KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN

TINGGI U NIV ERS I TA S L AMBUNG MANG KUR A T

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN
ALAM
Telp/Fax.0511-4773112/4782899 e-mail: info@fmipa.unlam.ac.id

Ref :..../KP/PS/...... FORM KP-1

Kepada Yth.
Ketua Program Studi / Tim Kerja Praktik PS ....................
Fakultas MIPA ULM
Di
Banjarbaru

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Kerja Praktik, yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :..................................…………
NIM :………………………………...
mengajukan permohonan untuk melaksanakan Kerja Praktik di
…………………………………………………………………………………………………
……………......…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Untuk itu saya menyatakan bahwa saya telah membaca, memahami, dan menyetujui
persyaratan dan prosedur yang tertuang dalam Panduan Kerja Praktik.

Demikian permohonan dan pernyataan saya buat dengan sesungguhnya.

Banjarbaru,................………..........

.........................…………………….
NIM
Ref :..../KP/PS/........ FORM KP-2

PENDAFTARAN KERJA PRAKTIK

Nama : ....................................................................................................
NIM : ....................................................................................................

Banjarbaru, .............................

.................................................
NIM.

Verifikasi oleh Tim KP

N Persyaratan Ada Tidak
o
1 Form KP-3
2 Form KP-4
3 Transkrip semester 1-
5
4 KRS semester 6
Ref :..../KP/PS/...... FORM KP-3

RENCANA KERJA KERJA PRAKTIK

Nama : ...................................................................................... ......

NIM : .................................................................................
Judul : .................................................................................

Dengan ini memberikan rencana singkat kerja praktik yang akan saya lakukan sebagai
berikut:

.....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Adapun jadwal kegiatan kerja praktik saya terlampir bersama surat ini.

Banjarbaru,

.................................................
NIM.
Ref :..../KP/PS/...... FORM KP-4

SURAT REKOMENDASI KERJA PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...................................................................................................
.
NIP : ...................................................................................................
.
Pangkat/ Golongan : ...................................................................................................
.
Jabatan : ...................................................................................................
.
Program Studi : ...................................................................................................
.
Sebagai dosen wali dari :
Nama : ...................................................................................................
.
NIM : ...................................................................................................
.
Program Studi : ...................................................................................................
.
Tahun Masuk : ...................................................................................................
.
∑ SKS yang ditempuh : ...................................................................................................
.

menyatakan bahwa yang bersangkutan telah memenuhi ∑ SKS yang dipersyaratkan untuk
mengambil Kerja Praktik dan layak secara akademik mengambil kerja praktik pada
semester.........Tahun Akademik................

Demikian surat ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Banjarbaru, ..………………..
Dosen Penasihat Akademik,
................................................
NIP..........................................
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN
TINGGI U NIV ERS I TA S L AMBUNG MANG KUR A T
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN
ALAM
Telp/Fax.0511-4773112/4782899 e-mail: info@fmipa.unlam.ac.id

Ref :..../KP/PS/...... FORM KP-6

DAFTAR HADIR KEGIATAN KERJA PRAKTIK

Minggu Ke-: ........................................

N Hari/ Ja Kegiatan Tanda

o Tanggal m Tangan
Masu Pulan
k g

Mengetahui,
Pembimbing Eksternal,

..........................................
NIP.
Ref :..../KP/PS/...... FORM KP-7

BERITA ACARA VISITASI

Instansi Kerja Praktik : ..............................................

Dosen Pembimbing internal : ..............................................
Dosen Pembimbing eksternal : ..............................................

PELAKSANAAN KERJA PRAKTIK

Hari/ Tanggal Kunjungan : ...............................................................

Jumlah Mahasiswa : (...................................................................) Orang
Yang Hadir : (...................................................................) Orang
Yang Tidak Hadir : (...................................................................) Orang

NIM YANG : ........................................................................

TIDAK HADIR : ........................................................................
........................................................................

Hal-hal yang terjadi selama Kerja Praktik berlangsung:

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Mengetahui,
Pembimbing Internal Pembimbing Eksternal

....................................... ..........................................
NIP. NIP.
Ref :..../KP/PS/...... FORM KP-8

BERITA ACARA
TELAH SELESAINYA KERJA PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .......................................................................................

NIP : .......................................................................................

Pangkat/ Gol : .......................................................................................

Jabatan : .......................................................................................

Program Studi : .......................................................................................

Sebagai Dosen Pembimbing Internal Kerja Praktik dari:

Nama : ........................................................................................

NIM : ...........................................................................

Program Studi : ...........................................................................

Tahun Masuk : ...........................................................................

∑ SKS yang ditempuh : .........................................................................................

menyatakan bahwa yang bersangkutan telah memenuhi selesai melakukan kerja praktik pada
semester .................................... Tahun Akademik...........................

Demikian surat ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui,
Ketua Tim Kerja Praktik Dosen Pembimbing Internal Dosen Pembimbing Eksternal

.......................................... ................................................. .................................................

NIP. NIP. NIP.
Ref :..../KP/PS/...... FORM KP-9

PENDAFTARAN SEMINAR KERJA PRAKTIK

1. Nama Mahasiswa : ......................................................................

2. NIM : ......................................................................
3. Semester : ......................................................................
4. Judul : ..................................................................................
.................................................................................
..................................................................................

5. Rencana Pelaksanaan/tanggal :
6. Moderator :
7. Dosen Pembimbing : Tanda Tangan
a. Internal : (...............................)
b. Eksternal : (...............................)

Banjarbaru, .............................
Mengetahui,
Ka/ Sek. Program Studi Pendaftar Ketua Tim Kerja Praktik

......................................... ......................................... .......................................

NIP. NIM. NIP.

Verifikasi oleh Tim Kerja Praktik

N Persyaratan Ada Tidak
o
1 Form KP-7 Ada Tidak
2 Form KP-8 Ada Tidak
3 Materi Presentasi Ada Tidak
4 Mengikuti Sosialisasi minimal 10 Ya Tidak
kali
Ref :..../KP/PS/...... FORM KP-12

PENILAIAN PELAKSANAAN KERJA PRAKTIK

Nama Mahasiswa : .......................................................................

NIM : .......................................................................
Instansi : ……………………………………………….

N Komponen Penilaian Nilai

o
1 Disiplin

2 Kerjasama

3 Inisiatif

4 Sopan Santun

5 Ketrampilan

Jumlah Total

Rata-rata

Keterangan: nilai antara 50 – 100

Banjarbaru,………………………
Pembimbing Eksternal

(…………………………………)
NIP/ NIK.
Ref :..../KP/PS/...... FORM KP-13

PENILAIAN LAPORAN DAN SEMINAR

NIM : .......................................................................
Judul Kerja Praktik :
......................................................................................................................................................
Hari/ Tanggal Seminar : ........................................................................

Aspek Penilaian

N Butir Penilaian Bob Nilai Bobot ×

o ot *) Nilai
1 Laporan 7
2 Seminar
• Materi Presentasi 1

• Penampilan 1
• Diskusi 1
Jumlah 10

Keterangan *) nilai penilaian berkisar 50 – 100

Kesimpulan Nilai Akhir (NA) =  (bobot  nilai ) 

 bobot
Banjarbaru, .................................
Pembimbing Internal

.....................................................
NIP.
Ref :..../KP/PS/...... FORM KP-13

PENILAIAN LAPORAN DAN SEMINAR

NIM : .......................................................................
Judul Kerja Praktik :
......................................................................................................................................................
Hari/ Tanggal Seminar : ........................................................................

Aspek Penilaian

N Butir Penilaian Bob Nilai Bobot ×

o ot *) Nilai
1 Laporan 7
2 Seminar
• Materi Presentasi 1

• Penampilan 1
• Diskusi 1
Jumlah 10

Keterangan *) nilai penilaian berkisar 50 – 100

Kesimpulan Nilai Akhir (NA) =  (bobot  nilai ) 

 bobot
Banjarbaru, .................................
Pembimbing Eksternal

.....................................................
NIP.
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN
TINGGI U NIV ERS I TA S L AMBUNG MANG KUR A T
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN
ALAM
Telp/Fax.0511-4773112/4782899 e-mail: info@fmipa.unlam.ac.id