RETAIL PERMIT TO WORK SYSTEM –JOB HAZARD ANALYSIS

Tanggal: Apakah ada pekerjaan yang melibatkan aktifitas di bawah ini? (Lingkari)
Jika “YA” maka Ijin Kerja PTW harus dibuat
Disiapkan Oleh: Direview Oleh:
Pekerjaan panas di area Memasuki Ruang Penggalian >/= 1.2 m
Perusahaan: PT.Mitra Purnama Engineering berbahaya Terbatas
Inerting atau Pelepasan Gas Bekerja di system Pekerjaan Listrik Aktif
Alamat site : AI Shell Suprapto, Bekasi gas yang mudah
terbakar
Pekerjaan Asbestos Peledakan dengan Lainnya (Spesifik):
bahan peledak W@H

NO Langkah Kerja Bahaya Langkah Kerja Kontrol Langkah Kerja

Pekerja memasuki area proyek 1. Suhu tubuh melebihi 37 1.1. Melakukan cek suhu tubuh dengan thermometer infrared
1.
oleh security atau safety Offiicer di site. Bila suhu tubuh
derajat celcius / kondisi tidak
melewati angka 37 C, maka tidak diperkenankan masuk ke
No Referensi JHA : 037/JHA/MPE/NTI/SHELL Agus Salim, Bekasi 2020
sehat No Review JHA :
project .
1.2. Pekerja
JHA yang disiapkan harus diverifikasi dan ditinjau di lokasi setiap hari sebelum melakukan pekerjaan memakai APD lengkap dan memakai masker
1.3. Melakukan cuci tangan dengan sabun sebelum masuk ke
Deskripsi Pekerjaan: Pekerjaan Mechanical Electrical Plumbing area proyek dan memegang alat pekerjaan
1.4. Mengingatkan pekerja untuk selalu mematuhi protocol
kesehatan saat bekerja.
Mengisi WCF, JHA, PTW, mengisi 2. Pekerja tidak kompeten 1.1. Lakukan toolbox talk sebelum melaksanakan pekerjaan
2.
checklist, dan diskusi dengan pekerja 1.2. Isi formulir dan lakukan TBT di lokasi yang jauh dari lalu lalang
kendaraan

1.3. Pastikan pekerja memiliki safety passport L4

1.4. Jelaskan prosedur pekerjaan secara detail

1.5. Pastikan pekerja dalam kondisi FIT

Shell Retail Permit to Work _ Version 5.1

 RETAIL PERMIT TO WORK SYSTEM –JOB HAZARD ANALYSIS

Observasi cuaca 1. Cuaca Extrem 1.1. Jangan bekerja pada saat hujan dan cuaca tidak normal
3.
1.2. Lakukan penilaian ulang terhadap bahaya (LMRA) dan
pelajari kembali JHA

1.3. Lakukan tindakan yang diperlukan untuk menghilangkan

bahaya sebelum memulai pekerjaan

1.4. STOP PEKERJAAN jika sudah gerimis

Menutup area kerja 1. Pergerakan lalu lintas 1.1. Buat rencana pergerakan lalu lintas untuk kendaraan
4.
pembawa material di lapangan dan ada TRAFFIC MAN

1.2. Memakai rompi reflectif

1.3. Barikade semua area pekerjaan termasuk pasang rambu-

rambu keselamatan untuk mencegah orang yang tidak terlatih
dan tidak berkepentingan masuk ke dalam area pekerjaan

1.4. Pasang Rambu – Rambu Keselamatan

2.1. Beri arahan kepada pekerja dalam hal pengangkatan manual

2. Manual Handling
yang benar

2.2. Batas maksimal pengangkatan manual adalah 25kg / orang

2.3. Pastikan beban cukup aman sebelum diangkat

2.4. Periksa material untuk memastikan tidak ada bagian yang

tajam dan gunakan sarung tangan & Baju lengan panjang
untuk menghindari tergores

2.5. Gunakan kayu sebagai penahan sebelum meletakkan /

menumpuk material
Menurunkan Material 1. Penanganan material & alat 1.1. Pastikan jaga kebersihan/ kerapian material & alat kerja
5.
kerja 1.2. Pasang barikade yang sesuai pada area lalu lalang

1.3. Tempatkan material pada tempatnya/ tempat penyimpanan

Shell Retail Permit to Work _ Version 5.1

 RETAIL PERMIT TO WORK SYSTEM –JOB HAZARD ANALYSIS

pada saat tidak digunakan walaupun untuk sementara waktu

1.4. Jangan meletakkan tangan diantara 2 benda yang bergerak

1.5. Gunakan sarung tangan yang sesuai

1.6. Pastikan tersedia pengganjal sebelum material komposit di

letakkan untuk menghindari tangan terjepit
Galian jalur pipa dan kabel secara manual 1. Penggunaan alat kerja 1.1. Cek kondisi alat yang akan digunakan, kondisi alat harus baik,
6.
tidak ada kerusakan.

1.2. Menggunakan sarung tangan yang tebal, agar tangan tidak

lecet.

2. Pipa dan kabel melewati 2.1. Koordinasikan dengan supervisor atau site manager untuk
balok dan kolom beton melakukan cek jalur pipa dan kabel

2.2. Melakukan pengukuran secara teliti terlebih dahulu, agar tidak

ada kesalahan titik jalur pipa dan kabel

2.3. Pada saat pengecoran, pipa dan kabel yang melewati balok
dan kolom beton harus terus dimonitoring oleh supervisor
Pemasangan Pipa dan penarikan kabel 1. Pengangkatan material 1.1. Pengangkatan tidak melebihi > 25 kg, jika > 25 kg lakukan
7.
pengangkatan dengan 2 (dua) orang.

1.2. Hati-hati pada melewat area kerja, dikarenakan sudah banyak

material kolom beton dan begisting yang berdiri
2. Pemotongan Pipa 2.1. Lakukan pengukuran dan marking pipa yang akan dipotong

2.2. Hati-hati pada saat pengunaan alat untuk pemotongan pipa

3. Penggunaan Lem PVC 3.1. Cuci tangan setelah bekerja, agar lem tidak menempel dikulit.

3.2. Jika terjadi iritasi kulit, stop pekerjaan. Cuci tangan dengan
air.

3.3. Gunakan masker untuk menghindari terhirupnya aroma lem.

Shell Retail Permit to Work _ Version 5.1

 RETAIL PERMIT TO WORK SYSTEM –JOB HAZARD ANALYSIS
4. Menarik kabel dengan
bantuan chain blok
Merakit dan membongkar perancah 1. Perancah Alumunium
8.
2. Penanganan material & alat
kerja
Shell Retail Permit to Work _ Version 5.1
4.1. pastikan alat telah diuji sebelum digunakan
4.2. Pastikan kabel dan selang terikat dengan baik
4.3. Hati hati pada saat melakukan penarikan
1.1. Dirakit oleh orang yang berkompeten dan lakukan supervisi
secara terus menerus oleh Safety Officer/ Supervisor.
1.2. Diperlukan daftar periksa perancah
1.3. Pastikan seluruh material perancah terpasang dengan
benar dan aman serta kokoh termasuk Outrigger menapak
ke permukaan (lantai/ media yang keras)
1.4. Pastikan landasan perancah harus aman, rata dan keras.
Jika landasannya tanah maka gunakan Plat atau papan
yang tebal
1.5. Pengunci roda pada perancah alumunium dalam kondisi
aman dan layak
1.6. Pastikan semua roda perancah alumunium selalu dalam
kondisi terkunci kecuali jika dalam kondisi dipindahkan
1.7. Beri tag hijau jika Scaffolding telah lengkap dan kokoh
serta aman oleh scaffolder setelah dirakit oleh orang yang
kompeten (diketahui oleh Safety Officer/ Supervisor)
2.1. Memakai sarung tangan
2.2. Menggunakan safety harness jika tidak ada “Fall
Prevention” (Top Rail, Middle Rail & Toe Board) untuk
menghindari pekerja terjatuh dari ketinggian
2.3. Pastikan memiliki anchor yang kuat / life line agar safety
harness dapat berfungsi secara optimal
 RETAIL PERMIT TO WORK SYSTEM –JOB HAZARD ANALYSIS

2.4. Gunakan sabuk peralatan/ alat penarik untuk

pengangkatan barang

2.5. Pastikan ada supervisor yang mengawasi agar dapat

memastikan tidak ada pekerja yang kelelahan saat merakit
ataupun membongkar perancah
Pekerja L4 / Scaffolder
3.1. Pastikan pekerja yang menjadi scaffolder telah mengikuti
training W@H & pendirian perancah (Trainer harus
memiliki sertifikasi yang sah dari pemerintah/ DEPNAKER)

3.2. Pekerja tidak boleh memiliki trauma bekerja di ketinggian/

takut bekerja di ketinggian

3.3. Jangan menaiki perancah dari luar perancah/ frame.

Saat akan memberikan tag hijau pada perancah harus diketahui

oleh Safety Officer/ Supervisor dan dilakukan Inspeksi
menggunakan checklist perancah
Instalasi Kabel & Lampu Canopy 1. Perancah Alumunium 1.1. Dirakit oleh orang yang berkompeten dan lakukan supervisi
9.
secara terus menerus oleh Safety Officer/ Supervisor.

1.2. Diperlukan daftar periksa perancah

1.3. Pastikan seluruh material perancah terpasang dengan

benar dan aman serta kokoh termasuk Outrigger menapak
ke permukaan (lantai/ media yang keras)

1.4. Pastikan landasan perancah harus aman, rata dan keras.

Jika landasannya tanah maka gunakan Plat atau papan
yang tebal

1.5. Pengunci roda pada perancah alumunium dalam kondisi

aman dan layak

1.6. Pastikan semua roda perancah alumunium selalu dalam

Shell Retail Permit to Work _ Version 5.1

RETAIL PERMIT TO WORK SYSTEM –JOB HAZARD ANALYSIS

kondisi terkunci kecuali jika dalam kondisi dipindahkan

1.7. Beri tag hijau jika Scaffolding telah lengkap dan kokoh
serta aman oleh scaffolder setelah dirakit oleh orang yang
kompeten (diketahui oleh Safety Officer/ Supervisor)

2.1. Gunakan metode kerja yang benar dan aman

2. Penanganan material & alat
2.2. Pastikan jaga kebersihan/ kerapian material & alat kerja
kerja
2.3. Pasang barikade yang sesuai pada area lalu lalang pekerja
dan dilarang ada yang bekerja di bawah perancah jika ada
yang sedang bekerja di atas perancah

2.4. Tempatkan material pada tempatnya/ tempat penyimpanan

pada saat tidak digunakan walaupun untuk sementara
waktu

2.5. Jangan meletakkan tangan diantara 2 benda yang

bergerak

2.6. Hindari bagian pinggir material atau bagian yang tajam

serta gunakan sarung tangan dan baju lengan panjang
untuk menghindari pekerja tergores/ terluka

2.7. Gunakan sarung tangan yang sesuai dan sabuk peralatan/

alat penarik untuk pengangkatan barang

2.8. Jangan bekerja di luar perancah alumunium

2.9. Beri arahan kepada pekerja dalam hal pengangkatan

manual yang benar

2.10. Batas maksimal pengangkatan manual adalah 25kg / orang

2.11. Pastikan beban cukup aman sebelum diangkat

3.1. Pastikan tidak bekerja dalam kondisi basah / hujan

Shell Retail Permit to Work _ Version 5.1

 RETAIL PERMIT TO WORK SYSTEM –JOB HAZARD ANALYSIS

Aliran listrik pada mesin Bor Pastikan mesin Bor dalam kondisi baik, semua isolasi harus
berfungsi dengan baik dan tidak ada kabel yang terkelupas
Pemasangan Penangkal Petir Canopy & 1. Perancah Alumunium 1.1. Dirakit oleh orang yang berkompeten dan lakukan supervisi
10.
Kios secara terus menerus oleh Safety Officer/ Supervisor.

1.2. Diperlukan daftar periksa perancah

1.3. Pastikan seluruh material perancah terpasang dengan

benar dan aman serta kokoh termasuk Outrigger menapak
ke permukaan (lantai/ media yang keras)

1.4. Pastikan landasan perancah harus aman, rata dan keras.

Jika landasannya tanah maka gunakan Plat atau papan
yang tebal

1.5. Pengunci roda pada perancah alumunium dalam kondisi

aman dan layak

1.6. Pastikan semua roda perancah alumunium selalu dalam

kondisi terkunci kecuali jika dalam kondisi dipindahkan

2. Penanganan material & alat
kerja
1.7. Beri tag hijau jika Scaffolding telah lengkap dan kokoh
serta aman oleh scaffolder setelah dirakit oleh orang yang
kompeten (diketahui oleh Safety Officer/ Supervisor)
2.1. Gunakan metode kerja yang benar dan aman
2.2. Pastikan jaga kebersihan/ kerapian material & alat kerja

2.3. Pasang barikade yang sesuai pada area lalu lalang pekerja
dan dilarang ada yang bekerja di bawah perancah jika ada
yang sedang bekerja di atas perancah

2.4. Tempatkan material pada tempatnya/ tempat penyimpanan

pada saat tidak digunakan walaupun untuk sementara
waktu

Shell Retail Permit to Work _ Version 5.1

 RETAIL PERMIT TO WORK SYSTEM –JOB HAZARD ANALYSIS

2.5. Jangan meletakkan tangan diantara 2 benda yang

bergerak

2.6. Hindari bagian pinggir material atau bagian yang tajam

serta gunakan sarung tangan dan baju lengan panjang
untuk menghindari pekerja tergores/ terluka

2.7. Gunakan sarung tangan yang sesuai dan sabuk peralatan/

alat penarik untuk pengangkatan barang

2.8. Jangan bekerja di luar perancah alumunium

2.9. Beri arahan kepada pekerja dalam hal pengangkatan

manual yang benar

2.10. Batas maksimal pengangkatan manual adalah 25kg /

orang

2.11. Pastikan beban cukup aman sebelum diangkat

2.12. Gunakan Masker & Kacamata untuk menghindari paparan

debu
Aliran listrik pada mesin Bor 3.1. Pastikan tidak bekerja dalam kondisi basah / hujan
3.2. Pastikan mesin Bor dalam kondisi baik, semua isolasi
harus berfungsi dengan baik dan tidak ada kabel yang
terkelupas
Pembersihan 1. Material dan alat kerja 1.1. Pastikan pekerja meletakkan alat-alat pada tempatnya setelah
11.
selesai bekerja

1.2. Sesuai dengan prosedur harian penutupan site

Kaji ulang pekerjaan dengan pemberi ijin
12.
dan mintakan persetujuan yang
N/A N/A
diperlukan dan tanda tangan untuk
menutup PTW

Shell Retail Permit to Work _ Version 5.1

 RETAIL PERMIT TO WORK SYSTEM –JOB HAZARD ANALYSIS

Alat Pelindung Diri (APD) menurut tugas yang dihadapi harus selalu dikenakan/digunakan.
Centang semua kotak APD yang sesuai dengan pekerjaan ini

√ √

Adakah APD tambahan yang sesuai dengan tugas ini :

Daftar perlengkapan / alat yang dibutuhkan (contohnya alat pemadam api, pembatas/ rambu, alat manual, alat mekanis, instalasi, dll.):
Barricade, Hand Tools, Power Tools

Seluruh team pekerja mengakui bahwa memahami dan akan mematuhi langkah pencegahan yang tertera di atas

NAMA: TANDA TANGAN: NAMA: TANDA TANGAN:

TANDA TANGAN: TANDA TANGAN:
NAMA: NAMA:
TANDA TANGAN: TANDA TANGAN:
NAMA: NAMA:
TANDA TANGAN: TANDA TANGAN:
NAMA: NAMA:
TANDA TANGAN: TANDA TANGAN:
NAMA: NAMA:

TANDA TANGAN: TANDA TANGAN:

NAMA: NAMA:

NAMA: TANDA TANGAN: NAMA: TANDA TANGAN:

TANDA TANGAN: TANDA TANGAN:

NAMA: NAMA:

TANDA TANGAN: TANDA TANGAN:

NAMA: NAMA:

TANDA TANGAN: TANDA TANGAN:

NAMA: NAMA:

Shell Retail Permit to Work _ Version 5.1

 RETAIL PERMIT TO WORK SYSTEM –JOB HAZARD ANALYSIS

TANDA TANGAN: TANDA TANGAN:

NAMA: NAMA:

TANDA TANGAN: TANDA TANGAN:

NAMA: NAMA:

Shell Retail Permit to Work _ Version 5.1