Disahkan oleh Kepala

Puskesmas Selomerto
1

RUJUKAN LABORATORIUM

UPTD
PUSKESMAS Dr.SUMANTO
SELOMERTO 1 NIP. 196409092002121001
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
SPO Tgl. Mulai : 1 Mei 2013
Berlaku
Halaman : 1/2

1. Tujuan Untuk melimpahkan suatu pemeriksaan ke pelayanan laborat yang lebih

memadai.
2. Kebijakan keputusan kepala UPTD puskesmas selomerto 1 nomor :
440/sk/a/i/047/04./2013 tentang jenis pemeriksaan laborat puskesmas.
3. Ruang Lingkup  Pasien,

 Unit laborat
4. Definisi Rujukan laboratorium adalah pelimpahan suatu tanggung jawab atas
permintaan laboratorium ke pelayanan laboratorium lain yang llebih
memadai.
5. Prosedur a. Petugas menerima blangko permintaan pemeriksaan

b. Petugas melakukan pencatatan di buku register

c. Petugas memberitahukan kepada pasien bahwa pemeriksaan yang

diminta tidak dapat dikerjakan karena alasan tertentu

d. Petugas meminta persetujuan pasien apakah bersedia untuk

dilakukan pemeriksaan di laboratorium lain.

e. Petugas menghubungi laboraorium tujuan

f. Petugas mengambil sampel dari pasien.

g. Petugas mempersilakan pasien untuk menunggu sampai hasil

pemeriksaan jadi

h. Petugas mempersiapkan sampel secara sederhana sesuai kebutuhan

pemeriksaan

i. Petugas mengirim sampel ke laboratorium tujuan.

j. Petugas mendapat hasil pemeriksaan.

k. Petugas mencatat pada buku register laboratorium dan diberi tanda

 nama laboratorium rujukan.

l. Petugas menyerahkan hasil ke pasien atau dr pemeriksa.

6. Diagram Alir
Petugas melakukan Petugas memberitahukan
Petugas menerima pencatatan di buku register kepada pasien bahwa
blangko permintaan pemeriksaan yang diminta
pemeriksaan tidak dapat dikerjakan
karena alasan tertentu

Petugas menghubungi Petugas meminta persetujuan Petugas meminta persetujuan

laboraorium tujuan pasien apakah bersedia untuk pasien apakah mau dibuatkan
dilakukan pemeriksaan di rujukan atau tidak..
laboratorium lain.

Petugas mengambil sampel Petugas mempersilakan pasien Petugas mencatat pada buku
dari pasien. untuk menunggu sampai hasil register laboratorium dan diberi
pemeriksaan jadi tanda nama laboratorium
rujukan

Petugas menyerahkan
hasil ke pasien atau
dr pemeriksa

7. Referensi Kebijakan Kepala Puskesmas

8. Dokumen  Formulir Rujukan,
Terkait  Dokumen Rekam Medis
9. Distribusi Laboratorium

10. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl mulai
diberlakukan
 RUJUKAN LABORATORIUM
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
UPTD TILIK Tgl. Mulai :
PUSKESMAS Berlaku
SELOMERTO 1 Halaman : 1/1

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas menerima blangko permintaan pemeriksaan?
2 Apakah petugas melakukan pencatatan di buku register?
3 Apakah petugas memberitahukan kepada pasien bahwa
pemeriksaan yang diminta tidak dapat dikerjakan
karena alasan tertentu?
4 Apakah petugas meminta persetujuan pasien apakah bersedia
untuk dilakukan pemeriksaan di laboratorium lain?
5 Apakah petugas menghubungi laboraorium tujuan?
6. Apakah petugas mengambil sampel dari pasien?
7 Apakah petugas mempersilakan pasien untuk menunggu
sampai hasil pemeriksaan jadi?
8. Apakah petugas mempersiapkan sampel secara sederhana
sesuai kebutuhan pemeriksaan?
9 Apakah petugas mengirim sampel ke laboratorium tujuan?
10 Apakah petugas mendapat hasil pemeriksaan?
11 Apakah petugas mencatat pada buku register laboratorium dan
diberi tanda nama laboratorium rujukan?
12 Apakah petugas menyerahkan hasil ke pasien atau dr
pemeriksa?

CR : …………………………%.
Selomerto,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)