Kop

INSTANSI/PERUSAHAAN
No :
Perihal : Permohonan Sertifikat Laik Fungsi
Kepada
Yth. : Kepala DPUPKP
di Bantul

Yang bertanda tangan di bawah ini :

□ Pemohon

a. Nama pemohon : …………………………………………..

b. Jabatan pemohon : …………………………………………..

Berdasarkan Surat Pernyataan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung

Nomor : .................. tanggal ............................... dengan ini mengajukan permohonan
Penerbitan Sertifikat Laik Fungsi/Perpanjangan Sertifikat Laik Fungsi* bangunan
gedung.

untuk dan atas nama

□ Pemilik

a. Nama pemilik/instansi atau perusahaan : …………………………………………..

b. Alamat kantor : …………………………………………..
…………………………………………..
Nomor telepon : …………………………………………..
Nomor facsimile : …………………………………………..
E-mail : …………………………………………..
c. Penanggung jawab kegiatan : …………………………………………..

untuk :

1. Bangunan gedung
a. Fungsi utama : …………………………………………..
b. Fungsi tambahan : …………………………………………..
c. Jenis bangunan gedung : …………………………………………..
d. Nama bangunan gedung : …………………………………………..
e. Nomor pendaftaran bangunan gedung : …………………………………………..

2. Lokasi bangunan gedung

a. Kampung : …………………………………………..
b. Kelurahan/desa : …………………………………………..
c. Kecamatan : …………………………………………..
d. Kabupaten/kota : …………………………………………..
e. Provinsi : …………………………………………..
f. Alamat lokasi terletak di : …………………………………………..

3. Lampiran permohonan Penerbitan Sertifikat Laik Fungsi/Perpanjangan Sertifikat

Laik Fungsi* bangunan gedung ini
A. PERSYARATAN ADMINISTRASI
1) ( ) Surat Permohonan di atas kop instansi/ perusahaan bagi badan
usaha yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab Instansi/
Perusahaan (Materai6000);
2) ( ) Surat Kuasa dan Fotokopi KTP yang dikuasakan
3) ( ) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon;
4) ( ) Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
5) ( ) Fotokopi Akte Perusahaan bagi badan usaha;
6) ( ) Fotokopi Surat Bukti Status Hak Atas Tanah,
7) ( ) Fotokopi Tanda Bukti Lunas PBB Tahun Berjalan;
8) ( ) Fotokopi Surat Perjanjian Pemanfaatan atau Penggunaan Tanah;
9) ( ) Surat Pernyataan Bangunan sudah Laik Fungsi dari Pengawas/
Manajemen Konstruksi/ Pengkaji Teknis;
10) ( ) Data Penyedia Jasa Perencana;
11) ( ) Data Penyedia Jasa Pelaksana;
12) ( ) Data Penyedia Jasa Pengawas/ Manajemen Konstruksi
13) ( ) Data Penyedia Jasa Pengkaji Teknis
B. PERSYARATAN TEKNIS
1) ( ) Data Umum Bangunan Gedung/ Prasarana;
2) ( ) Fotokopi IMB bagi SLF pertama; ( ) Fotokopi IMB dan SLF awal
bagi SLFn*)
3) ( ) Dokumen Pemeliharaan dan Perawatan*)
4) ( ) 1 (satu) set Gambar Arsitektur lampiran IMB dan Perizinan yang
terakhir terbit
5) ( ) Gambar (As built drawing) hasil pelaksanaan;
6) ( ) Laporan Pengawas yang bersertifikasi;
7) ( ) Laporan Testing Commisioning/ Kajian Teknis oleh Pengkaji Teknis
Yang bersertifikasi;

Demikian permohonan Penerbitan Sertifikat Laik Fungsi/Perpanjangan Sertifikat Laik

Fungsi* bangunan gedung ini kami ajukan untuk dapat diproses sebagaimana
ketentuan yang berlaku.

..............,................,.........................2018

Pemohon

..................................