SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :

Nama : Abdul Qolik

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Ds. Kedungadem

Selaku orang Tua / Wali dari Siswa :

Nama : Novita Fitri Nur Faizah

Jenis Kelamin : Perempuan

Kelas : XII IPA 5

Keterangan : Sehat / Tidak Sehat *

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, saya :

1. Mengizinkan/ Tidak mengizinkan * Anak kami untuk mengikuti proses belajar tatap muka di kelas
pada masa new Normal.

(Jika mengizinkan) :

2. Bersedia membimbing anak kami untuk mematuhi dan melaksanakan peraturan dan protokol
kesehatan yang ditetapkan oleh sekolah

3. Bersedia menerima resiko apapun yang mungkin terjadi selama pembelajaran tatap muka masa
new normal

( jika tidak mengizinkan )

4. Bersedia membimbing dan mengawasi anak kami selama proses pembelajaran di rumah

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari
pihak manapun

Bojonegoro, 13 November 2020

Orang Tua/wali

(Abdul Qolik )

Keterangan (*) Coret yang tidak perlu