SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN

(KWITANSI)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama                      :

Alamat                    :

No. KTP                  :

Dalam hal ini bertindak sebagai Penjual atas sebuah rumah / tanah sebagai berikut:

Alamat / Lokasi       :

Batas Batas : Utara : Berbatasan dengan ..............................................

Timur : Berbatasan dengan ..............................................

Barat : Berbatasan dengan ..............................................

Selatan : Berbatasan dengan ..............................................

Jumlah Luas :

Harga Jual              :

Penjual dengan ini menyatakan telah menerima uang pembayaran atas jual beli rumah tersebut
sebesar Rp …………………..,- (………………………………………) dari Pembeli, yaitu:

Nama                      :

Alamat                    :

No. KTP                  :

Dengan adanya pembayaran tersebut, Penjual akan segera melakukan pengurusan surat, dan atau
sertifikat terkait objek jual beli dimaksud. Selambat – lambatnya dalam jangka waktu ........ bulan
sampai tanggal ....................

Penjual juga tidak akan mengalihkan dan atau menjual objek jual beli tersebut ke pihak lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Dibuat di ……………………………….

Pada tanggal …………………………..

Meterai 6000

Nama Pembeli                                                                             Nama Penjual