FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 8 Mei 2018…………………… Jam Masuk : 08.00 am………………………………………….

Tanggal Pengkajian : 8 Mei 2018…………………… No. RM : 01.30.95.66……………………………………..
Jam Pengkajian : 08.20 am………………………Diagnosa Masuk : …CKD on HD……………………………….....
Ruangan Rawat Inap : Flamboyan………………………………...

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn S..........................................Penanggung jawab Biaya : BPJS....................................
2. Tanggal Lahir/DOB : Badak.17 Agustus 1971.......... Nama : Sdr A...........................
3. Suku/ Bangsa : Bugis Indonesia.......................Alamat : . jl begonvil.No 13....................
4. Agama : Islam ...............................................
5. Pendidikan : SMP...............................................
6. Pekerjaan : Kuli bangunan……………………………...
7. Alamat : jl.bogenvil No 13……………………………...

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama
: Mual dan ingin muntah……………………………………………………………

: ………………………………………………………………………………………….
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien saat ini mengeluh merasa mual dan ingin muntah serta kurang nafsu nakan.
Pasien juga merasa sesak napas dan badannya terasa lemas dan lemah, terdapat pembengkakan di kedua kaki dan tangan
pasien, istri pasien mengatakan bengkak mulai terjadi sejak ± 6 bulan yang lalu, istri pasien mengatakan kalau pasien
kurang nafsu makan karna mual, pasien terlihat lemas dan pucat.
Saat ini pasien terpasang selang kateter, oksigen nasal kanul 3liter/menit dan infus EAS primer 6 tetes/menit. Hasil
tanda-tanda vital: TD: 170/100 mmHg, N: 98 x/menit, RR: 25 x/menit, S: 36,7C
………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :2 Bulan yang lalu diagnosa :
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak CKD……….................
jenis……………………...................................................
Riwayat kontrol : ...................................................................................................................................................................
Riwayat penggunaan obat di rumah : ya tidak
3. Riwayat alergi ya tidak jenis…………………….................................................
4. Riwayat operasi ya tidak kapan……………………...............................................
5. Lain-lain :
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya tidak jenis…………………...................................................................................................

GENOGRAM

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan
Alkohol ya tidak
Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 31
 Keterangan ..........................................................................................................
Merokok ya tidak
Keterangan ..........................................................................................................
Obat ya tidak

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 32
 Keterangan ..........................................................................................................
Olahraga ya tidak
Keterangan ..........................................................................................................
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Posisi pasien :
Compas Mentis.................................................................................................................................................................................
Alat medis/ invasif yang terpasang :
Kateter,Oksigen nasul kanul 3Liter dan infus EAS
primer ..............................................................................................................................................
Tanda klinis yang mencolok : ( ) sianosis ( ) perdarahan
Sakit ringan Sakit sedang Sakit berat
2. Kesadaran :
Kualitatif :
Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

Kuantitatif : GCS : E4….M6…V5…

Masalah Keperawatan : .......................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................
3. Pemeriksaan Tanda Tanda Vital
S : 36,2C...................................... N :98kali/menit………TD : 170/100 mmhg…………….RR :28kali/menit…………………..
MAP :...............................................................................................mmHg
4. Kenyamanan/nyeri
Nyeri
: Ya Tidak
Lama Nyeri
: Akut (<3 bln) Kronis (>3 bln)
P (Provokatif/Paliatif) : ......................................
Q (Qualitas/Quantitas) : ......................................
R (Region/Radiasi) : ......................................
S (Scale) : ......................................
T (Time) : ......................................
 Masalah Keperawatan : Tidak ada
.......................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................

5. Status fungsional/ aktivitas dan mobilisasi Barthel Indeks

No Fungsi Skor Uraian Nilai Skor
1 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/ tak teratur (perlu pencahar)
defekasi (BAB) 1 Kadang-kadang tak terkendali
2 Mandiri
2 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/ pakai kateter 0
berkemih (BAK) 1 Kadang-kadang Tak terkendali (1x24jam) 1
2 Mandiri
3 Membersihkan diri (cuci muka, 0 Butuh pertolongan orang lain 0
sisir rambut, sikat gigi) 1 Mandiri
4 Penggunaan jamban, masuk dan 0 Tergantung pertolongan orang lain
keluar (melepaskan, memakai 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi 1
celana, membersihkan, dapat mengerjakan sendiri kegiatan yang lain
menyiram) 2 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri 2
6 Berubah sikap dari berbaring ke 0 Tidak mampu
duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 Bantuan (2 orang)
3 Mandiri 3
7 Berpindah/ berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang 2
3 mandiri
8 Memakai baju 0 Tidak mampu
1 Sebagian dibantu (misalnya mengancing baju) 1
2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan 1
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain 0
1 Mandiri
Total skor
Kategori tingkat ketergantungan pasien: ......ketergantugan sedang...................
Keterangan :
20= mandiri
12-19= ketergantungan ringan
9-11= ketergantungan sedang
5-8= ketergantungan berat
0-4= ketergantungan berat

Masalah Keperawatan : ..............................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................

6. Pemeriksaan Kepala
Finger print di tengah frontal : ( ) Terhidrasi ( ) Dehidrasi
Kulit kepala: ( ) Bersih ( ) Luka
Rambut :
Penyebaran
:Merata...................................................................................................................................................................
 Warna:
Hitam dan mulai
beruban ...........................................................................................................................................................................
Mudah patah:.tidak mudah
patah .................................................................................................................................................................
Bercabang
:.tidak bercabang....................................................................................................................................................................
Cerah / kusam :
Sedikit kusam..............................................................................................................................................................
Kelainan :
.tidak ada kelainan......................................................................................................................................................................

Mata :
Sklera : ( ) Putih ( ) Ikterik
Konjungtiva : ( ) Merah muda ( ) Anemis
Palpebra : ( ) Tidak ada edema ( ) Edema
Kornea : ( ) Jernih ( ) Keruh
Reflek cahaya: ( ) + ( ) -
TIO:
Pupil : ( ) isokor ( ) anisokor ( ) diameter
Refleks cahaya: ( ) + ( ) -
Visus: ...... OS ....... OD
Kelainan
:.Tidak ada.....................................................................................................................................................................

Hidung :
Pernafasan Cuping hidung : ( ) ada ( ) tidak ada
Posisi Septum nasal: ( ) ditengah ( ) deviasi
Lubang hidung
:...bersih ...........................................................................................................................................................
Ketajaman
penciuman:.baik............................................................................................................................................
.......
Kelainan
:.tidak ada........................................................................................................................................................................

Rongga Mulut
Bibir : Warna.......................
Gigi geligi:

Lidah : warna........................................................................
Mukosa : lembab kering stomatitis
Tonsil : ukuran
.....normal...........................................................................................................................................................
Uvula : letak ( ) Simetris Ditengah ( ) Deviasi

Telinga
Daun/ pina telinga :
.simetris.......................................................................................................................................................
Kanalis tellinga:
.simetris............................................................................................................................................................
Membran timpani Cahaya politser
Ketajaman pendengaran :.baik.......
Tes weber : 256 Hz
Tes Rinne : 512 Hz
Tes Swabach : 512 Hz
Kesimpulan : Telinga kiri.................................................telinga
kanan..........................................
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
..............................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
7. Pemeriksaan leher
Kelenjar getah bening : ( ) teraba ( ) tidak teraba
Tiroid : ( ) teraba ( ) tidak teraba
Posisi Trakea : ( ) letak ditengah ( ) deviasi ke arah.................
JVP................................cmH2O

Masalah Keperawatan : .tidak ada masalah

keperawatan ......................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
8. Pemeriksaan Thorak (Sistem Pernafasan)
a. Keluhan : sesak nyeri waktu nafas
Batuk produktif tidak produktif
 Sekret :tidak ada……........................................... Konsistensi :.....-...........................................................................
Warna :.................................................. Bau :....-.........................................................................................................
b. Inspeksi
Bentuk dada simetris asimetris barrel chest
Funnel chest Pigeons chest
Frekuensi : .25 kali/menit......................................
Irama nafas teratur tidak teratur
Pola pernafasan : Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
Bradipnea takipnea Hyperventilasi
Pernapasan cuping hidung : ada tidak
Otot bantu pernafasan : ada tidak
Usaha napas : posisi duduk menunduk
Alat bantu napas : ya tidak
Jenis...oksigen nasul kanul....................................... Flow 3liter/menit.......................lpm
c. Palpasi
Vocal premitus: anterior dada....normal......................................... Posterior dada...............................................................
Ekspansi paru : anterior dada......normal........................................ Posterior dada...............................................................
Kelainan: tidak ada
Krepitasi deviasi trakea Trakeostomy
d. Perkusi : Sonor Redup Pekak Hipersonor/ timpani
Batas Paru Hepar : .........................................
e. Auskultasi :
Suara nafas : Vesikuler Bronko vesikuler rales
Ronki Wheezing suara nafas tambahan lainnya :...............................
f. Alat bantu napas ya tidak
Jenis.......................................... Flow...........................................................................lpm
g. Penggunaan WSD :
1. Jenis : .tidak ada.....................................................................................................................................................
2. Jumlah Cairan :tidak ada ...................................................................................................................................................
3. Undulasi : tidak ada...........................................................................................................................................................
4. Tekanan : tidak ada...........................................................................................................................................................
h. Trakeostomy Ya Tidak
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
i. Lain-lain : tidakada
..............................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : .......................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................

9. Pemeriksaan Jantung (Sistem Kardio vaskuler)

a. Keluhan nyeri dada ya tidak
P : .....................................................................................
Q : .....................................................................................
R : .....................................................................................
S : .....................................................................................
T : .....................................................................................
O : .....................................................................................
b. Inspeksi : tidak ada......................................................................................................................................................................
CRT <2. .detik
Sianosis : ..Tidak ada..........................
Ujung jari : jari tabuh
c. Palpasi : ictus cordis.teraba di ics.5............................................................................................................................
Akral hangat panas dingin kering basah
d. Perkusi :
Batas atas :ICS II line sternal
dekstra ...............................................................................................................................................
Batas bawah :ICS V line midclavicula
sinistra ..........................................................................................................................................
Batas kanan :ICS III line sternal dekstra...............................................................batas kiri : ICS III line sternal sinistra
..........................................................
e. Auskultasi :BJ II aorta
Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 40
 BJ II – Aorta: dup,reguler dan intensitas
kuat ............................................................................................................................................
BJ II – Pulmonal:dup,reguler,dan intensitas
kuat ......................................................................................................................................

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 40
 BJ I – Trikuspidalis:Lup,reguler dan intensitas
kuat .................................................................................................................................
BJ I – Mitral : lup,reguler dan intensitas kuat
...........................................................................................................................................
Bunyi jantung tambahan: ...tidak ada......................................................................................................................
Kelainan :............................tidak ada......................................................................................................................
f. JVP normal meningkat menurun
g. CVP : ..........................
h. CTR : ..........................
i. ECG & Interpretasinya :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................ .........................
Lain-lain : .......................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ..tidak ada masalah
keperawatan .....................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
10. Pemeriksaan Sistem Pencernaan dan Status Nutrisi

BB : ..55kg.................... TB : 162cm.......................... IMT : = .21........kg m2 kategori:...........normal..............................

Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6
bulan terakhir?
a.Tidak ada penurunan BB 0
b.Tidak yakin.. tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 1
c.jika ya, berapa penurunan BB tersebut: 2
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan
a.ya 1
b.tidak 0
Total skor
Keterangan : bila skor > 2 dan atau pasein dengan diagnosis/ kndisi khusus dilakukan pengkajian lebih lanjut
oleh Dietisien, Bila skor < 2, skrining ulang 7 hari

BAB : ..1x/sehari...........................................x/hari Terakhir tanggal : ..tadi

malam .....................................................................
Konsistensi : keras lunak cair lendir/darah
Diet : padat lunak cair
Jenis diet : rendah garam,rendah protein,...............................
Nafsu makan baik menurun Frekuensi........x/hari
Porsi makan habis tidak Keterangan lainnya:
......................................................................................
Abdomen
Inspeksi :
Bentuk .simetris.......................................................................
Bayangan vena ..tidak ada........................................................
Benjolan/ massa .tidak ada.........................................................

Luka operasi ada tidak Tanggal operasi : ...................................................................

Jenis operasi :......tidak ada ....................................................... Lokasi : ..................................................................................
Keadaan : Drain ada tidak
Jumlah :.......................................... Warna :.........................................................................................
Kondisi area sekitar insersi :.....................................................................................................................

Auskultasi :Peristaltik 20x/menit......................x/menit

Palpasi : tegang kembung ascites

Nyeri tekan ya tidak Titik Mc Burney:........................................................................
Massa: tidak teraba.......................................................................................
Hepar :.tidak ada pembesaran ......................................................................................
Lien: ....tidak ada pembesaran.....................................................................................
Ginjal :.......................................................................................
Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 41
 Perkusi :
Pemeriksaan asites : undulasi:..................................................... Sfiting Dullnes : ......-......................................
Ginjal: nyeri ada tidak
ketuk :

Masalah Keperawatan : .......................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

11. Sistem Persyarafan

Memory :  Panjang  Pendek Tingkatan Kekuatan Reflek :

Perhatian :  Dapat mengulang  Tidak dapat mengulang 1 : tidak ada reflek
2 : hipoaktif
Bahasa :  Baik  Tidak (ket:….……………………… …) 3 : normal
Kognisi :  Baik  Tidak 4 : hiperaktif
Orientasi :  Orang  Tempat  Waktu 5 : hiperaktif dengan klonus terus-menerus
Saraf sensori  Nyeri tusuk  Suhu  Sentuhan
Lainnya: c. Refleks
patologis

babinsk
y Saraf koordinasi (cerebral)  Ya  Tidak
brudzin
Refleks Fisiologis Patella 0 1 2 3 4 sky kernig
Achilles 0 1 2 3 4 d. Keluhan
Bisep 0 1 2 3 4 pusing
Trisep 0 1 2 3 4 ya
Brankioradialis 0 1 2 3 4
tidak
e. Pupil
Isokor Anisokor Diameter……...........................................................
f. Sclera/Konjunctiva anemis ikterus

g. Gangguan pandangan ya tidak Jelaskan……............................................................

h. Gangguan pendengaran ya tidak Jelaskan……............................................................
i. Gangguan penciuman ya tidak Jelaskan……............................................................
j. Isitrahat/Tidur :......5........... Jam/Hari Gangguan tidur : ..................................................................................
k. Pemeriksaan saraf kranial
N1 Normal Tidak Ket : ........................................................
N2 Normal Tidak Ket : ........................................................
N3 Normal Tidak Ket : ........................................................
N4 Normal Tidak Ket : ........................................................
N5 Normal Tidak Ket : ........................................................
N6 Normal Tidak Ket : ........................................................
N7 Normal Tidak Ket : ........................................................
N8 Normal Tidak Ket : ........................................................
N9 Normal Tidak Ket : ........................................................
N10 Normal Tidak Ket : ........................................................
N11 Normal Tidak Ket : ........................................................
N12 Normal Tidak Ket : ........................................................

Masalah Keperawatan : .......................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................
12. Sistem perkemihan
. Chateter .....................
Jenis : ........................................................................................
Ukuran : Folley chateter
18........................................................................................
Hari Ke: .3.......................................................................................
d. Produksi urine : 200ml/hari………….....ml/hari Warna kuning……................................
Bau……….......................................
e. Kandung kemih : Membesar ya tidak
Nyeri tekan ya tidak

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 42
 f. Balance Cairan:
Intake Output
Minum peroral : 200 ml/hr Urine ( 0,5-1 ml/kg/BB/jam) : 350cc ml/hr
Cairan infus : 360cc ml/hr Drain :- ml/hr
Obat IV : 8cc ml/hr IWL (10-15 ml/kg/BB/24 jam) : 825cc ml/hr
NGT :- ml/hr Diare :- ml/hr
Makanan (1 kalori = 0,14 ml/hari) : 789cc ml/hr Muntah :- ml/hr
Air metabolisme (5ml/kgBB/hr) : 275cc ml/hr Perdarahan :- ml/hr
Feses (1x= 200 ml/ hari) : 200c ml/hr
Total : 1632 ml/hr Total : 1375 ml/hr

Balance Cairan : ...Intake – output : 1632 – 1375 = 257 ml /

hr ...................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
n. Lain-lain : ...................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : .......................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................

13. Sistem muskuloskeletal dan integumen

a. Pergerakan sendi bebas terbatas
b. Kekuatan otot 5 5

4 4
Kekuatan otot Segmen Kanan Kiri
 Lengan atas ……… (Cth: 4444)............................(Cth: 2222)
 Lengan bawah …….. ……..
 Tangan …….. ……..
c. Kelainan ekstremitas ya tidak
d. Kelainan tulang belakang ya tidak
e. Fraktur ya tidak
f. Traksi / spalk /gips ya tidak
g. Kompartemen syndrome ya tidak
h. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
i. Turgor baik kurang jelek
j. Luka  Tidak  Ya
Luas luka :  Panjang cm  Diameter cm
Derajat luka :...............................................
Warna dasar luka:  Merah  Kuning  Hitam
Tipe eksudat/ Cairan luka: .....................................
Goa : ada, ukuran .....................
Tepi luka :.........................................
Jaringan granulasi.........................%
Jaringan granulasi.........................%
Warna kulit sekitar luka:.................
Edema sekitar luka:.........................
Tanda tanda infeksi  Tidak  Ya
Lokasi : beri tanda X
 l. Edema ektermitas :terdapat.........................................
m. Pitting edema : +/- grade : ....+3.........................
Ektermitas atas
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4 Penilaian Edema :
+1 : kedalaman 1-3 mm, waktu kembali 3 detik
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4 +2 : kedalaman3-5 mm, waktu kembali 5 detik
+3 : kedalaman 5-7 mm, waktu kembali 7 detik
Ektermitas bawah +4 : kedalaman >7 mm, waktu kembali 7 detik
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
Other :

o. Ekskoriasis : ya tidak
p. Psoriasis : ya tidak
q. Urtikaria : ya tidak
r. Lain-lain : ..........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
Penilaian risiko decubitus :
Aspek yang KRITERIA YANG DINILAI NILAI
dinilai 1 2 3 4
PERSEPSI TERBATAS SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA
SENSORI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN GANGGUAN
KELEMBABAN TERUS SANGAT KADANG- JARANG BASAH
MENERUS LEMBAB KADANG
BASAH BASAH
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG- LEBIH SERING
KADANG JALAN JALAN
MOBILISASI IMMOBILE SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA
SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN KETERBATASAN
NUTRISI SANGAT KEMUNGKINAN ADEKUAT SANGAT BAIK
BURUK TIDAK
ADEKUAT
GESEKAN & BERMASALAH POTENSIAL TIDAK
PERGESERAN BERMASALAH MENIMBULKAN
MASALAH
NOTE : Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien
beresiko mengalami dekubitus (Pressure ulcers) TOTAL NILAI
(15 or 16 =low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less= high risk)
Kategori pasien :.........................................
 Masalah Keperawatan :
.....................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................

14. Sistem Endokrin

Pembesaran kelenjat tyroid ya tidak
Pembesaran Kelenjar getah bening ya tidak
Pankreas Trias DM :  Ya  Tidak

Hipoglikemia ya tidak Nilai GDA : ..............................................

Hiperglikemia ya tidak Nilai GDA : ..............................................
Kondisi kaki DM :
- Luka gangrene  Ya  Tidak
- Jenis Luka : .....................................................
- Lama luka : .....................................................
- Warna : .....................................................
- Luas Luka : .....................................................
- Kedalaman : .....................................................
- Kulit Kaki : ..............................................
- Kuku kaki : ..............................................
- Telapak kaki : ..............................................
- Jari kaki : ..............................................
- Infeksi :  Ya  Tidak
- Riwayat luka sebelumnya :  Ya  Tidak
- Tahun : ..................................................
- Jenis Luka : ..................................................
- Lokasi : ..................................................
- Riwayat amputansi sebelumnya :  Ya  Tidak
Jika Ya
- Tahun : ..........................
- Lokasi : .........................
- Lain-lain : .....................................................................................................
.......................................................................................................................
Masalah Keperawatan : .......................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
15. Seksualitas dan reproduksi
a. Payudara : benjolan: ada/ tidak*
Kehamilan: ya/ tidak*
HPHT
b. Genetalia :
Wanita : flour albus: ya/ tidak*
Prolaps uteri: ada/ tidak*
Pria :masalah prostat/ kelainan: ada/ tidak*
Masalah Keperawatan : ......tidak ada.................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Cobaan Tuhan hukuman lainnya
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri ya tidak
Masalah Keperawatan : .......................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN
a. Mandi :.........1.... x/hari f. Ganti pakaian 1................x/hari
b. Keramas :.tidak pernah...........x/hari g. Sikat gigi 1hari .............x/hari
c. Memotong kuku :.tidak pernah.................
d. Merokok : ya tidak
e. Alkohol : ya tidak
Masalah Keperawatan : .......................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kebiasaan beribadah
 a. Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
b. Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah

KEAMANAN DAN LINGKUNGAN

Pengkajian Resiko Pasien Jatuh Pasien Dewasa (SKALA MORSE)

No Pengkajian Skala Nilai
1 Riwayat Jatuh : Apakah pasien pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir ? Tidak 0
Ya 25

2 Diagnosa Sekunder : Apakah pasien memiliki lebih dari satu penyakit Ya 15

Tidak 0
3 Alat bantu jalan : Bedrest/ dibantu perawat 0
Kruk/Tongkat/Walker 15
Berpegangan pada benda2 di sekitar (Kursi, lemari, 30
Meja)
4 Terapi Intravena : Apakah saat ini pasien terpasang infus Tidak 0
Ya 20
5 Gaya Berjalan/ Cara Berpindah; Normal/Bedrest/Immobile (Tidak 0
dapat bergerak sendiri)
Lemah ( Tidak bertenaga) 10
Gangguan/ Tidak Normal 20
(pincang/Diseret)

6 Status Mental : Lansia menyadari kondisi dirinya 0

Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15

Keterangan : Tidak Berisiko 0-24

Resiko Rendah 25-50
Resiko Tinggi >50

Masalah Keperawatan : pasien mengalami resiko tinggi

………………………………………………………………………………………………

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG )

Hasil Laboratorium
Jenis Tanggal
Tanggal ……….
Pemeriksaan ……5 mei 2019 Tanggal Hasil Tanggal
MRS
Laboratorium (Ruangan 9 mei2019… …………..
(Saat di IGD)
Rawat Inap)
Hb
Hemoglobin 8,2 Hemoglobin 9,4 14,0 – 18,0/dl
g/dl g/dl
Leukosit

HT Hematokrit Hematokrit 33,1% 37,0 – 54,0%

32,2%
Albumin
Albumin 3,3 g/dl Albumin 3,3 g/dl 3,5 – 5,5 g/dl

Ureum
Ureum 142,7 Ureum 138,1 19,3 – 49,2mg/dl
mg/dl mg/dl
Creatinin Kreatinin 14,2 Kreatinin 13,8 0,7 – 1,3 mg/dl
mg/dl mg/dl
SGOT

SGPT

GDS

Hba1C
OBAT YANG DITERIMA

Cara/rute
Nama Obat Kandungan Obat Kekuatan Dosis Sediaan/Bentuk
pemberian
Ranitidine Ranitidine 50mg 2x1 Ampul IV

Furosemide Furosemide 20mg 2x1 Ampul IV

Asam folat Asam folat 1mg 2x1 Tablet PO

Amlodipine Amlodipine 10mg 1x1 Tablet PO

Samarinda,.......................2020
Perawat
 DATA FOKUS

1. DATA SUBJEKTIF:
-Pasien mengatakan merasa mual dan ingin muntah
-Pasien mengatakan kurang nafsu makan karena mual
-Pasien mengatakan merasa sesak napas
-Pasien mengatakan kedua kaki dan tangan bengkak
-pasien mengatakan udah mengalamin bengkak kurang lebih 6 bulan
-Pasien mengatakan sesak napas
-Pasien mengatakan julah urin yang keluar hanya sedikit
-Pasien mengatakan merasa lemas
-Pasien mengatakan merasa sesak napas Data

2. DATA OBJEKTIF:

-Pasien terlihat pucat

- kadar ureum meningkat
-(Ureum 138,1 mg/dl)
-Tekanan darah meningkat 170/100 mmHg
N: 98 x/menit,
RR: 25 x/menit,
S: 36,7C
- Terdapat Edema pada kedua kaki dan tangan bagian bawah
Tanggal, ..........................
Perawat,
 ANALISA DATA

NAMA : Tn S RUANG : Flamboyan

NO. REG : 01309566 TANGGAL : 8 mei 2019

NO DATA ETIOLOGI MASALAH KEP.

1 Data Subjektif : Uremia D.0076) Nausea
-Pasien mengatakan merasa mual dan ingin
muntah
- Pasien mengatakan kurang nafsu makan
karena mual
Data Objektif :
Pasien terlihat pucat
- kadar ureum meningkat
-(Ureum 138,1 mg/dl)

2 Data Subjektif: Perubahan afterload (D.0011) Resiko penurunan

-Pasien mengatakan merasa curah janung
sesak napas
Data objektif:
-Tekanan darah meningkat 170/100 mmHg
N: 98 x/menit,
RR: 25 x/menit,
S: 36,7C

3 Data Subjektif : Gangguan mekanisme (D. 0022) Hipervolemia

-Pasien mengatakan kedua kaki dan tangan regulasi
bengkak
-pasien mengatakan udah mengalamin
bengkak kurang lebih 6 bulan
-Pasien mengatakan sesak napas
-Pasien mengatakan julah urin yang keluar hanya
sedikit
Data Objektif
-Edema pada kedua kaki dan tangan bagian
bawah

Kelemahan (D.0142) Intoleransi

4. Data Subjektif : Aktifitas
-Pasien mengatakan
merasa lemas
-Pasien mengatakan
merasa sesak napas Data
Objektif :
Tekanan darah dan nadi meningkat
Tekanan darah meningkat 170/100 mmHg
N: 98 x/menit,
 RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nausea b/d uremia (D.0076)

2. Resiko penuruanan curah jantung b/d perubahan afterload (D.0011)

3. Hipervolemia b/d gangguan mekanisme regulasi ( D.0022)

4. Intoleransi aktifitas b/d kelemahan (D. 0142)

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 50
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA : Tn S
RUANG : Flamboyan
NO. REG. : 01309566
TANGGAL : 8 mei 2019

NO. TANGGAL DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL

1 08/05/2019 Nausea b/d uremia Setelah dilakukan Manajemen mual

(D.0076) tindakan keperawatan Observasi
selama 3x8 jam maka 1.1. Identifikasi pengalaman
nausea membaik mual
dengan kriteria hasil: 1.2. Monitor mual (mis.
1. Nafsu makan Frekuensi, durasi,
membaik dan tingkat
2. Keluhan mual keparahan)
menurun Terapeutik
3. Pucat membaik 1.3. Kendalikan faktor
Takikardia membaik lingkungan penyebab
(60-100 kali/menit) (mis. Bau tak sedap,
suara, dan rangsangan
visual yang tidak
menyenangkan)
1.4. Kurangi atau hilangkan
keadaan penyebab mual
(mis. Kecemasan,
ketakutan, kelelahan)
Edukasi
1.5. Anjurkan istirahat dan tidur
cukup
1.6. Anjurkan sering
membersihkan mulut,
kecuali jika merangsang
mual
1.7. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengatasi mual(mis.
Relaksasi, terapi musik,
akupresur)
Kolaborasi
1.8 Kolaborasi pemberian
antiemetik, jika perlu

2 08/05/2019 Resiko penurunan Setelah dilakukan Perawatan jantung

curah jantung b/d asuhan keperawatan Observasi
perubahan afterload selama 3x8 jam 2.1 Identifikasi tanda dan
(D.0011) gejala primer penurunan
diharapkan penurunan
curah jantung (mis.
curah jantung
Dispnea, kelelahan)
meningkat dengan 2.2 Monitor tekanan darah
kriteria hasil: 2.3 Monitor saturasi oksigen
1. Kekuatan nadi Terapeutik:
perifer meningkat 2.4 posisikan semi-fowler atau
2. Tekanan darah fowler
membaik 100- 2.5 Berikan terapi oksigen
Edukasi
130/60- 90 mmHg
2.6 Ajarkan teknik relaksasi
Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 51
 3. Lelah menurun napas dalam
Dispnea 2.7 Anjurkan beraktifitas fisik
menurun (frekuensi sesuai toleransi
16-24 x/menit) Kolaborasi
kolaborasi pemberian antiaritmia,
jika perlu

08/05/2019 Hipervolemia b/d Setelah dilakukan Manajemen Hipervolemia

gangguang mekanisme tindakan keperawatan Observasi
regulaso selama 3x8 jam maka 3.1 Periksa tanda dan gejala
(D.0022) hipervolemia (edema,
hipervolemia
dispnea, suara napas
meningkat dengan tambahan)
kriteria hasil: 3.2 Monitor intake dan output
1. Asupan cairan cairan
meningkat 3.3 Monitor jumlah da nwarna
2. Haluaran urin urin
meningkat Terapeutik
3. Edema menurun 3.4 Batasi asupan cairan dan
garam
3.5 Tinggikan kepala tempat
tidur 30-40o
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan cairan
Kolaborasi
3.7 Kolaborasai pemberian
diuretik
3.8 Kolaborasi
penggantian
kehilangan kalium
akibat deuretik
Kolaborasi pemberian
continuous renal replecement
therapy (CRRT), jika perlu

08/05/2019 Intoleransi aktifitas b/d Setelah dilakukan Manajemen energi

kelemahan Observasi
tindakan keperawatan
(D.0142) 4.1 Monitor kelelahan fisik dan
selama 3x8 jam
emosional
toleransi aktivitas 4.2 Monitor pola dan jam tidur
meningkat dengan Terapeutik
kriteria hasil: 4.3 Lakukan latihan rentang
5. Keluhan lelah gerak pasif/aktif
menurun 4.4 Libatkan keluarga dalam
6. Saturasi oksigen melakukan aktifitas, jika
dalam rentang perlu
normal (95%- Edukasi
100%) 4.5 Anjurkan melakukan
7. Frekuensi nadi aktifitas secara bertahap
dalam rentang 4.6 Anjurkan
normal (60-100 keluarga untuk
kali/menit) memberikan
Pernapasan saat penguatan positif
beraktifitas dan setelah Kolaborasi
beraktifitas menurun (16- Kolaborasi dengan ahli gizi
20 kali/menit) tentang cara meningkatkan
asupan makanan

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 52
 Yang Membuat Intervensi

----------------------------------

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 53
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA :
RUANG :
NO. REG. :
TANGGAL :

NO TANGGAL / JAM TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI TTD/P

ARAF
1 Hari 1 3.1Menanyakan tanda dan gejala -Edema terjadi pada kedua
08/05/201907.20 hipervolemia kaki
dan kedua tangan
07.25 3.3 Menanyakan jumlah dan warna urin -Warna urin kuning dan
tidak kotor
07.30 2.1 Menanyakan tanda dan gejala primer -Pasien mengatakan merasa
penurunan curah jantung sesak
napas dan lemas
07.40 2.3 Memeriksa kadar saturasi oksigen -Kadar saturasi pasien 98%

07.45 2.4 Memberikan posisi semifowler -Pasien masih merasa sesak

napas
07.45 3.5 Meninggikan kepala tempat tidur 30o -Pasien mengatakan masih
sesak napas
07.50 2.6 Mengajarkan teknik relaksasi -Pasien dapat mengikuti
napas dalam teknik relaksasi napas dalam

08.00 2.5 Memberikan terapi oksigen nasal -Pasien masih merasa sesak
kanul 3lpm napas

08.10 4.1 Mengkaji kelemahan fisik -Pasien mengatakan merasa

lemas
08.15 4.2 Menanyakan pola dan jam tidur -Jam tidur pasien ±5jam

08.20 1.2 Mengkaji mual -Mual sering muncul dengan

durasi 2-4 jam
09.00 3.7 Memberikan injeksi -Pasien mengatakan jumlah
furosemide 20mg urin yang keluar 350 cc

09.05 1.8 Memberikan injeksi -Pasien mengatakan merasa

ranitidine 50mg mual

10.00 1.3 Memberitahu keluarga -Keluarga langsung

untuk menjauhkan pasien membuang
dari bau tak sedap sampah bekas makan yang
bisa menyebabkan bau tak
sedap
11.50 2.2 Mengukur tekanan darah -Tekanan darah 170/100
mmHg
12.00 3.4 Membatasi asupan cairan -pasien mendapat diit rendah
dan garam protein rendah garam

12.30 1.6 Menganjurkan pasien -pasien mengatakan nanti

membersihkan mulut istri nya yang akan
sehabis makan membersihkan mulutnya

13.30 1.5 Menganjurkan pasien -pasien masih merasa mual

istirahat dan tidur yang sehingga sulit untuk istiraha
cukup

Hari 2
09/05/2019
07.25 3.3 Mengkaji jumlah dan -Jumlah urin dalam 24 jam
warna urin 400 cc dengan warna kuning
jernih
 07.30 3.1 Memeriksa tanda dan -Edema pada kedua kaki dan
gejala hipervolemia tangan bagian bawah

07.35 3.2 Mengkaji intake dan -Jumlah intake/ 24 jam :

output cairan 1632 cc
Jumlah output/ 24 jam :
1375 cc
Balance cairan = +257 cc
07.40 4.2 Mengkaji pola dan jam -pasien mengatakan jam
Tidur tidur 5-6jam

07.55 2.1 Menanyakan tanda dan -Pasien mengatakan sesak

gejala primer penurunan curah jantung berkurang dan masih lemas

08.00 2.5 Memberikan oksigen nasal kanul 3lpm -Pasien mengatakan sesak
napas mulai berkurang
08.05 2.4 Memberikan posisi semifowler -Pasien mengatakan sesak
Berkurang

09.00 3.7 Memberikan injeksi furosemide 20mg -Jumlah output urin 400
cc/24 jam
09.05 1.8 Memberikan injeksi ranitidine 50mg -Pasien mengatakan mual
mulai
10.00 4.3 Melatih melakukan aktifitas gerak pasif -Berkurang Pasien duduk di
bantu oleh istri

10.05 4.4 Meminta keluarga membantu Pasien -Istri Pasien membantu

dalam melakukana aktifitas Pasien untuk duduk dan
makan

10.30 4.5 Mengajak Pasien uuntuk melakukan -Pasien mengatakan akan

aktifitas secara rutin mencoba melakukan aktifitas

11.30 1.2 Mengkaji mual -Pasien mengatakan mual

mulai berkurang
11.50 2.2 Mengukur tekanan darah -Tekanan darah 170/90
mmHg
12.00 3.4 Membatasi asupan cairan dan garam Pasien mendapat diit rendah
garam rendah protein
12.30 1.6 Menganjurkan Pasien membersihkan -Pasien di bantu istri dalam
mulut membersihkan mulut

13.20 4.1 Mengkaji kelelahan fisik -Pasien mengatakan masih

merasa lemas
13.30 1.5 Menganjurkan istirahat dan tidur yang -Pasien istirahat dan tidur
cukup siang

Hari 3
10/05/2019
07.30 3.3 Mengkaji jumlah dan -Jumlah urin 400 cc dengan
warna urin warna kuning bening

07.35 3.1 Memeriksa tanda dan -Edema di kedua kaki dan

gejala edema tangan

07.40 3.2 Mengkaji intake dan -Jumlah intake/24 jam : 1632

output cairan cc
Jumlah output/24 jam : 1425
cc
Balance cairan = +207 cc
07.50 2.1 Menanyakan tanda dan -Pasien mengatakan sesak
gejala primer penurunan sudah berkurang dan lemas
curah jantung juga berkurang
08.00 2.2 Menanyakan pola napas -Pola napas normal, pasien
mengatakan sudah tidak
sesak napas

08.05 1.2 Menanyakan apakah pasien masih mual -pasien mengatakan mual
sudah semakin berkurang
dan jarang muncul

08.10 4.2 Menanyakan pola dan jam tidur -Waktu istirahat dan tidur 6-
7 jam

08.40 5.1 Menanyakan tanda dan gejala primer -Pasien mengatakan sesak
penurunan curah jantung sudah berkurang dan lemas
juga berkurang

09.00 3.7 Memberikan injeksi furosemide 20mg -Jumlah pengeluaran urin

semakin bertambah menjadi
400 cc

09.05 1.8 Memberikan injeksi renitidine 50mg -Pasien mengatakan mual

sudah jarang muncul

10.00 4.3 Melatih Pasien melakukan aktifitas -Pasien dapat duduk secara
mandiri

10.10 4.5 Menganjurkan untuk melakukan -Pasien mengatakan akan

aktifitas secara bertahap melakukan aktifitas dengan
dibantu keluarga

11.50 2.2 Mengukur tekanan darah -Tekanan darah 160/90

mmHg

12.00 3.4 Membatasi asupan cairan dan garam -Pasien mendapat diit rendah
garam rendah protein

12.30 1.6 Menganjurkan untuk membersihkan -Pasien membersihkan mulut

mulut dengan dibantu istri

13.30 1.2 Mengkaji mual -Pasien mengatakan rasa

mual sudah semakin
berkurang

13.40 1.5 Menganjurkan untuk meningkatkan -Pasien istirahat dan tidur

istirahat siang
dan tidur
 EVALUASI

NAMA : RUANG :
NO. REG. : TANGGAL :

Tgl. Diagnosa CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) TTD/Paraf

Keperawatan
10 juni Dx 1 Nausea S : - Pasien mengatakan mual sudah jarang muncul
2019 - Pasien mengatakan nafsu makan sduah membaik
O : Pasien tidak terlihat pucat
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1.2 Monitor mual
1.5 Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup

Dx 2 Resiko S : Pasien mengatakan sudah tidak sesak napas

penurunan curah O: Tekanan darah 160/90 mmHg
jantung A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi
2.1 Identifikasi tanda dan gejala primer penurunan curah jantung
2.2 Monitor tekanan darah

Dx 3Hipervolemia S : - Pasien mengatakan kedua kaki

dan tngan masih bengkak
-Pasien mengatakan sudah tidak sesak napas lagi
-Pasien mengatakan jumla urin yang keluar sudah bertambah dari
hari sebelumnya
O : - Kedua kaki dan tangan bengkak
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
3.2 Monitor intake dan output cairan
3.3 Monitor jumlah dan warna urin
3.4 Batasi asupan cairan dan garam
3.5Berikan injeksi diuretik

Dx4Intoleransi S: - Pasien mengatakan lemas sudah berkurang

aktifitas O : - Pasien dapat duduk sendiri
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
4.1 Monitor kelelahan fisik dan emosional
4.6 Anjurkan keluarga memberikan penguatan positif