KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS PATTIMURA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jln. Ir. M Putuhena Kampus FK Unpatti – Ambon 97233
Telepon/Fax: 0911 – 3682629, E-mail: fkunpatti@yahoo.com

INFORMASI PENELITIAN

“FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PERILAKU SEKSUAL REMAJA DI SEKOLAH

TINGGI ILMU KESEHATAN PASAPUA AMBON”

Penelitian ini dilaksanakan di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pasapua Ambon oleh dosen Fakultas
Kedokteran Universitas Pattimura. Tujuan penelitian adalah untuk mengetahui faktor yang berhubungan
dengan perilaku seksual remaja di sekolah tinggi ilmu kesehatan pasapua ambon.

Anda yang terpilih sebagai sampel penelitian adalah mahasiswa yang masih aktif kuliah pada tempat
penelitian kami. Keikutsertaan Anda dalam penelitian ini bersifat sukarela. Seluruh data yang Anda berikan
dalam penelitian ini bersifat rahasia. Kami berharap Anda dapat memberikan jawaban secara jelas dan jujur
sesuai dengan kondisi Anda yang sebenarnya.

Setelah Anda membaca dan memahami informasi singkat mengenai penelitian ini, jika Anda bersedia
berpartisipasi maka silahkan mengisi lembar persetujuan kuesioner dan memulai mengisi kuesioner pada
lembar berikutnya.

Ambon, Juli 2019

Tim Peneliti
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PATTIMURA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jln. Ir. M Putuhena Kampus FK Unpatti – Ambon 97233
Telepon/Fax: 0911 – 3682629, E-mail: fkunpatti@yahoo.com

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Inisial :

Umur :

Alamat di kampung :

Alamat sekarang :

Menerangkan bahwa saya (responden) telah mendapatkan penjelasan mengenai tujuan, manfaat dan prosedur
penjaminan kerahasiaan identitas saya dalam penelitian berjudul

“FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PERILAKU SEKSUAL REMAJA DI SEKOLAH

TINGGI ILMU KESEHATAN PASAPUA AMBON”

Oleh karena itu, saya bersedia dan ikut berpartisipasi dengan sukarela menjadi responden dalam penelitian ini.

Ambon, Juli 2019

(.......................................................)
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PATTIMURA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jln. Ir. M Putuhena Kampus FK Unpatti – Ambon 97233
Telepon/Fax: 0911 – 3682629, E-mail: fkunpatti@yahoo.com

Kuesioner Penelitian

Faktor Yang Berhubungan Dengan Perilaku Seksual Remaja Di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Pasapua Ambon

IDENTITAS
No Responden : ____ (diisi oleh peneliti)
Program Studi : 1. S1 Keperawatan 2. DIII Kebidanan
Tempat/Tgl Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Tinggal dengan : 1. Orang tua 4. Asrama kampus
2. kost sendiri 5. Tinggal dengan kerabat/keluarga
3. kost sekamar dengan teman/saudara
Pekerjaan Orang Tua
Ayah : 1. Wiraswasta 4. Buruh 7. Lainnya,
sebutkan................
2. Petani 5. PNS/TNI, POLRI
3. Pegawai swasta 6. Nelayan

Ibu : 1. Wiraswasta 4. Buruh 7. IRT

2. Petani 5. PNS/TNI, POLRI 8. Lainnya, sebutkan.......
3. Pegawai swasta 6. Nelayan
Pendapatan Ayah dan Ibu per bulan jika dijumlahkan
1. Tidak tetap
2. < Rp 2.000.000,-
3. > Rp 2.000.000,-

Akun Media sosial yang dimiliki (jawaban boleh lebih dari satu) :
1. Facebook 4. Twitter 7. Lainnya, sebutkan.................
2. Instagram 5. Line
3. Path 6. whatshapp

A. Kuesioner (Perilaku Seksual Remaja)

Petunjuk :Berikan tanda checklist (√) secara jujur yang sesuai dengan kondisi Anda !
No. Pernyataan Ya Tidak
1. Ketika jalan sama pacar, kami sering berpegangan tangan di depan umum
2. saya sering dipeluk/memeluk ketika berboncengan dengan pacar
3. Saya malu berpegangan tangan dengan pacar di depan umum
4. Saya tidak pernah dipeluk/memeluk ketika berboncengan dengan pacar
5. Saya menunjukan rasa sayang kepada pacar dengan cara menciumnya
6. Saya merasa senang ketika mendapat ciuman dari pacar
7. Saya pernah mencium/dicium di bagian tubuh selain wajah dan tangan
8. Saya pernah menonton video/film porno sendirian
9. Saya pernah menonton video/film porno bersama teman-teman
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PATTIMURA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jln. Ir. M Putuhena Kampus FK Unpatti – Ambon 97233
Telepon/Fax: 0911 – 3682629, E-mail: fkunpatti@yahoo.com

10. Saat berduaan, kami sering saling meraba di daerah sensitif

11. Saya menolak bila pacar saya meraba-raba bagian sensitif saya
12. Bila lama tak berjumpa dengan pacar, kami saling melepas rindu dengan
berpelukan atau berciuman
13. Saya selalu menghindar untuk diraba oleh pacar, walaupun diluar pakaian
No. Pernyataan Ya Tidak
14. Saya memalingkan wajah, bila pacar saya ingin mencium saya
15. Bagi saya berpelukan dengan pacar merupakan hal yang biasa dalam menjalin
hubungan
16. Saya tidak membiarkan pasangan saya memeluk saya dalam kondisi apapun
17. Saya dan pacar sering membahas tentang seksual
18. Saya mulai mengalihkan pembicaraan, bila pacar saya membahas topik seksual
19. Bagi saya ketika berhubungan seks dengan pacar, dapat mempererat hubungan
20. Saya akan segera memutuskan hubungan dengan pacar, bila pacar mengajak
berhubungan seksual
21. Saya pernah melakukan hubungan seksual dengan pacar atau teman
22. Saya tidak menolak permintaan pacar untuk mengajak tidur bersama
23. Saya pernah menceritakan pengalaman seksual saya kepada sahabat/teman dekat
saya
24. Teman saya sering mempengaruhi saya untuk melakukan hubungan seksual
25. Teman saya sering bercerita pengalaman seksualnya dengan pacarnya
26. Saya pernah diajari oleh teman cara melakukan hubungan seksual
27. Hampir semua teman dekat saya pernah berciuman dengan pacarnya
28. Teman dekat saya sudah pernah melakukan hubungan seksual
29. Saya dan teman saya kadang menonton film/video porno
30. Teman saya mengatakan bahwa berpelukan dan berciuman adalah hal yang wajar
dalam berpacaran

B. Kuesioner Pola Asuh Orang Tua

Petunjuk :Berikan tanda checklist (√) secara jujur yang sesuai dengan kondisi Anda !

No Pernyataan Ya Tidak
1. Orang tua selalu mengatur waktu jam belajar saya
2. Jika hendak bermain, tidak boleh pulang larut malam di atas pukul 10 malam
Jika saya terlambat pulang kuliah,orang tua selalu marah tanpa menanyakan alasan
3.
keterlambatanku.
Jika saya membeli sasuatu barang yang saya sukai, orang tua selalu marah tanpa
4.
memberi kesempatan untuk memberi alasan
5. Meskipun tidak ada tugas kuliah, harus tetap belajar
6. Saya tidak boleh bermain ke rumah teman, sebelum mengerjakan pekerjaan rumah
Jika saya memperoleh prestasi, orang tua tidak pernah memberi penghargaan
7.
bahkan meminta saya untuk belajar lebih giat lagi
Jika saya mendapat nilai yang bagus di kela, orang tua meminta saya agar lebih giat
8.
di tingkatkan lagi belajarnya, tanpa memberiku pujian apapun
9. Orang tua mengatakan memperoleh prestasi di kelas adalah suatu keharusan
Bila saya ada perkelahian dengan saudara saya dalam keluarga, maka orang tua
10.
memarahi saya dan saudara saya.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PATTIMURA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jln. Ir. M Putuhena Kampus FK Unpatti – Ambon 97233
Telepon/Fax: 0911 – 3682629, E-mail: fkunpatti@yahoo.com

Bila saya memberikan ide untuk keperluan keluarga, orang tua akan marah dan
11.
menganggap saya lancang
12. Bila saya sakit orang tua akan marah-marah dulu baru membawa saya berobat
Jika saya tidak mengerjakan tugas atau pekerjaan di rumah, orang tua menanyakan
13.
tanpa memarahiku.
Jika saya sedang berselisih pendapat dengan anggota keluarga, orang tua
14.
memberiku kesempatan untuk mengutarakannya
Meskipun dalam keluarga lebih mengutamakan musyawarah, namun saya tidak
15. pernah memanfaatkannya.

No Pernyataan Ya Tidak
Karena saya telah membantu saudara yang sedang kesusahan, maka orang tua
16.
memberiku pujian
17. Orang tua memberi saya hadiah walaupun nilai ujian standar/cukup
Orang tua menjelaskan bahwa membantu saudara yang kesusahan adalah suatu hal
18.
yang terpuji
Ketika saya meminta orang tua untuk bertukar pikiran, orang tua akan membantu
19.
memecahkan masalah saya, tetapi sayalah yang memutuskan jalan keluarnya
20. Orang tua saya menjelaskan arti pentingnya hidup hemat
Orang tua memberiku penjelasan tentang arti pentingnya melaksanakan tugas dan
21.
tanggung jawab
Orang tua menjelaskan kesalahan yang saya lakukan dengan rasional dan objektif
22.
agar saya mengerti dan tidak mengulangi kesalahan saya
Saya tidak pernah berpikir untuk melanjutkan kuliah atau tidak, tetapi orang tua
23.
meminta saya melanjutkan pendidikan
Meskipun orang tua menginginkan saya untuk melanjutkan kuliah, tapi semua
24.
keputusan ada di tangan saya
25. Orang tua memngajak saya menceritakan pengalaman di sekolah
Orang tua mengingatkan saya untuk menghormati dan mencintai keluarga baik
26.
keluarga dari ibu maupun keluarga dari ayah
Bila saya memberikan ide untuk kepentingan keluarga, orang tua akan
27.
mempertimbangkan ide saya tersebut
28. Orang tua tidak pernah membatasi sampai jam berapa saya harus belajar
Orang tua membiarkan saya bermain sama teman, tanpa memperhatikan waktu
29.
pulang
Orang tua membebaskan saya untuk melakukan kegiatan apa saja di luar rumah,
30.
tanpa harus meminta ijin dari orang tua
Orang tua membebaskan saya untuk bergaul dengan siapa saja, walaupun temanku
31.
berkepribadian jelek
Meskipun saya berbuat baik pada orang lain, orang tua tidak pernah memberiku
32.
pujian dalam bentuk apapun
33. Orang tua tidak marah, jika saya melakukan kesalahan sekecil apapun
Meski saya sering terlambat ke sekolah, tetapi orang tua tidak pernah memberiku
34.
hukuman apapun
35. Saya bebas melakukan apa saja yang saya inginkan tanpa takut orang tua marah
Karena orang tua tidak mempedulikan saya, maka saya melakukan kegiatan di luar
36.
rumah sesuka hati saya
Orang tua membiarkan saya melakukan apa saja, tanpa menanyakan saya belajar
37.
atau tidak
38. Orang tua menyerahkan sepenuhnya penggunaan uang saku saya, terserah untuk
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PATTIMURA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jln. Ir. M Putuhena Kampus FK Unpatti – Ambon 97233
Telepon/Fax: 0911 – 3682629, E-mail: fkunpatti@yahoo.com

apapun, orang tua tidak mau tahu

Karena orang tua selalu menuruti segala keinginanku, sehingga saya bebas meminta
39.
apa saja yang saya inginkan
Bila saya merayakan ulang tahun, orang tua akan mengucapkan selamat dan
40.
memberikan hadiah sesuai keinginan saya
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PATTIMURA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jln. Ir. M Putuhena Kampus FK Unpatti – Ambon 97233
Telepon/Fax: 0911 – 3682629, E-mail: fkunpatti@yahoo.com

C. Kuesioner penggunaan Media Massa

1. Saya aktif setiap hari di sosial media
a. Ya b. Tidak
2. Setiap saat saya membuka akun sosial media
a. Ya b. Tidak
3. Saya pernah membaca/mendapatkan informasi tentang kesehatan seksual/reproduksi
a. Ya b. Tidak
Jika ya, darimana sumber informasi tersebut didapatkan (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Orang tua
b. Guru di sekolah
c. Teman
d. Pacar
e. Tokoh Masyarkat
f. Media Massa (TV,Radio,Majalah,Internet)
4. Saya sering membuka internet untuk mengakses konten bertopik seksual
a. Ya b. Tidak
5. Saya pernah membaca novel/buku/majalah yang memuat konten seksual
a. Ya b. Tidak
6. Saya sering membuka youtube
a. Ya b. Tidak
7. Internet sangat membantu dalam pengerjaan tugas kuliah
a. Ya b. Tidak
8. Sejak ada internet, saya sudah jarang membaca buku untuk mencari informasi yang ingin saya katahui
a. Ya b. Tidak
9. Ketika pulsa data habis, saya mengakses internet/media sosial menggunakan cara lain
a. Ya b. Tidak

TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASI ANDA