Sarolangun, 23 Agustus 2019

Perihal : Permohonan Pemutusan Hubungan

Kerjasama APA dan PSA di Apotek Maranatha 2

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sarolangun

Di

Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yeli Nulyami, S.Farm, Apt

Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek

Alamat : RT.03 Kelurahan Aur Gading

Dengan ini bermaksud melakukan pemutusan hubungan kerja sama dengan :

Nama : Ronald Pasaribu, Amd.Far

Jabatan : Pemilik Sarana Apotek

Alamat :

Pada Apotek Maranatha 2 dengan SIPA No. 19921102/SIPA-442/03/DISKES/2018/2.022 yang

beralamat di Jl. Lintas Sumatera Kel. Gunung Kembang, Kec. Sarolangun

Demikian permohonan ini saya berikan kepada Bapak atau ibu dan besar harapan saya agar
Bapak/ Ibu mempertimbangkan permohonan saya ini, atas perhatian Bapak/ Ibu saya ucapkan
terimakasih.

Hormat Saya
Apoteker Pengelola Apotek (APA)
Maranatha 2

Yeli Nulyami, S.Farm,. Apt

SIPA:19921102/SIPA-442/03/DISKES/2018/2.022

Tembusan kepada Yth.

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi
2. Kepala Balai Pengurus Obat dan Makanan (BPOM) Jambi
 BERITA ACARA SERAH TERIMA PERALIHAN TANGGUNG JAWAB
PELAYANAN KEFARMASIAN

Pada hari ini Jum’at tanggal 23 Agustus 2019 sesuai dengan keputusan menteri kesehatan Nomor
: 1332/Menkes/SK/X/2002 tentang ketentuan dan tata cara pemberian izin apotek, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

A. Apoteker Pengelola Apotek Yang Lama

Nama : Yeli Nulyami, S. Farm, Apt
Nomor SIPA : 19921102/SIPA-442/03/DISKES/2018/2.022
Alamat : RT. 03 Kel. Aur Gading

B. Apoteker Pengelola Apotek Yang Baru/ Pengganti

Nama : Sesti Julianti, S.Farm, Apt
Nomor STRA : 19920719/STRA-UGM/2017/248200
Alamat : RT 10, Kel. Sukasari, Kec, Sarolangun, Kab, Sarolangun
Nama Apotek : Maranatha 2
Alamat : Jl. Lintas Sumatera, Kel. Gunung Kembang, Kec. Sarolangun

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama : Ronald Pasaribu, Amd. far
Jabatan : Pemilik Sarana Apotek

2. Nama : Silva, Amd farm

Jabatan : Asisten Apoteker

Telah melakukan penyerahan :

1. Resep-resep dari tanggal 08 Maret 2018 sampai dengan tanggal 23 Agustus 2019
berjumlah lembar.
2. Obat-obat Narkotika sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir. Kunci-kunci
penyimpanan satu set.
3. Obat keras tertentu/ bahan dan obat lainnya sebagaimana daftar terlampir. Kunci-kunci
lemari penyimpanan obat keras tertentu/ bahan berbahaya dan obat lainnya terdiri dari
satu set.
4. Lain-lainnya yang dianggap perlu.

Demikian berita acara serah terima ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung
jawab, berita acara ini dibuat dalam 4 (empat) rangkap dan dikirimkan kepada :

1. Direktur Jendral Yanfar dan Alkes Departemen Kesehatan RI

2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota Sarolangun
4. Satu sebagai Arsip
 Sarolangun, 23 Agustus 2019
Yang Menyatakan Yang Menyerahkan
Apoteker Pengelola Apotek Apoteker Pengelola Apotek

Sesti Julianti, S.Farm., Apt Yeli Nulyami, S.Farm., Apt

SIPA: 19921102/SIPA-442/03/DISKES/2018/2.022

Saksi-saksi :

1. Asisten Apoteker 2. Pemilik Sarana Apotek

Silva A.f, Amd Farm Ronald Pasaribu, Amd. Far

 PEMBATALAN PERJANJIAN KERJA SAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Yeli Nulyami, S. Farm, Apt
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
Alamat : Rt. 03 Kel. Aur Gading

2. Nama : Ronald Pasaribu, Amd.Far

Jabatan : Pemilik Sarana Apotek
Alamat :

Bahwa dengan akta perjanjian kerjasama, APA dan PSA telah melakukan kerja sama membuka
usaha Apotek Maranatha 2 yang beralamat di Jl. Lintas Sumatera, Kel. Gunung Kembang Kec.
Sarolangun Bahwa berhubungan dengan Akte kerjasama tersebut, APA dan PSA telah setuju dan
melakukan musyawarah mufakat untuk membatalkan dan meniadakan akte kerja sama tersebut
diatas terhitung sejak tanggal 23 Agustus 2019.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya.

Pemilik Sarana Apotek Apoteker Pengelola Apotek

(PSA) (APA)

Ronald Pasaribu, Amd.Far Yeli Nulyami, S.Farm., Apt

SIPA: 19921102/SIPA-442/03/DISKES/2018/2.022
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Yeli Nulyami, S. Farm, Apt

Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek

Alamat : Rt. 03, Kel. Aur Gading

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak lagi bertanggung jawab terhadap Apotek Maranatha 2
yang beralamat di Jln. Lintas Sumatera, Kel. Gunung Kembang, Kec. Sarolangun

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,
Yang menyatakan

Yeli Nulyami, S.Farm., Apt

SIPA: 19921102/SIPA-442/03/DISKES/2018/2.022
 APOTEK MARANATHA 2
Jln. Lintas Sumatera, Kel. Gunung Kembang, Kec. Sarolangun, Kab. Sarolangun

Sarolangun, 23 Agustus 2019

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Pemutusan Hubungan Kerja Sama

Apotek Maranatha 2

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sarolangun

Di

Sarolangun

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yeli Nulyami, S.Farm, Apt

Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek

Alamat : Rt. 03 Kel. Aur Gading

Telah melakukan pemutusan hubungan kerja sama dengan :

Nama : Ronald Pasaribu, Amd.Far

Jabatan : Pemilik Sarana Apotek

Alamat :

Pada Apotek Maranatha 2 dengan SIPA 19921102/SIPA-442/03/DISKES/2018/2.022 yang beralamat di

Jl. Lintas Sumatera, Kel. Gunung Kembang, Kec. Sarolangun

Demikian atas perhatian dan pengertian bapak/ibu, saya ucapkan terima kasih.

Di setujui oleh, Hormat saya

Pemilik Sarana Apotek Apoteker Pengelola Apotek
(PSA) (APA)

Ronald Pasaribu, Amd. Far Yeli Nulyami, S.Farm., Apt

 SIPA: 19921102/SIPA-442/03/DISKES/2018/2.022

Lampiran 1. Daftar Perincian Narkotika yang diserahterimakan

NO Nama Obat Jumlah Keterangan

1. NIHIL
2.

Lampiran 2. Daftar Perincian Psikotropika yang diserahterimakan

NO Nama Obat Jumlah Keterangan

1.
2. NIHIL
3.
4.
5.

Lampiran 3. Daftar Perincian Prekursor yang diserahterimakan

NO Nama Obat Jumlah Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
Lampiran 4. Daftar Perincian Obat Keras yang diserahterimakan
NO Nama Obat Jumlah Keterangan
 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
Lampiran 5. Daftar Perincian Obat Bebas Terbatas yang diserahterimakan

NO Nama Obat Jumlah Keterangan

1.
2.
 3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
Lampiran 6. Daftar Perincian Obat Bebas yang diserahterimakan

NO Nama Obat Jumlah Keterangan

1.
2.
3.
 4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.

Sarolangun, 23 Agustus 2019

Yang Menyerahkan

Apoteker Pengelola Yang Baru Apoteker Pengelola Yang Lama

Sesti julianti, S.Farm, Apt ………………………….., S.Farm, Apt