Nomor :
Pada hari ini, …………………… 2020, Kami yang bertanda tangan dibawah ini.
Nama :
Jabatan : Kader Posyandu
Alamat : Desa
Pihak pertama telah menyerahkan kepada pihak kedua kedya kelambu sebanyak pcs dan
telah diterima dalam keadaan baik.
Malifut,…………..2020
Pihak Kedua Pihak Pertama
Penerima Kelambu Puskesmas Malifut
Nerice Niru
…………………………. Nip.
Pihak Kedua
Penerima Kelambu
………………………….