. Sistem integument

m. Sistem musculoskeletal

4. Pemeriksaan Penunjang
Hari/tangal Jenis Nilai Satuan Hasil Ket
/jam pemeriksaan normal

Pemeriksaan BNO – IVP

Hasil :

Persiapan Operasi
Observasi
No Item Observasi Tidak
Ya

1 Pencukuran area yang akan dioperasi

2 Baju operasi

3 Cat kuku

4 Make up

5 Inform consent

6 Assesoris, jam tangan, gelang, jepit rambut, cincin

7 Gigi palsu, kontak lens, alat pendengaran

8 Pemeriksaan penunjang
 Darah

Urin

Radiologi

Lain-lain

9 Personal hygiene ( mandi )

10 Pramedikasi preoperasi

11 Pemasangan kateter
Persiapan di Ruang Penerimaan
C.
D. Analisa Data
Data Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawata
n
 E. Implementasi dan Evaluasi
Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan

II. ASUHAN KEPERAWATAN INTRA OPERATIF

A. Pengkajian
1. Persiapan Perawat

2. Persiapan Alat dan Ruang

a. Alat Steril

b. Alat Tidak Steril

c. Bahan Medis Habis Pakai

 3. Persiapan Pasien

4. Prosedur Operasi

B. Analisa Data
Data Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan
C. Implementasi Dan Evaluasi
Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
III. ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERATIF
A. Pengkajian
Kriteria Saat datang Saat keluar
Keadaan umum

Jalan nafas
 Tekanan Darah
Respirasi

Nadi

Saturasi O2
B. Locharte / Aldrete Score
KRITERIA SCORE 15’ 15’ 15’ 15’
Warna Kulit
Kemerahan/normal 2
Pucat 1
Sianosia 0
Aktifitas Motorik
Gerak 4 anggota tubuh 2
Grak 2 anggota tubuh 1
Tidak ada pergerakan 0
Pernafasan
Nafas dalam, batuk dan tangis kuat 2
Nafas dangkal dan adekuat 1
Apnue atau nafas tidak adekuat 0
Tekanan Darah
± 20 mmHg dari pre operasi 2
20 – 50 mmHg dari pre operasi 1
> 50 mmHg dari pre operasi 0
Kesadaran
Sadar penuh, mudah dipanggil 2
Bangun jika dipanggil 1
Tidak ada respon 0
Keterangan:

C. BROMAGE SCORE
KRITERIA SCORE NILAI
Dapat mengangkat tungkai bawah 0
 Tidak dapat menekuk lutut tetapi dapat mengangkat kaki 1
Tidak dapat mengangkat tungkai bawah tetapi dapat 2 √
menekuk lutut
Tidak dapat mengangkat kaki sama sekali 3
Keterangan:

D. Analisa Data
Data Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan
E. Implementasi dan Evaluasi
Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan