C

Mobilitas Tanyakan pasien / Periksa rekam medis pasien /

Tanyakan pada pengasuh
Skor
0 = Tempat tidur atau kursi terikat Bagaimana Anda menggambarkan mobilitas
1= Bisa turun dari tempat tidur / kursi, tapi tidak Anda saat ini?
keluar
2= Keluar - Apakah Anda bisa turun dari tempat tidur,
kursi, atau kursi roda tanpa bantuan orang lain?
- jika tidak, skor 0

- Apakah Anda bisa turun dari tempat tidur atau

kursi, tetapi tidak bisa keluar dari rumah? - jika
ya, skor 1

- Apakah kamu bisa meninggalkan rumah? - jika

ya, akan mencetak 2

Apakah pasien mengalami stres psikologis atau

penyakit akut dalam tiga bulan terakhir? Tanyakan pasien / Tinjau rekam medis pasien /
Gunakan pertimbangan profesional
Skor
0 = Ya •Apakah Anda baru-baru ini stres?
2 = Tidak
•Apakah akhir-akhir ini kamu sakit parah?

Masalah neuropsikologis? Tinjau rekam medis pasien / Gunakan

pertimbangan profesional / Tanyakan pada
Skor pasien, staf perawat atau pengasuh
0 = Demensia atau depresi berat
•Apakah Anda menderita demensia?
1= Demensia ringan
•Apakah Anda mengalami kesedihan yang
2= Tidak ada masalah psikologis berkepanjangan atau parah?

F1

Indeks massa tubuh (BMI) Formula BMI - unit AS

(berat dalam kg / tinggi dalam m2)
•BMI = (Berat dalam Pound /
Skor
0 = BMI kurang dari 19 [Tinggi dalam inci x Tinggi dalam inci]) x 703
1= BMI 19 menjadi kurang dari 21 Formula BMI - Satuan metrik

2= BMI 21 sampai kurang dari 23 •BMI = (Berat dalam Kilogram /

3= BMI 23 atau lebih besar [Tinggi dalam Meter x Tinggi dalam Meter])

1 Kilogram = 0,45 Kilogram

1 Inci = 2.54 Sentimeter

1.Jika tinggi belum diukur, ukur menggunakan

stadiometer atau pengukur ketinggian (Lihat
Lampiran 2).

2.Jika pasien tidak dapat berdiri, ukur tinggi

badan menggunakan metode tidak langsung
seperti mengukur setengah span, rentang
lengan, atau tinggi lutut. (Lihat Lampiran 2).

3.Untuk menentukan BMI untuk pasien dengan

amputasi, lihat Lampiran 3

F 2 (Jawab hanya jika tidak bisa mendapatkan BMI)

Calf circumference (CC) dalam cm Mengukur Lingkar Betis

0= CC kurang dari 31 1.Subjek harus duduk dengan kaki kiri

menggantung longgar atau berdiri dengan berat
3= CC 31 atau lebih tinggi badan merata pada kedua kaki.

2.Minta pasien untuk menggulung kaki

celananya untuk membuka penutup betis.

3.Bungkus selotip di sekitar betis di bagian

terluas dan catat ukurannya.

4.Lakukan pengukuran tambahan di atas dan di

bawah titik untuk memastikan bahwa
pengukuran pertama adalah yang terbesar.

5.Pengukuran yang akurat hanya dapat diperoleh

jika pita dipasang pada sudut siku-siku dengan
panjang betis.
Skor Skrining (Maks. 14 poin)

12-14 poin: Status gizi normal

8-11 poin: Beresiko malnutrisi

0-7 poin:Malnutrisi