DAFTAR PENERIMAAN

Honorarium Narasumber Pertemuan / Pelatihan Kader Pengisian Form PHBS

Di UPTD Kesehatan Kecamatan Sukorejo
Tanggal 03 Mei 2014

Biaya 1 Tanda
Jumlah Kotor PPH Psl Jumlah bersih
No. Nama paket materi Tangan
(Rp) 21 (5%) (Rp)
(Rp) Penerima

1 SRI ASTUTIK 250,000 250,000 - 250,000

Jumlah 250,000 - 250,000

Kode Rekening : 1.02.1.02.0102.19.01.5.2.2.03.18

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

UPTD KESEHATAN KEC. SUKOREJO UPTD KESEHATAN KEC. SUKOREJO

SUMI RAHAYU SRI GUNARTI, A.Md

NIP. 19751209 200701 2 013 NIP. 19831106 201001 2 006

MENYETUJUI
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
UPTD KESEHATAN KEC.SUKOREJO

SYAIFUL KUSMULYANTA, SKM

NIP. 19681113 199003 1 005
 DAFTAR PENERIMAAN
Honorarium Narasumber Pembinaan POSBINDU
Di UPTD Puskesmas Kecamatan Sukorejo
Tanggal 17 September 2015

Biaya 1 Tanda
Jumlah Kotor PPH Psl Jumlah bersih
No. Nama paket materi Tangan
(Rp) 21 (5%) (Rp)
(Rp) Penerima

1 dr. Sri Retno W 200,000 200,000 10,000 190,000

Jumlah 200,000 10,000 190,000

Kode Rekening : 1.02.1.02.0102.22.09.5.2.2.03.18

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

UPTD PUSKESMAS KEC. SUKOREJO UPTD PUSKESMAS KEC. SUKOREJO

SUMI RAHAYU SRI GUNARTI, A.Md

NIP. 19751209 200701 2 013 NIP. 19831106 201001 2 006

MENYETUJUI
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
UPTD PUSKESMAS KEC.SUKOREJO

SYAIFUL KUSMULYANTA, SKM

NIP. 19681113 199003 1 005
 DAFTAR PENERIMAAN
Honorarium Narasumber Pembinaan Kesehatan Calon Jamaah Haji
Di UPTD Puskesmas Kecamatan Sukorejo
Tanggal 18 April 2017

Jumlah Tanda Tangan

Jumlah Kotor PPH Psl 21 Biaya 1 Paket
No. Nama bersih
(Rp) (5%)
(Rp) Penerima
Materi (Rp)

1 dr. Galih Dhihin W 200,000 10,000 190,000 150,000

Jumlah 10,000 190,000

Kode Rekening : 1.02.1.02.0102.22.09.5.2.2.03.18

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

UPTD PUSKESMAS KEC. SUKOREJO UPTD PUSKESMAS KEC. SUKOREJO

drg. FRANSISCA TERRY SUMI RAHAYU

NIP. 19800114 200501 2 014 NIP. 19751209 200701 2 013

MENYETUJUI
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
UPTD PUSKESMAS KEC.SUKOREJO

SUGENG PRAYITNO,S.Kep. Ns
NIP. 19660124 198703 1 004
 DAFTAR PENERIMAAN
Honorarium Narasumber Pembinaan Kesehatan Calon Jamaah Haji
Di UPTD Puskesmas Kecamatan Sukorejo
Tanggal, 5 Juli 2017

Jumlah Biaya 1 Paket Tanda Tangan

Jumlah Kotor PPH Psl 21
No. Nama bersih
(Rp) (5%) Materi (Rp) Penerima
(Rp)

1 dr. Galih Dhihin W 200,000 10,000 190,000 150,000

Jumlah 10,000 190,000

Kode Rekening : 1.02.1.02.0102.22.09.5.2.2.03.18

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

UPTD PUSKESMAS KEC. SUKOREJO UPTD PUSKESMAS KEC. SUKOREJO

drg. FRANSISCA TERRY SUMI RAHAYU

NIP. 19800114 200501 2 014 NIP. 19751209 200701 2 013

MENYETUJUI
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
UPTD PUSKESMAS KEC.SUKOREJO

SUGENG PRAYITNO,S.Kep. Ns
NIP. 19660124 198703 1 004
 DAFTAR PENERIMAAN
Honorarium Narasumber Penyuluhan Penyakit Tidak Menular (Diabetes Militus)
Di UPTD Puskesmas Kecamatan Sukorejo
Tanggal 1 Agustus 2017

Biaya 1 Paket Jumlah Kotor PPh Ps.21 Jumlah

No. Nama Jumlah (Rp) diterima Tanda Tangan Penerima
materi (Rp) (Rp) (5%) x Jumlah (Rp)

1 dr. Galih Dhihin W 200,000 150,000 350,000 10,000 340,000 1…………….

Jumlah 200,000 150,000 350,000 10,000 340,000

Kode Rekening : 1.02.1.02.0102.26.01.5.2.2.32.01

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN BENDAHARA PENGELUARAN JKN

UPTD PUSKESMAS KEC. SUKOREJO UPTD PUSKESMAS KEC. SUKOREJO

drg. FRANSISCA TERRY SRI ASTUTIK

NIP. 19800114 200501 2 014 NIP. 19800915 201001 2 009

MENYETUJUI
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
UPTD PUSKESMAS KEC.SUKOREJO

SUGENG PRAYITNO,S.Kep. Ns
NIP. 19660124 198703 1 004
Tanda Tangan

Penerima

AN PEMBANTU
. SUKOREJO

U
01 2 013
Tanda Tangan

Penerima

AN PEMBANTU
. SUKOREJO

U
01 2 013
 TANDA TERIMA JASA KERJA
PENDAMPINGAN MINUM OBAT PASIEN JIWA DANA DAU
KEGIATAN PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN JIWA , NAPZA dan INDERA FUNGSIONAL
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN SUKOREJO

BULAN JUNI 2020

JUMLAH
NO NAMA ALAMAT JASA KERJA PENDAMPINGAN MINUM JUMLAH JASA PAJAK 6 % JUMLAH YG TANDA TANGAN
OBAT PASIEN JIWA KERJA DITERIMA
(BERAPA KALI)
1.
BAGUS PRIJATMOKO Rp 100,000 1 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 1.
JL. KALIOPAK 48 RT 2/2 PAKUNDEN
2.
ZAENAL ABIDIN Rp 100,000 1 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 2.
JL. TANJUNG 82 RT 1/1 PAKUNDEN
3.
LUJENG DIAH ASMARANI Rp 100,000 1 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 3.
JL. ASAHAN RT 2/5 PAKUNDEN
4.
KAPTI UTAMI Rp 100,000 1 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 4
JL. ASAHAN GG IV 9 RT 4/5 PAKUNDEN
5.
INDANA Rp 100,000 1 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 5
JL. KALIBARU 1 RT 3/4 PAKUNDEN
6.
SUHARTI Rp 100,000 1 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 6
JL. KALIOPAK 12 RT 1/2 PAKUNDEN
7
ERNAWATI Rp 100,000 1 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 7
JL. KALI KRASAK 35 RT 4/3 PAKUNDEN
8
HARI FITRIANA Rp 100,000 1 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 8
JL. BENGAWAN SOLO 44 RT 2/3 PAKUNDEN
9
ANIK SUYATMI Rp 100,000 1 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 9
JL. ARYO BLITAR 24 RT 3/2 PAKUNDEN
10
CHOIRUN NISA BETTY DWI ASTUTI Rp 100,000 1 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 10
JL. BOGOWONTO 139 RT 1/7 PAKUNDEN
11
KRISTIANI Rp 100,000 1 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 11
JL. BOGOWONTO 272 RT 2/6 PAKUNDEN
12
EKA INDAH KURNIAWATI Rp 100,000 1 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 12
JL. KALI LERANG 36 RT 1/6 PAKUNDEN
13
NURSTIJATI Rp 100,000 1 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 13
JL. BOGOWONTO 94 RT 3/7 PAKUNDEN
14
SRI REDJEKI Rp 100,000 1 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 14
JL. MANINJAU BLOK E 4 NO 1 RT 2/6 TANJUNGSARI
15
ARIS DWI SETIOWATI Rp 100,000 1 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 15
JL. MUSI 25 RT 1/1 TANJUNGSARI
16
LULUK SRI RAHAYU Rp 100,000 1 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 16
JL. KALI PROGO 24 RT 2/2 TANJUNGSARI
17
EVI TRI MUSTIKAWATI Rp 100,000 1 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 17
JL. ASAHAN 141 RT 1/9 TANJUNGSARI
18
EKO WATI Rp 100,000 1 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 17
JL. KALI MAS 85 RT 2/5 TANJUNGSARI
19
YUNI ASTUTI Rp 100,000 1 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 18
JL. KALI GUNTING 32 RT 3/3 TANJUNGSARI
20
SUPATMI Rp 100,000 1 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 19
JL. KALI COMAL 36 RT 3/4 TANJUNGSARI
21
SARMINI Rp 100,000 1 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 20
JL. DURIAN 40 RT 2/4 TLUMPU
22
YUAN MUSTOWANTI Rp 100,000 1 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 21
JL. KLAMPIS 86 RT 3/3 TLUMPU
23
TRI HASTINI Rp 100,000 1 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 22
JL. JAMBE GG II 17 RT 3/1 TLUMPU
24
LILIK SUMTATI Rp 100,000 1 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 23
JL. SUKUN 34 RT 3/4 TURI
25
BAMBANG SOERATMOKO Rp 100,000 1 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 24
JL. SUKUN GG VII RT 3/2 TURI
26
SUSWATI Rp 100,000 1 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 25
JL. SUKUN 11 RT 2/1 TURI
27
DUWI CRISTINA Rp 100,000 1 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 26
JL. ARYO BLITAR GG II NO. 5 RT 4/2 BLITAR
28
PURNANING RISTIANI Rp 100,000 1 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 27
JL. RAYUNG WULAN RT 3/4 BLITAR
29
WIDHI RAHAYU Rp 100,000 1 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 28
JL. SEKRAPYAK 3 RT 5/4 BLITAR
30
HAYATI WIJI UTAMI Rp 100,000 1 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 29
JL. MAYANG 1 RT 1/5 SUKOREJO
31
NURHASYIM Rp 100,000 1 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 30
JL. MANGGAR 31B RT 2/8 SUKOREJO
32
MUJIYAH Rp 100,000 1 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 31
JL. JATI GG VIII NO. 85 RT 3/13 SUKOREJO
33
SITI HALIMA SATUSYAKDIYAH Rp 100,000 1 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 33
JL. MAYANG SELATAN 38 RT 3/5 SUKOREJO
34
ASRI WIDI ASTUTI Rp 100,000 1 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 34
JL. MANGGAR 40 RT 3/8 SUKOREJO
35
MEIHARI SISTIAWAN Rp 100,000 1 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 35
JL. MAWAR 65 RT 2/10 SUKOREJO
36
SUKIRMAN Rp 100,000 1 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 36
JL. KERANTIL GG VI RT 4/3 SUKOREJO
37
ISTIKOMAH Rp 100,000 1 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 37
JL. MAYANG SELATAN 25 RT 1/5 SUKOREJO
38
JOKO SUSILO Rp 100,000 1 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 38
JL.PINANG NO. 2 A RT 004 RW 014 SUKOREJO
39
ENDANG WURYANINGSIH Rp 100,000 1 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 39
JL. BAKUNG NO. 03 RT 01 RW 06 SUKOREJO
40
MUJIONO Rp 100,000 1 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 40
JL. SOKA RT 003 RW 001 SUKOREJO
41
NAFSIAH Rp 100,000 1 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 41
JL. RANDU AGUNG 94 RT 3/1 KARNGSARI
42
SUMADI Rp 100,000 1 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 42
JL. DUKU 13 RT 2/1 KARANGSARI
43
SAPTO BUDI SANTOSO Rp 100,000 1 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 43
JL. KUWENI 10 RT 2/1 KARANGSARI
44
BAYU DEVIANTO Rp 100,000 1 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 44
JL. KLENGKENG 58 J RT 2/3 KARANGSARI
45
DWI TIYAS ASIH Rp 100,000 1 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 45
JL. KLENGKENG 4 RT 3/3 KARANGSARI
46
DENI EKAWATI Rp 100,000 1 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 46
JL. KLENGKENG 80 RT 1/4 KARANGSARI
47
DEWI KRISNAWATI Rp 100,000 1 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 47
JL. KEDONDONG 10 RT 1/1 KARANGSARI
TOTAL
Rp 4,700,000 47 Rp 4,700,000 Rp 282,000 Rp 4,418,000

Kode Rek. 1.02.1.02.0102.06.03.5.2.2.03.14

RupiahTerbilang : Empat Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah
Menyetujui Blitar,
Pejabat Pembuat komitmen Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD Puskesmas Kec. Sukorejo UPTD Puskesmas Kec. Sukorejo
 drg. WISMA YUNIAR SUMI RAHAYU
NIP. 19770604 201001 2 003 NIP. 19751209 200701 2 013
 TANDA TERIMA
BLANGKO PENDAMPINGAN MINUM OBAT PASIEN JIWA
KEGIATAN PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN JIWA, NAPZA DAN INDERA FUNGSIONAL
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN SUKOREJO
TAHUN 2020

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29
30 30

31 31

32 32

33 33

34 34

35 35

36 36

37 37

38 38

39 39

40 40

41 41

42 42

43 43

44 44

45 45

46 46

47 47

Blitar, 30 April 2020

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Sukorejo
Kota Blitar Pelaksana

drg. WISMA YUNIAR drg. FRANSISCA TERRY K

NIP.19770604 201001 2 003 NIP. 19800114 200501 2 014
 NO REKENING JASA KERJA

PENDAMPINGAN MINUM OBAT PASIEN JIWA

KEGIATAN PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN JIWA , NAPZA dan INDERA FUNGSIONAL

UPTD PUSKESMAS KECAMATAN SUKOREJO

TAHUN 2020
NO KELURAHAN NAMA KADER NOMOR REKENING ALAMAT
1 PAKUNDEN BAGUS PRIJATMOKO 014 2388481 JL. KALIOPAK 48 RT 2/2
2 PAKUNDEN ZAENAL ABIDIN 014 6425046 JL. TANJUNG 82 RT 1/1
3 PAKUNDEN LUJENG DIAH ASMARANI 014 6400299 JL. ASAHAN RT 2/5
4 PAKUNDEN KAPTI UTAMI 014 6831869 JL. ASAHAN GG IV 9 RT 4/5
5 PAKUNDEN INDANA 014 6836215 JL. KALIBARU 1 RT 3/4
6 PAKUNDEN SUHARTI 014 6426816 JL. KALIOPAK 12 RT 1/2
7 PAKUNDEN ERNAWATI 014 6433120 JL. KALI KRASAK 35 RT 4/3
8 PAKUNDEN HARI FITRIANA 014 6831877 JL. BENGAWAN SOLO 44 RT 2/3
9 PAKUNDEN ANIK SUYATMI 014 6433278 JL. ARYO BLITAR 24 RT 3/2
10 PAKUNDEN CHOIRUN NISA BETTY DWI AS 014 6433171 JL. BOGOWONTO 139 RT 1/7
11 PAKUNDEN KRISTIANI 014 6836194 JL. BOGOWONTO 272 RT 2/6
12 PAKUNDEN EKA INDAH KURNIAWATI 014 6836178 JL. KALI LERANG 36 RT 1/6
13 PAKUNDEN NURSTIJATI 014 6836321 JL. BOGOWONTO 94 RT 3/7
14 TANJUNGSARI SRI REDJEKI 014 2931796 JL. MANINJAU BLOK E 4 NO. 1 RT 2/6
15 TANJUNGSARI ARIS DWI SETIOWATI 014 6417744 JL. MUSI 25 RT 1/1
16 TANJUNGSARI LULUK SRI RAHAYU 014 6924689 JL. KALI PROGO 24 RT 2/2
17 TANJUNGSARI EVI TRI MUSTIKAWATI 014 6417728 JL. ASAHAN 141 RT 1/9
18 TANJUNGSARI EKO WATI 014 6417141 JL. KALI MAS 85 RT 2/5
19 TANJUNGSARI YUNI ASTUTI 014 6473270 JL. KALI GUNTING 32 RT 3/3
20 TANJUNGSARI SUPATMI 014 6433162 JL. KALI COMAL 36 RT 3/4
21 TLUMPU SARMINI 014 6417094 JL. DURIAN 40 RT 2/4
22 TLUMPU YUAN MUSTOWANTI 014 6434444 JL. KLAMPIS 86 RT 3/3
23 TLUMPU TRI HASTINI 014 6419585 JL. JAMBE GG II 17 RT 3/1
24 TURI LILIK SUMTATI 014 6416489 JL. SUKUN 34 RT 3/4
25 TURI BAMBANG SOERATMOKO 014 6450822 JL. SUKUN GG VII RT 3/2
26 TURI SUSWATI 014 6434436 JL. SUKUN 11 RT 2/1
27 BLITAR DUWI CRISTINA 014 6417205 JL. ARYO BLITAR GG II NO. 5 RT 4/2
28 BLITAR PURNANING RISTIANI 014 6472885 JL. RAYUNG WULAN RT 3/4
29 BLITAR WIDHI RAHAYU 014 6416713 JL. SEKRAPYAK 3 RT 5/4
30 SUKOREJO HAYATI WIJI UTAMI 014 6942695 JL. MAYANG 1 RT 1/5
31 SUKOREJO NURHASYIM 014 2383110 JL. MANGGAR 31B RT 2/8
32 SUKOREJO MUJIYAH 014 6417639 JL. JATI GG VIII NO. 85 RT 3/13
33 SUKOREJO SITI HALIMA SATUSYAKDIYAH 014 6416829 JL. MAYANG SELATAN 38 RT 3/5
34 SUKOREJO ASRI WIDI ASTUTI 014 6984614 JL. MANGGAR 40 RT 3/8
35 SUKOREJO MEIHARI SISTIAWAN 014 2382920 JL. MAWAR 65 RT 2/10
36 SUKOREJO SUKIRMAN 014 6987133 JL. KERANTIL GG VI RT 4/3
37 SUKOREJO ISTIKOMAH 014 6447732 JL. MAYANG SELATAN 25 RT 1/5
38 SUKOREJO JOKO SUSILO 014 6425445 JL.PINANG NO. 2 A RT 004 RW 014
39 SUKOREJO ENDANG WURYANINGSIH 014 6425488 JL. BAKUNG NO. 03 RT 01 RW 06
40 SUKOREJO MUJIONO 014 6987648 JL. SOKA RT 003 RW 001
41 KARANGSARI NAFSIAH 014 6416101 JL. RANDU AGUNG 94 RT 3/1
42 KARANGSARI SUMADI 014 2382440 JL. DUKU 13 RT 2/1
43 KARANGSARI SAPTO BUDI SANTOSO 014 6341071 JL. KUWENI 10 RT 2/1
44 KARANGSARI BAYU DEVIANTO 014 6341195 JL. KLENGKENG 58 J RT 2/3
45 KARANGSARI DWI TIYAS ASIH 014 6331769 JL. KLENGKENG 4 RT 3/3
46 KARANGSARI DENI EKAWATI 014 6415911 JL. KLENGKENG 80 RT 1/4
47 KARANGSARI DEWI KRISNAWATI 014 6438504 JL. KEDONDONG 10 RT 1/1

Blitar, 1 APRIL 2020

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Sukorejo
Kota Blitar Pelaksana

drg. WISMA YUNIAR drg. FRANSISCA TERRY K

NIP.19770604 201001 2 003 NIP. 19800114 200501 2 014
NO
 TANDA TERIMA JASA KERJA
PENDAMPINGAN MINUM OBAT PASIEN JIWA DANA DAU
KEGIATAN PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN JIWA , NAPZA dan INDERA FUNGSIONAL
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN SUKOREJO
BULAN APRIL S/D JUNI 2020
JUMLAH PENDAMPINGAN
NO NAMA ALAMAT JASA KERJA MINUM OBAT PASIEN JIWA JUMLAH JASA KERJA PAJAK 6 % JUMLAH YG DITERIMA TANDA TANGAN
(BERAPA KALI)

1. BAGUS PRIJATMOKO JL. KALIOPAK 48 RT 2/2 PAKUNDEN Rp 100,000 3 Rp 300,000 Rp 18,000 Rp 282,000 1.
2. ZAENAL ABIDIN JL. TANJUNG 82 RT 1/1 PAKUNDEN Rp 100,000 3 Rp 300,000 Rp 18,000 Rp 282,000 2.
3. LUJENG DIAH ASMARANI JL. ASAHAN RT 2/5 PAKUNDEN Rp 100,000 3 Rp 300,000 Rp 18,000 Rp 282,000 3.
4. KAPTI UTAMI JL. ASAHAN GG IV 9 RT 4/5 PAKUNDEN Rp 100,000 3 Rp 300,000 Rp 18,000 Rp 282,000 4
5. INDANA JL. KALIBARU 1 RT 3/4 PAKUNDEN Rp 100,000 3 Rp 300,000 Rp 18,000 Rp 282,000 5
6. SUHARTI JL. KALIOPAK 12 RT 1/2 PAKUNDEN Rp 100,000 3 Rp 300,000 Rp 18,000 Rp 282,000 6
7 ERNAWATI JL. KALI KRASAK 35 RT 4/3 PAKUNDEN Rp 100,000 3 Rp 300,000 Rp 18,000 Rp 282,000 7
8 HARI FITRIANA JL. BENGAWAN SOLO 44 RT 2/3 PAKUNDEN Rp 100,000 3 Rp 300,000 Rp 18,000 Rp 282,000 8
9 ANIK SUYATMI JL. ARYO BLITAR 24 RT 3/2 PAKUNDEN Rp 100,000 3 Rp 300,000 Rp 18,000 Rp 282,000 9
10 CHOIRUN NISA BETTY DWI ASTUTI JL. BOGOWONTO 139 RT 1/7 PAKUNDEN Rp 100,000 3 Rp 300,000 Rp 18,000 Rp 282,000 10
11 KRISTIANI JL. BOGOWONTO 272 RT 2/6 PAKUNDEN Rp 100,000 3 Rp 300,000 Rp 18,000 Rp 282,000 11
12 EKA INDAH KURNIAWATI JL. KALI LERANG 36 RT 1/6 PAKUNDEN Rp 100,000 3 Rp 300,000 Rp 18,000 Rp 282,000 12
13 NURSTIJATI JL. BOGOWONTO 94 RT 3/7 PAKUNDEN Rp 100,000 3 Rp 300,000 Rp 18,000 Rp 282,000 13
14 SRI REDJEKI JL. MANINJAU BLOK E 4 NO 1 RT 2/6 TANJUNGS Rp 100,000 3 Rp 300,000 Rp 18,000 Rp 282,000 14
15 ARIS DWI SETIOWATI JL. MUSI 25 RT 1/1 TANJUNGSARI Rp 100,000 3 Rp 300,000 Rp 18,000 Rp 282,000 15
16 LULUK SRI RAHAYU JL. KALI PROGO 24 RT 2/2 TANJUNGSARI Rp 100,000 1 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 16
17 EVI TRI MUSTIKAWATI JL. ASAHAN 141 RT 1/9 TANJUNGSARI Rp 100,000 3 Rp 300,000 Rp 18,000 Rp 282,000 17
18 EKO WATI JL. KALI MAS 85 RT 2/5 TANJUNGSARI Rp 100,000 1 Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 17
19 YUNI ASTUTI JL. KALI GUNTING 32 RT 3/3 TANJUNGSARI Rp 100,000 3 Rp 300,000 Rp 18,000 Rp 282,000 18
20 SUPATMI JL. KALI COMAL 36 RT 3/4 TANJUNGSARI Rp 100,000 3 Rp 300,000 Rp 18,000 Rp 282,000 19
21 SARMINI JL. DURIAN 40 RT 2/4 TLUMPU Rp 100,000 3 Rp 300,000 Rp 18,000 Rp 282,000 20
22 YUAN MUSTOWANTI JL. KLAMPIS 86 RT 3/3 TLUMPU Rp 100,000 3 Rp 300,000 Rp 18,000 Rp 282,000 21
23 TRI HASTINI JL. JAMBE GG II 17 RT 3/1 TLUMPU Rp 100,000 3 Rp 300,000 Rp 18,000 Rp 282,000 22
24 LILIK SUMTATI JL. SUKUN 34 RT 3/4 TURI Rp 100,000 3 Rp 300,000 Rp 18,000 Rp 282,000 23
25 BAMBANG SOERATMOKO JL. SUKUN GG VII RT 3/2 TURI Rp 100,000 3 Rp 300,000 Rp 18,000 Rp 282,000 24
26 SUSWATI JL. SUKUN 11 RT 2/1 TURI Rp 100,000 3 Rp 300,000 Rp 18,000 Rp 282,000 25
27 DUWI CRISTINA JL. ARYO BLITAR GG II NO. 5 RT 4/2 BLITAR Rp 100,000 3 Rp 300,000 Rp 18,000 Rp 282,000 26
28 PURNANING RISTIANI JL. RAYUNG WULAN RT 3/4 BLITAR Rp 100,000 3 Rp 300,000 Rp 18,000 Rp 282,000 27
29 WIDHI RAHAYU JL. SEKRAPYAK 3 RT 5/4 BLITAR Rp 100,000 3 Rp 300,000 Rp 18,000 Rp 282,000 28
30 HAYATI WIJI UTAMI JL. MAYANG 1 RT 1/5 SUKOREJO Rp 100,000 3 Rp 300,000 Rp 18,000 Rp 282,000 29
31 NURHASYIM JL. MANGGAR 31B RT 2/8 SUKOREJO Rp 100,000 3 Rp 300,000 Rp 18,000 Rp 282,000 30
32 MUJIYAH JL. JATI GG VIII NO. 85 RT 3/13 SUKOREJO Rp 100,000 3 Rp 300,000 Rp 18,000 Rp 282,000 31
33 SITI HALIMA SATUSYAKDIYAH JL. MAYANG SELATAN 38 RT 3/5 SUKOREJO Rp 100,000 3 Rp 300,000 Rp 18,000 Rp 282,000 33
34 ASRI WIDI ASTUTI JL. MANGGAR 40 RT 3/8 SUKOREJO Rp 100,000 3 Rp 300,000 Rp 18,000 Rp 282,000 34
35 MEIHARI SISTIAWAN JL. MAWAR 65 RT 2/10 SUKOREJO Rp 100,000 3 Rp 300,000 Rp 18,000 Rp 282,000 35
36 SUKIRMAN JL. KERANTIL GG VI RT 4/3 SUKOREJO Rp 100,000 3 Rp 300,000 Rp 18,000 Rp 282,000 36
37 ISTIKOMAH JL. MAYANG SELATAN 25 RT 1/5 SUKOREJO Rp 100,000 3 Rp 300,000 Rp 18,000 Rp 282,000 37
38 JOKO SUSILO JL.PINANG NO. 2 A RT 004 RW 014 SUKOREJO Rp 100,000 3 Rp 300,000 Rp 18,000 Rp 282,000 38
39 ENDANG WURYANINGSIH JL. BAKUNG NO. 03 RT 01 RW 06 SUKOREJO Rp 100,000 3 Rp 300,000 Rp 18,000 Rp 282,000 39
40 MUJIONO JL. SOKA RT 003 RW 001 SUKOREJO Rp 100,000 3 Rp 300,000 Rp 18,000 Rp 282,000 40
41 NAFSIAH JL. RANDU AGUNG 94 RT 3/1 KARNGSARI Rp 100,000 3 Rp 300,000 Rp 18,000 Rp 282,000 41
42 SUMADI JL. DUKU 13 RT 2/1 KARANGSARI Rp 100,000 3 Rp 300,000 Rp 18,000 Rp 282,000 42
43 SAPTO BUDI SANTOSO JL. KUWENI 10 RT 2/1 KARANGSARI Rp 100,000 3 Rp 300,000 Rp 18,000 Rp 282,000 43
44 BAYU DEVIANTO JL. KLENGKENG 58 J RT 2/3 KARANGSARI Rp 100,000 3 Rp 300,000 Rp 18,000 Rp 282,000 44
45 DWI TIYAS ASIH JL. KLENGKENG 4 RT 3/3 KARANGSARI Rp 100,000 3 Rp 300,000 Rp 18,000 Rp 282,000 45
46 DENI EKAWATI JL. KLENGKENG 80 RT 1/4 KARANGSARI Rp 100,000 3 Rp 300,000 Rp 18,000 Rp 282,000 46
47 DEWI KRISNAWATI JL. KEDONDONG 10 RT 1/1 KARANGSARI Rp 100,000 3 Rp 300,000 Rp 18,000 Rp 282,000 47
TOTAL Rp 4,700,000 137 Rp 13,700,000 Rp 822,000 Rp 12,878,000
Kode Rek. 1.02.1.02.0102.06.03.5.2.2.03.14
RupiahTerbilang : Tiga Belas Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah
Menyetujui Blitar,
Pejabat Pembuat komitmen Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD Puskesmas Kec. Sukorejo UPTD Puskesmas Kec. Sukorejo

drg. WISMA YUNIAR SUMI RAHAYU

NIP. 19770604 201001 2 003 NIP. 19751209 200701 2 013