SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I Kadek Bagus Tri Prabawa
Asal institusi : Universitas Wijaya Kusuma Surabaya
NIM : 0710091190116710299
Nomor peserta ujian : 200803507100907017
Alamat asal : Jalan Semar no.7 Kr.Songkang, Cakranegara Timur, NTB
Tempat ujian : CBT Center FK Universitas Wijaya Kusuma Surabaya, provinsi Jawa
Timur

Menyatakan bahwa benar pada tanggal 1 Agustus 2020 telah berada di kota
surabaya/tempat ujian dan akan tetap berada di kota surabaya hingga selesai mengikuti
UKMPPD periode agustus 2020.
Sebagai buktinya, berikut saya lampirkan hasil screenshot posisi/koordinat (google
maps) pada tanggal 1 Agustus 2020.
Alamat domisili saya selama di kota Surabaya/tempat ujian adalah jl.Dukuh Kupang
Barat I no.154 Dukuh Kupang, Kecamatan Dukuh Pakis, Kota Surabaya, Provinsi Jawa
Timur.
Saya juga menyatakan bahwa telah mematuhi prinsip isolasi/karantina mandiri dan
physical distancing, serta secara konsisten menjalankan anjuran pola hidup bersih dan sehat
selama berada di kota Surabaya/tempat ujian.
Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenar-benarnya dan sebagai satu
diantara persyaratan mengikuti UKMPPD periode Agustus 2020.

Surabaya 1 Agustus 2020

I Kadek Bagus Tri Prabawa

No.peserta : 200803507100907017